การให้ lidocaine ใน cardiac arrest ?
12 ผู้เข้าชม
การให้ lidocaine ใน cardiac arrest ?
การให้ Lidocaine ในภาวะ VF/pVT โดยไม่ต้องผสม มีเหตุผลทางเภสัชวิทยาและสรีรวิทยาที่ลึกซึ้ง เพื่อให้ยาออกฤทธิ์รวดเร็วและมีประสิทธิภาพสูงสุด
1. กลไกทางเภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) ของการไม่ผสม
ในภาวะกู้ชีพ "ความเข้มข้น" (Concentration) ของยาบนตัวรับเป้าหมายสำคัญกว่า "ปริมาณรวม" (Total Dose) การไม่ผสมยาช่วยให้ได้ความเข้มข้นนั้นเร็วที่สุด
ก. รักษา "Concentration Gradient" ที่สูง
· หลักการ: ยาจะแพร่จากบริเวณความเข้มข้นสูงไปต่ำ การฉีด Lidocaine ที่ความเข้มข้น 10-20 mg/ml โดยตรง ทำให้เกิดความต่างของความเข้มข้นที่ชัดเจนระหว่างสายฉีดกับเลือด
· ผลในภาวะ CPR: การไหลเวียนเลือดต่ำมาก ความต่างความเข้มข้นที่สูงนี้เป็น "แรงขับ" (Driving Force) หลักที่ทำให้ยาแพร่จากหลอดเลือดส่วนปลายเข้าไปในระบบไหลเวียนกลางได้เร็วขึ้น
ข. รักษา "Bolus Integrity"
· หลักการ: ยาที่ไม่ผสมจะคงสภาพเป็น "ก้อนของไหลที่มีความหนาแน่นของยาสูง" (Dense Drug Bolus)
· ผลในภาวะ CPR: Bolus นี้เมื่อถูกไล่ด้วย NSS 20 ml จะเคลื่อนที่เป็นกลุ่มก้อนในเส้นเลือดที่มีการไหลเชี่ยว (Turbulent Flow) ต่ำ ทำให้สูญเสียตัวยาไปตามทางน้อยลงและไปถึงหัวใจได้มากกว่า
ค. หลีกเลี่ยงการเจือจางในระยะที่ไม่ได้เกิดประโยชน์
· หากผสม Lidocaine 10 ml (100 mg) กับ NSS 10 ml จะได้ปริมาตร 20 ml ที่ความเข้มข้น 5 mg/ml
· ยาจะถูกเจือจางตั้งแต่ยังไม่เข้าสู่ร่างกาย ทำให้ความเข้มข้นเริ่มต้นที่ปลายหลอดเลือดลดลงครึ่งหนึ่ง แรงขับจาก Concentration Gradient ต่ำลง การกระจายตัวในเนื้อเยื่อไขมันรอบๆ หลอดเลือดเพิ่มขึ้นก่อนถึงหัวใจ
เปรียบเทียบทางทฤษฎี: การให้ Lidocaine แบบ "ไม่ผสม" vs. "ผสม"
(สมมติให้ยา 100 mg ในผู้ป่วย 70 kg)
พารามิเตอร์ แบบไม่ผสม (10 ml, 10 mg/ml) แบบผสม (20 ml, 5 mg/ml)
ความเข้มข้นเริ่มต้นในหลอดเลือด สูง (10 mg/ml) ต่ำ (5 mg/ml)
Concentration Gradient สูงมาก → แรงขับกระจายตัวสูง ปานกลาง → แรงขับกระจายตัวต่ำกว่า
ปริมาตรที่ต้องผลัก น้อย (10 ml) มากกว่า (20 ml)
เวลาที่ใช้ในการฉีด สั้นกว่า (สำหรับปริมาตรน้อย) นานกว่า (สำหรับปริมาตรมากขึ้น)
โอกาสที่ยาจะถูกจับ/กระจายก่อนถึงหัวใจ ต่ำกว่า (เพราะผ่านเร็วในความเข้มข้นสูง) สูงกว่า (เพราะผ่านช้าในความเข้มข้นต่ำ)
2. กลไกทางเภสัชพลศาสตร์ (Pharmacodynamics) และสรีรวิทยา
เป้าหมายคือ "ระยะปลอด VF" (VF-Free Period)
· Lidocaine ออกฤทธิ์เป็น Sodium Channel Blocker (Class Ib) โดยเฉพาะกับเซลล์หัวใจที่ขาดเลือดหรือมีภาวะกระตุ้นได้ง่าย
· การได้ระดับยาในเลือดสูงเร็ว (Rapid Onset) ทำให้ยาออกฤทธิ์ยับยั้งการเกิด Late Phase 3 Early Afterdepolarizations (EADs) ซึ่งเป็นตัวกระตุ้นสำคัญที่ทำให้กลับมาเป็น VF ซ้ำหลังจากช็อกไฟฟ้า
· การไม่ผสม = Rapid Onset = ยาวนานขึ้นของ VF-Free Period = โอกาสที่การช็อกไฟฟ้าครั้งต่อไปจะสำเร็จมากขึ้น
สถานะทางสรีรวิทยาใน CPR ที่ส่งผล
· Acidosis จากแลคติก: ทำให้ Lidocaine อยู่ในรูปไม่แตกตัว (Un-ionized form) มากขึ้น ซึ่งซึมผ่านเนื้อเยื่อได้ดี หากยาถูกเจือจาง รูป Un-ionized อาจกระจายไปจับกับเนื้อเยื่อข้างเคียงก่อนถึงหัวใจ
· การไหลเวียนเลือดต่ำ (Low Flow): การกระจายตัวของยาช้า การให้ความเข้มข้นสูงช่วยชดเชย (Compensate) ปรากฏการณ์นี้
⚠️ 3. หลักความปลอดภัย: ทำไมไม่เป็นอันตราย?
การให้ Lidocaine ความเข้มข้นสูงโดยไม่ผสม อาจดูเสี่ยงต่อพิษ (Toxicity) แต่ในบริบทของ CPR มีปัจจัยที่ทำให้ปลอดภัย:
· การไหลเวียนเลือดต่ำเป็นตัวป้องกัน: เลือดที่ไหลเวียนไปสมองช้าและน้อย ยาจึงไม่ไปถึงสมองในปริมาณที่ทำให้เกิดพิษต่อระบบประสาทส่วนกลาง (เช่น ชัก) ได้ทันที
· การให้ครั้งเดียว (Single Bolus): ขนาด 1-1.5 mg/kg เป็นขนาดที่ปลอดภัยสำหรับ Bolus ครั้งเดียว การพิษมักเกิดจากการให้ซ้ำๆ จนสะสม หรือการให้ผิดเป็น Infusion เร็ว
· การ Flush ช่วยกระจายตัว: NSS 20 ml ที่ตามมา ช่วยกระจายยาในหลอดเลือดและลดการระคายเคืองต่อผนังหลอดเลือด
สรุปเชิงลึก
การให้ Lidocaine โดยไม่ผสมใน CPR เป็นการประยุกต์ใช้หลัก "การเพิ่ม Bioavailability ทางระบบ (Systemic Availability) ในสภาวะ Low Blood Flow" โดย:
1. เพิ่ม Cmax (ความเข้มข้นสูงสุดในเลือด) ให้ถึงเร็วที่สุด
2. ลด Tmax (เวลาที่ใช้เพื่อไปถึง Cmax) ให้น้อยที่สุด
3. รักษา AUC (พื้นที่ใต้โค้งความเข้มข้นยา) ที่เพียงพอต่อการออกฤทธิ์
เปรียบเสมือนการส่งจดหมายด่วน (ยารักษาชีวิต) ในช่วงน้ำท่วม (ภาวะ CPR) วิธีที่ดีที่สุดไม่ใช่การเพิ่มน้ำหนักห่อ (ปริมาตร) โดยใส่กระดาษรอง (การผสม) แต่คือการส่งจดหมายใบเดิม (ความเข้มข้นสูง) ด้วยบริการที่เร็วที่สุด (IV push + flush) ไปยังจุดหมาย
หลังจากเจาะลึกเหตุผลทางเภสัชวิทยาแล้ว มาดู รายละเอียดเชิงเทคนิคและข้อโต้แย้ง เพิ่มเติมว่าทำไม "ไม่ผสม" ถึงเป็นทางเลือกที่ถูกต้องในภาวะวิกฤติ
3. ข้อมูลเชิงเทคนิคจากซองยาและเอกสารกำกับ
· การรับรองจากผู้ผลิต: สูตร Lidocaine HCL สำหรับฉีด (เช่น 1%, 2%) ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยา (FDA และหน่วยงานที่คล้ายคลึงกัน) สำหรับการให้ Intravenous Push โดยตรง ในปริมาตรที่เหมาะสม นี่หมายความว่าความเข้มข้นและความเป็นออสโมลาร์ (Osmolarity) ได้ถูกปรับเพื่อความปลอดภัยในการให้ทางหลอดเลือดดำแล้ว
· Osmolarity และ pH: Lidocaine สำหรับฉีด IV มักมีค่าความเป็นออสโมลาร์ประมาณ 290-300 mOsm/L (ใกล้เคียงกับเลือด) และ pH ถูกปรับให้เหมาะสม เพื่อลดการระคายเคืองต่อผนังหลอดเลือดและการแตกของเม็ดเลือดแดง (Hemolysis)
⚠️ 4. สถานการณ์ที่อาจต้อง "พิจารณา" การเจือจาง (และเหตุผลที่ยังไม่แนะนำใน CPR)
มีบางสถานการณ์ในทางการแพทย์ที่อาจพิจารณาเจือจาง Lidocaine แต่ ไม่ใช่ในภาวะ VF/pVT ขณะ CPR:
· การให้ในทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยมาก (เช่น < 1 kg): เพื่อความแม่นยำในการให้ปริมาณยาที่น้อยมาก อาจต้องเจือจาง
· การให้ทางช่องทางอื่นที่ไม่ใช่ Peripheral IV เช่น ผ่านทางเดินอาหาร
· เมื่อใช้ Lidocaine เป็นยาชาเฉพาะที่ สำหรับล้างแผลหรือเจาะตรวจ
เหตุผลที่สถานการณ์เหล่านี้ไม่เกี่ยวข้องกับ CPR:
· CPR เป็นภาวะของผู้ใหญ่/เด็กโต (ส่วนใหญ่) ซึ่งมีน้ำหนักมากพอที่จะให้ปริมาตรยาที่แม่นยำจากความเข้มข้นเดิมได้
· การให้ยาใน CPR ต้องใช้ Peripheral IV หรือ IO ซึ่งรับความเข้มข้นเดิมได้สบาย
5. ข้อโต้แย้งและคำถามพบบ่อย (FAQ)
Q: แล้วยาจะไม่ตกตะกอนหรือทำลายเส้นเลือดเหรอ?
A: ไม่ เนื่องจากสูตรมาตรฐานได้รับการออกแบบมาให้เข้ากันได้ (Compatibile) กับสภาพร่างกาย Lidocaine 1% มีความเข้มข้นของตัวยาอยู่ที่ ~10 mg/ml ซึ่งต่ำกว่าขีดจำกัดความสามารถในการละลายในน้ำมาก
Q: ถ้าผู้ป่วยตัวเล็กมาก (เด็กน้ำหนัก 10 กก.) ให้ 15 mg (จาก 1.5 mg/kg) จะดูดยาแค่ 1.5 ml จะแม่นยำไหม?
A: นี่เป็นกรณีที่ท้าทาย การดูด 1.5 ml จากขนาด 10 ml อาจคลาดเคลื่อนได้ ในทางปฏิบัติสำหรับกุมารเวชศาสตร์ อาจพิจารณาเตรียมยาในความเข้มข้นที่เหมาะสมล่วงหน้า (เช่น เจือจางเป็น 1 mg/ml) แต่การเตรียมนี้ต้องทำล่วงหน้าและเป็นไปตามโปรโตคอลของหน่วยงาน ในสถานการณ์ CPR ฉุกเฉิน หากมียาเตรียมล่วงหน้าสำเร็จรูปก็ใช้ได้ ถ้าไม่มี การให้จากความเข้มข้นมาตรฐานโดยพยายามดูดให้แม่นยำที่สุด ยังดีกว่าการหยุด CPR เพื่อไปผสมยาใหม่
Q: ทำไมในคู่มือบางที่เขียนว่า "อาจผสมใน D5W"?
A: คำแนะนำนั้นมักหมายถึงการ ให้ Lidocaine ทาง Infusion ต่อเนื่อง (เช่น หลังจากได้ ROSC แล้ว เพื่อป้องกันภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะซ้ำ) ซึ่งเป็นสถานการณ์ที่ต่างไปจากการให้ Bolus ฉุกเฉิน ในกรณี Infusion การผสมใน D5W หรือ NSS ทำให้สามารถควบคุมอัตราการไหลได้แม่นยำ
6. หลักฐานทางคลินิกและแนวทางการปฏิบัติ
แนวทางการกู้ชีพระดับสากลอย่าง Advanced Cardiac Life Support (ACLS) จาก American Heart Association (AHA) ไม่มีที่ใดแนะนำให้เจือจาง Lidocaine ก่อนให้ IV push ในภาวะ VF/pVT
ในทางตรงกันข้าม คู่มือมักระบุชัดเจนว่า:
"Administer a 1 to 1.5 mg/kg bolus of lidocaine... It may be repeated in 5 to 10 minutes to a maximum dose of 3 mg/kg."
การใช้คำว่า "bolus" และการระบุขนาดตามน้ำหนัก (mg/kg) โดยไม่กล่าวถึงการเจือจาง เป็นการยืนยันโดยนัยถึงการให้จากความเข้มข้นมาตรฐาน
สรุปสำหรับการปฏิบัติจริง
1. กฎ: ในภาวะ VF/pVT ระหว่าง CPR ให้ Lidocaine โดยไม่ต้องเจือจาง
2. เหตุผลหลัก: ความเร็ว, ประสิทธิภาพทางเภสัชจลนศาสตร์, และความปลอดภัยที่ได้รับการรับรอง
3. ข้อยกเว้น: ไม่มีในบริบทการกู้ชีพฉุกเฉินนี้ (ยกเว้นมีโปรโตคอลเฉพาะสำหรับทารกที่เตรียมยาล่วงหน้าไว้แล้ว)
4. ขั้นตอนที่สำคัญกว่าการผสม: คือการ คำนวณน้ำหนักให้แม่นยำ, อัดยาเร็ว, และ Flush ตามทันทีด้วย NSS 20 ml
ความเข้าใจเชิงลึกนี้ช่วยให้บุคลากรทางการแพทย์มั่นใจในการตัดสินใจที่รวดเร็วและถูกต้องในสถานการณ์วิกฤติ ซึ่งอาจช่วยเพิ่มโอกาสรอดชีวิตให้ผู้ป่วยได้
การให้ Lidocaine ในภาวะ VF/pVT โดยไม่ต้องผสม มีเหตุผลทางเภสัชวิทยาและสรีรวิทยาที่ลึกซึ้ง เพื่อให้ยาออกฤทธิ์รวดเร็วและมีประสิทธิภาพสูงสุด
1. กลไกทางเภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) ของการไม่ผสม
ในภาวะกู้ชีพ "ความเข้มข้น" (Concentration) ของยาบนตัวรับเป้าหมายสำคัญกว่า "ปริมาณรวม" (Total Dose) การไม่ผสมยาช่วยให้ได้ความเข้มข้นนั้นเร็วที่สุด
ก. รักษา "Concentration Gradient" ที่สูง
· หลักการ: ยาจะแพร่จากบริเวณความเข้มข้นสูงไปต่ำ การฉีด Lidocaine ที่ความเข้มข้น 10-20 mg/ml โดยตรง ทำให้เกิดความต่างของความเข้มข้นที่ชัดเจนระหว่างสายฉีดกับเลือด
· ผลในภาวะ CPR: การไหลเวียนเลือดต่ำมาก ความต่างความเข้มข้นที่สูงนี้เป็น "แรงขับ" (Driving Force) หลักที่ทำให้ยาแพร่จากหลอดเลือดส่วนปลายเข้าไปในระบบไหลเวียนกลางได้เร็วขึ้น
ข. รักษา "Bolus Integrity"
· หลักการ: ยาที่ไม่ผสมจะคงสภาพเป็น "ก้อนของไหลที่มีความหนาแน่นของยาสูง" (Dense Drug Bolus)
· ผลในภาวะ CPR: Bolus นี้เมื่อถูกไล่ด้วย NSS 20 ml จะเคลื่อนที่เป็นกลุ่มก้อนในเส้นเลือดที่มีการไหลเชี่ยว (Turbulent Flow) ต่ำ ทำให้สูญเสียตัวยาไปตามทางน้อยลงและไปถึงหัวใจได้มากกว่า
ค. หลีกเลี่ยงการเจือจางในระยะที่ไม่ได้เกิดประโยชน์
· หากผสม Lidocaine 10 ml (100 mg) กับ NSS 10 ml จะได้ปริมาตร 20 ml ที่ความเข้มข้น 5 mg/ml
· ยาจะถูกเจือจางตั้งแต่ยังไม่เข้าสู่ร่างกาย ทำให้ความเข้มข้นเริ่มต้นที่ปลายหลอดเลือดลดลงครึ่งหนึ่ง แรงขับจาก Concentration Gradient ต่ำลง การกระจายตัวในเนื้อเยื่อไขมันรอบๆ หลอดเลือดเพิ่มขึ้นก่อนถึงหัวใจ
เปรียบเทียบทางทฤษฎี: การให้ Lidocaine แบบ "ไม่ผสม" vs. "ผสม"
(สมมติให้ยา 100 mg ในผู้ป่วย 70 kg)
พารามิเตอร์ แบบไม่ผสม (10 ml, 10 mg/ml) แบบผสม (20 ml, 5 mg/ml)
ความเข้มข้นเริ่มต้นในหลอดเลือด สูง (10 mg/ml) ต่ำ (5 mg/ml)
Concentration Gradient สูงมาก → แรงขับกระจายตัวสูง ปานกลาง → แรงขับกระจายตัวต่ำกว่า
ปริมาตรที่ต้องผลัก น้อย (10 ml) มากกว่า (20 ml)
เวลาที่ใช้ในการฉีด สั้นกว่า (สำหรับปริมาตรน้อย) นานกว่า (สำหรับปริมาตรมากขึ้น)
โอกาสที่ยาจะถูกจับ/กระจายก่อนถึงหัวใจ ต่ำกว่า (เพราะผ่านเร็วในความเข้มข้นสูง) สูงกว่า (เพราะผ่านช้าในความเข้มข้นต่ำ)
2. กลไกทางเภสัชพลศาสตร์ (Pharmacodynamics) และสรีรวิทยา
เป้าหมายคือ "ระยะปลอด VF" (VF-Free Period)
· Lidocaine ออกฤทธิ์เป็น Sodium Channel Blocker (Class Ib) โดยเฉพาะกับเซลล์หัวใจที่ขาดเลือดหรือมีภาวะกระตุ้นได้ง่าย
· การได้ระดับยาในเลือดสูงเร็ว (Rapid Onset) ทำให้ยาออกฤทธิ์ยับยั้งการเกิด Late Phase 3 Early Afterdepolarizations (EADs) ซึ่งเป็นตัวกระตุ้นสำคัญที่ทำให้กลับมาเป็น VF ซ้ำหลังจากช็อกไฟฟ้า
· การไม่ผสม = Rapid Onset = ยาวนานขึ้นของ VF-Free Period = โอกาสที่การช็อกไฟฟ้าครั้งต่อไปจะสำเร็จมากขึ้น
สถานะทางสรีรวิทยาใน CPR ที่ส่งผล
· Acidosis จากแลคติก: ทำให้ Lidocaine อยู่ในรูปไม่แตกตัว (Un-ionized form) มากขึ้น ซึ่งซึมผ่านเนื้อเยื่อได้ดี หากยาถูกเจือจาง รูป Un-ionized อาจกระจายไปจับกับเนื้อเยื่อข้างเคียงก่อนถึงหัวใจ
· การไหลเวียนเลือดต่ำ (Low Flow): การกระจายตัวของยาช้า การให้ความเข้มข้นสูงช่วยชดเชย (Compensate) ปรากฏการณ์นี้
⚠️ 3. หลักความปลอดภัย: ทำไมไม่เป็นอันตราย?
การให้ Lidocaine ความเข้มข้นสูงโดยไม่ผสม อาจดูเสี่ยงต่อพิษ (Toxicity) แต่ในบริบทของ CPR มีปัจจัยที่ทำให้ปลอดภัย:
· การไหลเวียนเลือดต่ำเป็นตัวป้องกัน: เลือดที่ไหลเวียนไปสมองช้าและน้อย ยาจึงไม่ไปถึงสมองในปริมาณที่ทำให้เกิดพิษต่อระบบประสาทส่วนกลาง (เช่น ชัก) ได้ทันที
· การให้ครั้งเดียว (Single Bolus): ขนาด 1-1.5 mg/kg เป็นขนาดที่ปลอดภัยสำหรับ Bolus ครั้งเดียว การพิษมักเกิดจากการให้ซ้ำๆ จนสะสม หรือการให้ผิดเป็น Infusion เร็ว
· การ Flush ช่วยกระจายตัว: NSS 20 ml ที่ตามมา ช่วยกระจายยาในหลอดเลือดและลดการระคายเคืองต่อผนังหลอดเลือด
สรุปเชิงลึก
การให้ Lidocaine โดยไม่ผสมใน CPR เป็นการประยุกต์ใช้หลัก "การเพิ่ม Bioavailability ทางระบบ (Systemic Availability) ในสภาวะ Low Blood Flow" โดย:
1. เพิ่ม Cmax (ความเข้มข้นสูงสุดในเลือด) ให้ถึงเร็วที่สุด
2. ลด Tmax (เวลาที่ใช้เพื่อไปถึง Cmax) ให้น้อยที่สุด
3. รักษา AUC (พื้นที่ใต้โค้งความเข้มข้นยา) ที่เพียงพอต่อการออกฤทธิ์
เปรียบเสมือนการส่งจดหมายด่วน (ยารักษาชีวิต) ในช่วงน้ำท่วม (ภาวะ CPR) วิธีที่ดีที่สุดไม่ใช่การเพิ่มน้ำหนักห่อ (ปริมาตร) โดยใส่กระดาษรอง (การผสม) แต่คือการส่งจดหมายใบเดิม (ความเข้มข้นสูง) ด้วยบริการที่เร็วที่สุด (IV push + flush) ไปยังจุดหมาย
หลังจากเจาะลึกเหตุผลทางเภสัชวิทยาแล้ว มาดู รายละเอียดเชิงเทคนิคและข้อโต้แย้ง เพิ่มเติมว่าทำไม "ไม่ผสม" ถึงเป็นทางเลือกที่ถูกต้องในภาวะวิกฤติ
3. ข้อมูลเชิงเทคนิคจากซองยาและเอกสารกำกับ
· การรับรองจากผู้ผลิต: สูตร Lidocaine HCL สำหรับฉีด (เช่น 1%, 2%) ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยา (FDA และหน่วยงานที่คล้ายคลึงกัน) สำหรับการให้ Intravenous Push โดยตรง ในปริมาตรที่เหมาะสม นี่หมายความว่าความเข้มข้นและความเป็นออสโมลาร์ (Osmolarity) ได้ถูกปรับเพื่อความปลอดภัยในการให้ทางหลอดเลือดดำแล้ว
· Osmolarity และ pH: Lidocaine สำหรับฉีด IV มักมีค่าความเป็นออสโมลาร์ประมาณ 290-300 mOsm/L (ใกล้เคียงกับเลือด) และ pH ถูกปรับให้เหมาะสม เพื่อลดการระคายเคืองต่อผนังหลอดเลือดและการแตกของเม็ดเลือดแดง (Hemolysis)
⚠️ 4. สถานการณ์ที่อาจต้อง "พิจารณา" การเจือจาง (และเหตุผลที่ยังไม่แนะนำใน CPR)
มีบางสถานการณ์ในทางการแพทย์ที่อาจพิจารณาเจือจาง Lidocaine แต่ ไม่ใช่ในภาวะ VF/pVT ขณะ CPR:
· การให้ในทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยมาก (เช่น < 1 kg): เพื่อความแม่นยำในการให้ปริมาณยาที่น้อยมาก อาจต้องเจือจาง
· การให้ทางช่องทางอื่นที่ไม่ใช่ Peripheral IV เช่น ผ่านทางเดินอาหาร
· เมื่อใช้ Lidocaine เป็นยาชาเฉพาะที่ สำหรับล้างแผลหรือเจาะตรวจ
เหตุผลที่สถานการณ์เหล่านี้ไม่เกี่ยวข้องกับ CPR:
· CPR เป็นภาวะของผู้ใหญ่/เด็กโต (ส่วนใหญ่) ซึ่งมีน้ำหนักมากพอที่จะให้ปริมาตรยาที่แม่นยำจากความเข้มข้นเดิมได้
· การให้ยาใน CPR ต้องใช้ Peripheral IV หรือ IO ซึ่งรับความเข้มข้นเดิมได้สบาย
5. ข้อโต้แย้งและคำถามพบบ่อย (FAQ)
Q: แล้วยาจะไม่ตกตะกอนหรือทำลายเส้นเลือดเหรอ?
A: ไม่ เนื่องจากสูตรมาตรฐานได้รับการออกแบบมาให้เข้ากันได้ (Compatibile) กับสภาพร่างกาย Lidocaine 1% มีความเข้มข้นของตัวยาอยู่ที่ ~10 mg/ml ซึ่งต่ำกว่าขีดจำกัดความสามารถในการละลายในน้ำมาก
Q: ถ้าผู้ป่วยตัวเล็กมาก (เด็กน้ำหนัก 10 กก.) ให้ 15 mg (จาก 1.5 mg/kg) จะดูดยาแค่ 1.5 ml จะแม่นยำไหม?
A: นี่เป็นกรณีที่ท้าทาย การดูด 1.5 ml จากขนาด 10 ml อาจคลาดเคลื่อนได้ ในทางปฏิบัติสำหรับกุมารเวชศาสตร์ อาจพิจารณาเตรียมยาในความเข้มข้นที่เหมาะสมล่วงหน้า (เช่น เจือจางเป็น 1 mg/ml) แต่การเตรียมนี้ต้องทำล่วงหน้าและเป็นไปตามโปรโตคอลของหน่วยงาน ในสถานการณ์ CPR ฉุกเฉิน หากมียาเตรียมล่วงหน้าสำเร็จรูปก็ใช้ได้ ถ้าไม่มี การให้จากความเข้มข้นมาตรฐานโดยพยายามดูดให้แม่นยำที่สุด ยังดีกว่าการหยุด CPR เพื่อไปผสมยาใหม่
Q: ทำไมในคู่มือบางที่เขียนว่า "อาจผสมใน D5W"?
A: คำแนะนำนั้นมักหมายถึงการ ให้ Lidocaine ทาง Infusion ต่อเนื่อง (เช่น หลังจากได้ ROSC แล้ว เพื่อป้องกันภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะซ้ำ) ซึ่งเป็นสถานการณ์ที่ต่างไปจากการให้ Bolus ฉุกเฉิน ในกรณี Infusion การผสมใน D5W หรือ NSS ทำให้สามารถควบคุมอัตราการไหลได้แม่นยำ
6. หลักฐานทางคลินิกและแนวทางการปฏิบัติ
แนวทางการกู้ชีพระดับสากลอย่าง Advanced Cardiac Life Support (ACLS) จาก American Heart Association (AHA) ไม่มีที่ใดแนะนำให้เจือจาง Lidocaine ก่อนให้ IV push ในภาวะ VF/pVT
ในทางตรงกันข้าม คู่มือมักระบุชัดเจนว่า:
"Administer a 1 to 1.5 mg/kg bolus of lidocaine... It may be repeated in 5 to 10 minutes to a maximum dose of 3 mg/kg."
การใช้คำว่า "bolus" และการระบุขนาดตามน้ำหนัก (mg/kg) โดยไม่กล่าวถึงการเจือจาง เป็นการยืนยันโดยนัยถึงการให้จากความเข้มข้นมาตรฐาน
สรุปสำหรับการปฏิบัติจริง
1. กฎ: ในภาวะ VF/pVT ระหว่าง CPR ให้ Lidocaine โดยไม่ต้องเจือจาง
2. เหตุผลหลัก: ความเร็ว, ประสิทธิภาพทางเภสัชจลนศาสตร์, และความปลอดภัยที่ได้รับการรับรอง
3. ข้อยกเว้น: ไม่มีในบริบทการกู้ชีพฉุกเฉินนี้ (ยกเว้นมีโปรโตคอลเฉพาะสำหรับทารกที่เตรียมยาล่วงหน้าไว้แล้ว)
4. ขั้นตอนที่สำคัญกว่าการผสม: คือการ คำนวณน้ำหนักให้แม่นยำ, อัดยาเร็ว, และ Flush ตามทันทีด้วย NSS 20 ml
ความเข้าใจเชิงลึกนี้ช่วยให้บุคลากรทางการแพทย์มั่นใจในการตัดสินใจที่รวดเร็วและถูกต้องในสถานการณ์วิกฤติ ซึ่งอาจช่วยเพิ่มโอกาสรอดชีวิตให้ผู้ป่วยได้
