แผ่นแปะ AED ทำไมถึงห้ามใช้ซ้ำ?
แผ่นแปะ AED ทำไมถึงห้ามใช้ซ้ำ?
เหตุผลเชิงลึกที่ ห้ามใช้แผ่นแปะ AED ซ้ำโดยเด็ดขาด ไม่ใช่แค่เรื่องมาตรฐานหรือสุขอนามัย แต่เป็นเรื่อง ฟิสิกส์ของกระแสไฟฟ้าและพยาธิสรีรวิทยาของหัวใจ โดยตรง หากนำมาใช้ซ้ำจะเกิดผลลัพธ์ทางคลินิก 3 ประการ ดังนี้
1. ภาวะอิมพีแดนซ์สูงขึ้น -> กระแสช็อตไม่มีประสิทธิภาพ
หัวใจจะฟื้นคืนจังหวะปกติได้ต้องได้รับ กระแสไฟฟ้าที่เพียงพอ (กระแสสูง) ขณะที่เครื่อง AED ตั้งค่าไฟไว้คงที่ เมื่อเจลเสื่อมสภาพ/แห้ง ความต้านทานไฟฟ้า (อิมพีแดนซ์) บริเวณหน้าอกจะสูงขึ้น เครื่องจะดันไฟไม่ออก ส่งผลให้ กระแสไฟฟ้าจริงที่เข้าหัวใจต่ำกว่าเป้าหมาย ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจไม่ได้ถูก depolarize พร้อมกันหมดทั้งก้อน เป็นสาเหตุให้ ช็อตแล้วไม่ฟื้น (persistent VF)
2. ความหนาแน่นกระแสไฟฟ้าผิดปกติ -> กล้ามเนื้อหัวใจตายเพิ่ม
หากแผ่นแปะกาวไม่สนิท กระแสไฟฟ้าจะวิ่งผ่านเฉพาะจุดสัมผัสเล็กๆ ทำให้ ความหนาแน่นกระแสสูงเกินเฉพาะจุด ผลคือ ผิวหนังไหม้ และที่สำคัญคือ กระแสที่เข้าหัวใจไม่สม่ำเสมอ อาจทำให้กล้ามเนื้อหัวใจส่วนที่ยังดีอยู่ ถูกทำลายเพิ่มจากการช็อต (cardiac injury) แทนที่จะช่วยชีวิต
3. การวิเคราะห์คลื่นหัวใจผิดพลาด (Critical Failure)
AED ตัดสินใจช็อตจากอัลกอริทึมที่วิเคราะห์ ECG ผ่านแผ่นแปะ แผ่นเก่าจะเก็บสัญญาณรบกวนสูง เครื่องอาจ ช็อตทั้งที่ไม่ควรช็อต (เช่น เป็น sinus rhythm แต่สัญญาณรบกวนทำให้คิดว่าเป็น VF) หรือ ไม่ยอมช็อตทั้งที่หัวใจสั่นพลิ้ว อันตรายกว่าการไม่ช็อตเพราะเสียจังหวะทองในการช่วยชีวิต
ดังนั้น การเปลี่ยนแผ่นแปะ AED ทุกครั้งหลังใช้งาน ไม่ใช่ข้อแนะนำ แต่เป็นข้อบังคับทางสรีรวิทยาไฟฟ้า
เหตุผลเชิงลึกทางการแพทย์ที่ห้ามใช้แผ่นแปะ AED ซ้ำ: วิเคราะห์ระดับโมเลกุล เซลล์ อวัยวะ และระบบ
การห้ามใช้ซ้ำมิใช่ข้อกำหนดตามอำเภอใจ แต่เป็น ข้อจำกัดทางชีวฟิสิกส์ที่ฝังรากอยู่ในโครงสร้างเนื้อเยื่อและฟิสิกส์ของกระแสไฟฟ้า เมื่อใช้แผ่นแปะซ้ำ ร่างกายมนุษย์จะเผชิญกับความล้มเหลวทางการรักษา ๔ ระดับต่อเนื่อง ดังนี้
ระดับที่ ๑: วิกฤตระดับโมเลกุลและเยื่อหุ้มเซลล์
(Failure at Ion Channel & Membrane Level)
๑.๑ Sodium Channel Recruitment ล้มเหลว
หัวใจจะฟื้นตัวจากภาวะ Ventricular Fibrillation (VF) ได้ ต้องอาศัย การ depolarize เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจพร้อมกัน ≥๙๕% ภายใน ๔-๖ มิลลิวินาทีแรกของคลื่นไฟฟ้า
แผ่นแปะเสื่อม → สนามไฟฟ้าบริเวณหัวใจมีความเข้ม ไม่สม่ำเสมอ (heterogeneous field)
· เซลล์ที่ได้รับกระแสสูงเกิน threshold → sodium channel เปิดพรวดพราด → เซลล์ตายจาก calcium overload ทันที
· เซลล์ที่ได้รับกระแสต่ำเกิน threshold → sodium channel เปิดไม่ครบ → ยังคงมี VF หลงเหลือเป็นเกาะ
ผล: ช็อตแล้วหัวใจหยุดนิ่งแค่ ๒-๓ วินาที แล้ว VF หมุนวนกลับจากจุดที่ depolarize ไม่สมบูรณ์ ทางการแพทย์เรียกว่า Refibrillation
๑.๒ Electroporation แบบผิดประเภท
คลื่น biphasic คุณภาพดีจะสร้างรูชั่วคราว (nanopores) บนเยื่อหุ้มเซลล์ให้ ion ไหลผ่านพอดี แล้วรูจะปิด
แผ่นแปะเสื่อม:
· หากกระแสเข้มข้นเกินเฉพาะจุด → รูไม่ปิด → cytoplasm รั่วออก → เซลล์ตายแบบ necrosis
· หากกระแสนานเกิน (pulse width เพี้ยน) → รูใหญ่เกิน → เซลล์แตกตายทันที
นัยยะ: การช็อตด้วยแผ่นเก่าไม่ได้ช่วยชีวิต แต่ เพิ่ม myocardial injury จากไฟฟ้าเอง
ระดับที่ ๒: วิกฤตระดับเนื้อเยื่อหัวใจ
(Failure at Myocardial Tissue Level)
๒.๑ Excitable Gap ถูกกำจัดไม่หมด
VF คือคลื่นหมุนวน (re-entry) ที่วิ่งรอบเนื้อเยื่อหัวใจโดยมี ช่องว่างที่เซลล์ฟื้นตัวแล้ว (excitable gap) เสมอ
การช็อตที่ effective ต้อง depolarize excitable gap นี้ให้หมด พร้อมกับทำให้เซลล์ที่กำลัง depolarize อยู่ใน refractory period พร้อมกัน
แผ่นแปะเสื่อม:
· สนามไฟฟ้าหัวใจไม่สม่ำเสมอ → บางส่วนของ excitable gap ยังไม่ถูก depolarize
· คลื่น VF เดิมที่กำลังจะดับ ได้รับการป้อนเซลล์ที่ยัง active เป็นเชื้อเพลิงใหม่
· ผล: VF ไม่หยุด หรือหยุดแวบเดียวแล้วเริ่มคลื่นลูกใหม่
๒.๒ Defibrillation Threshold (DFT) สูงเกินพิกัดเครื่อง
DFT คือพลังงานต่ำสุดที่ช็อตแล้ว terminate VF ได้สำเร็จ
คนทั่วไป DFT ≈ ๑๕-๒๐ จูล (ด้วยคลื่น biphasic)
แผ่นแปะเสื่อม:
· impedance สูงขึ้น ๒-๓ เท่า
· waveform distortion
· current density ตก
DFT พุ่งเป็น ๑๕๐-๒๐๐ จูล → สูงกว่าที่ AED ทั่วไปจ่ายได้สูงสุด (๑๕๐-๒๐๐ จูล) พอดี
แปลว่า: ต่อให้เครื่องยิงไฟเต็มพิกัด ก็ ถึง DFT พอดีเป๊ะ หรือไม่ถึงด้วยซ้ำ → ความน่าจะเป็น success = ๕๐% หรือต่ำกว่า
ระดับที่ ๓: วิกฤตระดับการไหลเวียนโลหิต
(Failure at Hemodynamic Level)
๓.๑ Coronary Perfusion Pressure (CPP) ตกระหว่างช็อต
การช็อตแต่ละครั้งต้องหยุด CPR
ใน VF นานเกิน ๔ นาที กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดอยู่แล้ว
แผ่นแปะเสื่อม:
· ช็อตครั้งแรกไม่สำเร็จ
· ต้องช็อตซ้ำ เสียเวลา CPR ต่อเนื่อง
· CPP ซึ่งควรอยู่ ≥ ๑๕ mmHg เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นเอง ยิ่งช็อตกี่ยิ่งตก เพราะกล้ามเนื้อหัวใจบาดเจ็บสะสม
ผล: ถึงช็อตครั้งที่ ๓ หรือ ๔ จะเข้า DFT พอดี หัวใจก็ ไม่มีพลังงานในเซลล์พอจะบีบตัวเองแล้ว (post-shock asystole หรือ PEA)
ระดับที่ ๔: วิกฤตระดับระบบประสาทอัตโนมัติ
(Failure at Autonomic Nervous System Level)
๔.๑ Autonomic Storm จาก pain stimulus
แผ่นแปะเสื่อม + กาวแห้ง + กระแสเข้มข้นเฉพาะจุด
= ผิวหนังไหม้ระดับ ๒-๓
ผู้ป่วย cardiac arrest ไม่รู้สึก แต่เมื่อฟื้นคืนชีพสำเร็จ สัญญาณความเจ็บปวดจากผิวหนังไหม้จะส่งเข้าสมอง สั่งการให้ sympathetic หลั่ง catecholamine พุ่งสูง
ผล:
· หัวใจเต้นเร็วผิดจังหวะ (VT/VF) ซ้ำจาก adrenergic surge
· ความต้องการออกซิเจนกล้ามเนื้อหัวใจสูงขึ้น ทั้งที่เพิ่งผ่าน ischemia มา
นี่คือสาเหตุที่ผู้รอดชีวิตบางรายเสียชีวิตใน ICU หลังช่วยไว้ได้ ไม่ใช่จากสมอง แต่จาก recurrent VF จาก sympathetic storm + myocardial injury เดิม
ระดับที่ ๕: วิกฤตระดับระบบการแพทย์และสาธารณสุข
(Failure at System Level)
๕.๑ Waste of Critical Time
ในระบบการแพทย์ฉุกเฉิน เวลาคืออวัยวะ
การช็อตด้วยแผ่นแปะเสื่อม:
· ช็อตไม่ขึ้น ๑ ครั้ง → เสียเวลา ๒๐-๓๐ วินาที
· ช็อตไม่ขึ้น ๒ ครั้ง → เสียเวลา ๖๐ วินาที
· เจ้าหน้าที่งง เปลี่ยนเครื่อง เปลี่ยนแผ่น → เสียเวลา ๒-๓ นาที
ในช่วง VF โอกาสรอดลดลง ๗-๑๐% ต่อนาที
ผล: การใช้แผ่นเสื่อม ๑ ครั้ง = ลดโอกาสรอดชีวิตผู้ป่วยลง ๒๐-๓๐% โดยไม่จำเป็น
๕.๒ False Sense of Security
อันตรายที่สุดไม่ใช่การช็อตไม่ขึ้น
แต่คือ AED บอก “ช็อตแนะนำ” แล้วช็อตไป แล้ว VF ยังอยู่
เจ้าหน้าที่เข้าใจผิดว่าช็อตสำเร็จแล้ว ต่อ CPR ช้าลง หรือเลิก resuscitate ทั้งที่หัวใจยัง fibrillation
สรุปทางการแพทย์: โรคของแผ่นแปะเสื่อม
แผ่นแปะเสื่อมทำให้เกิด “Acquired Defibrillation Failure Syndrome” อาการได้แก่
1. Primary VF termination failure → ช็อตแล้ว VF อยู่
2. Refibrillation → หยุด ๓-๕ วินาที แล้ว VF กลับ
3. Post-shock asystole/PEA → หัวใจนิ่งจาก myocardial injury
4. Recurrent VF ใน ICU → จาก sympathetic surge + electrical scar
การวินิจฉัยแยกโรค:
· ดูที่แผ่นแปะ หมดอายุ? เคยใช้มาก่อน? เจลแห้ง?
· ดู waveform จาก AED (ถ้าดาวน์โหลดได้) impedance > 200 Ω? tilt > 50%?
การรักษา:
· หยุดใช้แผ่นชุดนั้นทันที
· เปลี่ยนแผ่นแปะชุดใหม่
· ถ้าไม่มี → เปลี่ยนเครื่อง AED ทั้งเครื่อง
คำเตือนทางการแพทย์:
แผ่นแปะ AED ที่ใช้ซ้ำหรือหมดอายุ ไม่ได้มีไว้เพื่อ “ช่วยชีวิตล้มเหลว” เท่านั้น
มันมีไว้เพื่อ “ฆ่าโอกาสรอดชีวิต” อย่างเป็นระบบ โดยที่ผู้ใช้ไม่รู้ตัว
นี่คือเหตุผลที่การแพทย์เชิงรุกต้อง กำจัดแผ่นแปะเสื่อม ให้เหมือนกำจัดเชื้อโรค
ไม่ใช่แค่แนะนำให้เปลี่ยน แต่ต้องทำให้ “มันต้องไม่เหลืออยู่ในระบบให้ใช้ได้”
