เฉลย:โรคคาวาซากิ Kawasaki Disease

เฉลยละเอียดพร้อมเกณฑ์คะแนน

เฉลยตอนที่ 1: การซักประวัติเพิ่มเติม (15 คะแนน)
ประเด็น
คะแนน
เหตุผล
ลักษณะไข้ - ต่อเนื่องหรือเป็นพักๆ ระยะเวลา
2
KD ต้องไข้ ≥5 วัน (เกณฑ์หลัก)
อาการทางตา - ตาแดง 2 ข้าง มีขี้ตาหรือไม่
2
Bilateral non-exudative conjunctival injection = diagnostic criteria
อาการทางปาก - ริมฝีปากแดง/แตก ลิ้นสตรอว์เบอร์รี ช่องปากแดง
2.5
Oral mucous membrane changes = diagnostic criteria
ผื่น - ลักษณะ ตำแหน่ง เวลาเริ่ม
2.5
Polymorphous rash มักที่ลำตัว, perineal area
มือเท้า - บวมแดง ลอกหรือยัง
2
Extremity changes = diagnostic criteria
ต่อมน้ำเหลืองคอ - บวมโตข้างเดียว/สองข้าง
2
Cervical lymphadenopathy ≥1.5 cm มักข้างเดียว
อาการ irritability / อาการร่วมอื่น (ปวดข้อ ท้องเสีย BCG scar)
2
Supportive features ของ KD

เฉลยตอนที่ 2: การตรวจร่างกายและวินิจฉัย (15 คะแนน)
2.1 การตรวจร่างกาย (4 คะแนน, ข้อละ 1)
• ตรวจตา: bilateral conjunctival injection without exudate
• ตรวจช่องปาก: lip erythema/cracking, strawberry tongue
• ตรวจผิวหนัง/มือเท้า: polymorphous rash, palmar erythema, edema
• ตรวจ CV: murmur, tachycardia + ต่อมน้ำเหลืองคอ

2.2 การวินิจฉัย (6 คะแนน)
Classic (Complete) Kawasaki Disease

เกณฑ์ AHA 2017: ไข้ ≥5 วัน + ≥4 จาก 5 criteria:

1. Bilateral conjunctival injection without exudate 
2. Oral mucous membrane changes 
3. Polymorphous rash 
4. Extremity changes (edema, erythema) 
5. Cervical lymphadenopathy ≥1.5 cm 

ผู้ป่วยมีครบ 5/5 criteria → Classic Kawasaki Disease
2.3 Investigation (5 คะแนน, ข้อละ 1)
• CBC: leukocytosis, thrombocytosis, anemia
• ESR, CRP: ประเมิน inflammation
• LFT + Albumin: hepatic involvement, hypoalbuminemia = risk factor
• UA: sterile pyuria (ลักษณะเฉพาะ KD)
• Echocardiography: coronary artery aneurysm (สำคัญที่สุด)

เฉลยตอนที่ 3: การแปลผล Lab (15 คะแนน)
3.1 ตารางแปลผล (8 คะแนน, ข้อละ 1)
การตรวจ
ผล
ค่าปกติ
ความหมาย
WBC
18,000
5-15K
Leukocytosis → systemic inflammation
Hb
10.5
11-14
Mild normocytic anemia (inflammation)
Platelet
450K
150-400K
Reactive thrombocytosis
ESR
85
<20
สูงมาก → active vasculitis
CRP
120
<5
สูงมาก → inflammation activity
Albumin
2.8
3.5-5.5
Hypoalbuminemia = risk factor coronary
AST/ALT
65/78
<40
Mild hepatitis
UA WBC
15-20
<5
Sterile pyuria → ลักษณะเฉพาะ KD
3.2 Echocardiogram & Risk (4 คะแนน)
• LMCA Z-score +2.8, RCA Z-score +2.5 = Small coronary artery aneurysm (Z-score 2.5 ถึง <5)
• Mild MR + small PE = cardiac inflammation
• Risk Level III (AHA): Small coronary artery aneurysm

3.3 การวินิจฉัยสมบูรณ์ (3 คะแนน)
Classic Kawasaki Disease with bilateral small coronary artery aneurysms (LMCA & RCA), mild mitral regurgitation, and small pericardial effusion

เฉลยตอนที่ 4: การรักษา (15 คะแนน)
4.1 การรักษาเบื้องต้น (10 คะแนน)
1. IVIG (Intravenous Immunoglobulin) - 5 คะแนน

ขนาด: 2 g/kg IV single infusion ให้นาน 10-12 ชั่วโมง
กลไก: Anti-inflammatory, modulate immune response, ลด cytokine, ลดการอักเสบหลอดเลือด
ต้องให้ภายใน 10 วันแรก | ลด coronary aneurysm จาก 25% เหลือ 4%
2. Aspirin - 3 คะแนน

High-dose: 80-100 mg/kg/day แบ่ง 4 ครั้ง (anti-inflammatory) → จนไข้ลง 48-72 ชม.
Low-dose: 3-5 mg/kg/day (antiplatelet) → ต่อเนื่อง 6-8 สัปดาห์หรือจน coronary ปกติ
กลไก: High dose = ยับยั้ง COX-2, Low dose = ยับยั้ง COX-1 (ลด thromboxane A2)
3. Supportive care (2 คะแนน): IV fluid, monitor cardiac status, bed rest

4.2 ข้อควรระวัง (5 คะแนน, ข้อละ 1)
• IVIG: anaphylaxis, aseptic meningitis, hemolytic anemia → monitor VS
• IVIG: เลื่อน live vaccines (MMR, varicella) 11 เดือน
• Aspirin: Reye syndrome risk หากติด influenza/varicella → switch clopidogrel
• Monitor: echo ซ้ำติดตาม coronary changes
• หลีกเลี่ยง corticosteroid เป็น first-line (ใช้เฉพาะ refractory)

เฉลยตอนที่ 5: การจัดการภาวะแทรกซ้อน (15 คะแนน)
5.1 IVIG-resistant Kawasaki Disease (3 คะแนน)
• นิยาม: ไข้ยังคงอยู่หรือกลับมาภายใน 36 ชั่วโมงหลังสิ้นสุด IVIG (ไข้ ≥38°C)
• พบประมาณ 10-20% ของผู้ป่วย KD
• เป็น risk factor สำคัญสำหรับ coronary artery aneurysm

5.2 แผนการรักษา - เรียงลำดับ (8 คะแนน)
Step
การรักษา
คะแนน
1
2nd dose IVIG 2 g/kg IV (first-line สำหรับ IVIG-resistant)
2
2
IV Methylprednisolone 30 mg/kg pulse x 1-3 วัน หรือ prednisolone 2 mg/kg/day แล้ว taper
2
3
Infliximab (anti-TNF-α) 5 mg/kg IV single dose
2
4
Cyclosporine A หรือ Plasma exchange สำหรับ refractory cases
2
5.3 การติดตาม (4 คะแนน, ข้อละ 1)
• วัดไข้ทุก 4-6 ชม. หลัง IVIG ซ้ำ
• ติดตาม CRP, ESR ทุก 24-48 ชม.
• Echo ซ้ำภายใน 1-2 สัปดาห์
• Monitor Macrophage Activation Syndrome (MAS)

เฉลยตอนที่ 6: การนัดติดตามและคำแนะนำ (15 คะแนน)
6.1 Timeline การนัดติดตาม (5 คะแนน, ข้อละ 1)
• 1-2 สัปดาห์หลังจำหน่าย: Echo ครั้งที่ 2 + CBC, ESR, CRP
• 6-8 สัปดาห์หลังเริ่มป่วย: Echo ครั้งที่ 3
• ถ้า coronary ปกติ 3 ครั้ง → ลด ASA ได้
• มี aneurysm → echo ทุก 2-4 สัปดาห์จนกว่า stable แล้วทุก 3-6 เดือน
• Annual cardiology follow-up อย่างน้อย 1-2 ปี

6.2 คำแนะนำผู้ปกครอง (5 คะแนน, ข้อละ 1)
• รับประทาน low-dose aspirin 3-5 mg/kg/day ต่อเนื่อง ห้ามหยุดยาเอง
• หลีกเลี่ยง contact sports จนกว่า aneurysm resolve
• หากมีไข้/สัมผัส influenza/varicella → พบแพทย์ทันที (Reye syndrome risk)
• เลื่อน live vaccines (MMR, varicella) 11 เดือนหลัง IVIG
• ลอกผิวหนังปลายนิ้ว (desquamation) เป็นเรื่องปกติ + มาตามนัด echo ทุกครั้ง

6.3 Long-term Prognosis (5 คะแนน)
• Risk Level III (AHA): Small coronary aneurysm Z-score 2.5-<5 (2 คะแนน)
• Small aneurysm 60-80% regress ภายใน 1-2 ปี (1 คะแนน)
• ต้อง monitor intimal thickening/stenosis ที่ resolved aneurysm (1 คะแนน)
• Low-dose aspirin จนกว่า aneurysm resolve + echo ปกติ (1 คะแนน)

สรุปคะแนน
ตอน 1: การซักประวัติ
15 คะแนน
ตอน 2: การตรวจร่างกายและวินิจฉัย
15 คะแนน
ตอน 3: การแปลผล Lab
15 คะแนน
ตอน 4: การรักษา
15 คะแนน
ตอน 5: การจัดการภาวะแทรกซ้อน
15 คะแนน
ตอน 6: การนัดติดตามและคำแนะนำ
15 คะแนน
รวม
90 คะแนน
เกณฑ์ผ่าน 60% = 54 คะแนน