คำถาม : plasmapheresis คืออะไร รักษาอะไรได้บ้าง

คำถาม : plasmapheresis คืออะไร รักษาอะไรได้บ้าง
Plasmapheresis หรือ การเปลี่ยนถ่ายน้ำเหลือง เป็นกระบวนการทางการแพทย์ที่แยกพลาสมา (ส่วนของเหลวในเลือด) ออกจากเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือด เพื่อกำจัดสารก่อโรค เช่น ภูมิต้านทานผิดปกติ สารพิษ หรือโปรตีนที่สะสมในพลาสมา จากนั้นนำส่วนประกอบเลือดที่เหลือกลับคืนสู่ร่างกายพร้อมกับสารทดแทนพลาสมา เช่น อัลบูมิน หรือ พลาสมาแช่แข็ง (Fresh Frozen Plasma FFP)

ขั้นตอนการทำ Plasmapheresis
1. ใส่สายสวนหลอดเลือดดำ บริเวณแขน ต้นคอ หรือขาหนีบ เพื่อดึงเลือดออกมา
2. แยกพลาสมา ด้วยเครื่องกรองหรือเครื่องปั่นแยก (คล้ายเครื่องฟอกไต)
3. กรองพลาสมา เพื่อกำจัดสารอันตราย เช่น แอนติบอดีผิดปกติ ไขมันสูง หรือไวรัส
4. คืนเลือดที่กรองแล้ว พร้อมสารทดแทนพลาสมาเข้าสู่ร่างกาย
5. ใช้เวลา ครั้งละ 24 ชั่วโมง ขึ้นกับสภาพผู้ป่วย

โรคที่รักษาด้วย Plasmapheresis
Plasmapheresis มักใช้รักษาโรคที่เกี่ยวข้องกับ ระบบภูมิคุ้มกันผิดปกติ หรือ สารพิษในเลือด ได้แก่:

1. โรคระบบประสาท
Guillain-Barré Syndrome (GBS): ภูมิต้านทานทำลายปลายประสาท ทำให้อ่อนแรง
Myasthenia Gravis: กล้ามเนื้ออ่อนแรงจากภูมิคุ้มกันทำลายสื่อประสาท

2. โรคภูมิต้านทานตนเอง
โรค SLE ( lupus): เมื่อมีอาการรุนแรง เช่น ไตวาย หรือระบบประสาทถูกทำลาย
โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ที่ไม่ตอบสนองต่อยา

3. โรคเลือดและหลอดเลือด
Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP): เลือดจับตัวเป็นลิ่มในหลอดเลือดเล็ก
Hyperviscosity Syndrome: เลือดหนืดจากโปรตีนหรือไขมันสูง

4. โรคอื่นๆ
ไขมันในเลือดสูงจากพันธุกรรม (เช่น Familial Hypercholesterolemia)
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี/ซี ในบางกรณี
โรคผิวหนังอักเสบรุนแรง เช่น Pemphigus

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิด
ความดันโลหิตต่ำ ระหว่างกระบวนการ
การติดเชื้อ บริเวณสายสวน
ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ จากสารกันเลือดแข็ง (Citrate)
อาการแพ้ สารทดแทนพลาสมา

ทางเลือกอื่น
การให้อิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำ (IVIG) สำหรับบางโรค
ยากดภูมิคุ้มกัน เพื่อลดการสร้างสารผิดปกติ

ข้อควรรู้: Plasmapheresis มักเป็น การรักษาชั่วคราว เนื่องจากร่างกายอาจสร้างสารก่อโรคขึ้นใหม่ ต้องทำซ้ำหรือใช้ร่วมกับยาอื่น

รายละเอียดเชิงลึกทางการแพทย์เกี่ยวกับ Plasmapheresis (เพิ่มข้อห้ามและข้อมูลเชิงเทคนิค)
Plasmapheresis (Therapeutic Plasma Exchange TPE) เป็นกระบวนการ กรองเลือดระดับโมเลกุล ที่ใช้หลักการทาง อิมมูโนวิทยาและชีววิทยาของเลือด เพื่อกำจัดสารก่อโรค (pathogenic molecules) โดยมีกลไกการทำงานที่ซับซ้อนและข้อจำกัดเฉพาะทาง

1. กลไกการทำงานระดับโมเลกุล (Molecular Mechanisms)
1.1 การกำจัดสารก่อโรค (Pathogen Removal)
Autoantibodies (IgG, IgM):
IgG (ครึ่งชีวิต ~21 วัน) ต้องทำ TPE ซ้ำเพื่อป้องกัน rebound
IgM (ขนาดใหญ่) ถูกกำจัดได้ดีกว่า IgG เนื่องจากอยู่ใน intravascular space
Immune Complexes (Cryoglobulins, Anti-GBM ใน Goodpastures syndrome)
Cytokines (IL-6, TNF-α) ใน cytokine storm (เช่น severe COVID-19)

1.2 การปรับสมดุลภูมิคุ้มกัน (Immunomodulation)
Upregulation of Tregs ลด autoimmune response
Changes in Complement System ลด endothelial injury

2. เทคนิคการกรองพลาสมาแบบเฉพาะทาง (Advanced Techniques)
2.1 Double Filtration Plasmapheresis (DFPP)
ใช้ 2 ขั้นตอน
1. แยกพลาสมาด้วย membrane ที่ pore size 0.3 μm
2. กรองพลาสมาเพิ่มเติมด้วย membrane ขนาด 0.01 μm เพื่อเลือกกำจัด IgM/LDL
ใช้ใน
Familial Hypercholesterolemia (LDL apheresis)
Macroglobulinemia (Waldenströms)

2.2 Immunoadsorption (IA)
ใช้คอลัมน์ดูดซับเฉพาะ เช่น:
Protein A columns (สำหรับ IgG)
Anti-LDL antibodies (สำหรับ LDL apheresis)
ข้อดี: ไม่ต้องใช้สารทดแทนพลาสมา

2.3 Cryofiltration
กรองพลาสมาที่อุณหภูมิต่ำ (~4°C) เพื่อกำจัด cryoglobulins

3. ข้อห้าม (Contraindications) แบบละเอียด
3.1 ข้อห้ามเด็ดขาด (Absolute Contraindications)
| ภาวะ | เหตุผล |
| Hemodynamic instability (Shock, MAP <60 mmHg) | เสี่ยง cardiac arrest ระหว่างทำ |
| Severe hypocalcemia (Ionized Ca² <0.8 mmol/L) | Citrate chelation ทำให้เกิด tetany/ชัก |
| Uncorrected coagulopathy (INR >3, Platelets <20,000/μL) | เสี่ยงเลือดออกมาก |
| Anaphylaxis ต่อ FFP/Albumin | ไม่สามารถใช้สารทดแทนได้ |

3.2 ข้อห้ามสัมพัทธ์ (Relative Contraindications)
| ภาวะ | การจัดการ |
| Severe anemia (Hct <25%) | ให้ PRC ก่อนทำ TPE เพื่อป้องกัน hemodilution |
| Active infection (Sepsis) | ใช้ antibiotic cover และหลีกเลี่ยง FFP |
| Heart failure (EF <30%) | ควบคุมปริมาณสารทดแทน (ใช้ albumin แทน FFP) |
| Pregnancy | ใช้เฉพาะกรณีฉุกเฉิน (เช่น TTP, SLE flare) |

4. การคำนวณ Plasma Volume (PV) และ Exchange Volume
4.1 สูตรคำนวณ

PV[PV (mL) = (1 Hct) times Weight (kg) times 70 (สำหรับผู้ชาย)

][PV (mL) = (1 Hct) times Weight (kg) times 65 (สำหรับผู้หญิง)]

4.2 ปริมาณพลาสมาที่ต้องแลกเปลี่ยน
มาตรฐาน: 11.5 × PV (กำจัด ~60% ของสารก่อโรค)
กรณีโรคเฉพาะ:
TTP: 1.5 × PV ทุกวันจนกว่า Platelet >150,000/μL
GBS: 1 × PV 5 ครั้งใน 2 สัปดาห์

5. ภาวะแทรกซ้อนเชิงลึก (Advanced Complications)
5.1 Citrate Toxicity
กลไก: Citrate (ใน anticoagulant) จับกับ Ca² Hypocalcemia
อาการ:
ชา ปากสั่น (Perioral paresthesia)
QT interval ยาว Torsades de pointes
การแก้ไข: ให้ Calcium gluconate 10% IV (12 amp)

5.2 Bradykinin-Mediated Reactions
เกิดจาก: ACE inhibitors Heparin ในเครื่อง TPE
อาการ: Angioedema, Hypotension
ป้องกัน: หยุด ACEi 24 ชม. ก่อนทำ

5.3 Post-Plasmapheresis Rebound
กลไก: สารก่อโรค (เช่น IgG) ถูกสร้างใหม่จาก lymphoid tissue
ป้องกัน: ให้ IVIg หรือยากดภูมิ (Rituximab, Cyclophosphamide) หลัง TPE

6. การตรวจติดตาม (Monitoring)
| พารามิเตอร์ | ความถี่ | เป้าหมาย |
|-------------------------|---------------------|--------------------------------------------|
| Electrolytes (Ca², K) | ทุก 1 ชม. | Ionized Ca² >1.0 mmol/L |
| Coagulation (PT/INR) | ก่อนและหลัง TPE | INR <1.5 ถ้าใช้ FFP |
| Hemodynamics (BP, HR) | Continuous monitor | MAP >65 mmHg |

7. กรณีศึกษา (Case Examples)
Case 1: TTP
TPE Protocol:
1.5 × PV ด้วย FFP
ทำทุกวันจน Platelet >150,000/μL LDH ปกติ
Adjunct Therapy: Rituximab Steroids

Case 2: Myasthenia Gravis Crisis
TPE Protocol:
1 × PV ด้วย Albumin 5%
5 sessions ใน 10 วัน
Adjunct Therapy: IVIg หรือ Pyridostigmine

สรุป
Plasmapheresis เป็น การรักษาที่ต้องพิจารณาเป็นรายบุคคล ตามกลไกโรค สารก่อโรค และสภาพผู้ป่วย โดยต้อง:
1. คำนวณ PV และ exchange volume ให้แม่นยำ
2. เลือกสารทดแทนเหมาะสม (Albumin/FFP)
3. ระวังภาวะแทรกซ้อนรุนแรง (Citrate toxicity, TRALI)
4. ป้องกัน rebound effect ด้วยยากดภูมิ

หากมีข้อสงสัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับโรคเฉพาะหรือเทคนิคเฉพาะทาง สามารถสอบถามได้ครับ!