ทำไมต้องคลำชีพจรที่คอก่อน CPR สำหรับบุคลากรทางการแพทย์?

ทำไมต้องคลำชีพจรที่คอ ก่อน CPR สำหรับบุคลากรทางการแพทย์?
ขออธิบายเหตุผลเชิงลึกทางการแพทย์ว่า ทำไมการคลำชีพจรที่เส้นเลือดแดงใหญ่ที่คอ (Carotid artery) จึงเป็นตำแหน่งมาตรฐาน เมื่อจำเป็นต้องประเมินการไหลเวียนโลหิตในสถานการณ์ฉุกเฉิน:
1. หลักกายวิภาคศาสตร์และสรีรวิทยา: ความใกล้ชิดกับหัวใจและสมอง
· เส้นเลือดแดงใหญ่ที่คอ (Common Carotid Artery) เป็นสาขาโดยตรงจากหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตา (Aorta) ซึ่งส่งเลือดจากหัวใจห้องซ้ายล่างขึ้นไปเลี้ยงสมองเป็นอันดับแรก
· ตำแหน่งนี้จึงเป็น "ตัวแทน" (proxy) ที่ดีที่สุด สำหรับการประเมินว่า "หัวใจยังมีการบีบตัวที่ส่งเลือดออกไปเลี้ยงสมองได้หรือไม่"
· เมื่อหัวใจบีบตัวลดลง (เช่น ในภาวะช็อค หรือใกล้หัวใจหยุด) เลือดจะถูกส่งไปเลี้ยงสมองและหัวใจก่อน เป็นกลไกพยายามรักษาสมอง (Brain perfusion) ดังนั้น หากคลำไม่พบชีพจรที่คอ แสดงว่าการไหลเวียนโลหิตที่ไปเลี้ยงสมองล้มเหลวแล้ว ซึ่งเป็นภาวะอันตรายถึงชีวิต
2. ความสามารถในการคงชีพจรไว้ได้แม้ความดันโลหิตต่ำมาก
· เส้นเลือดแดงที่ข้อมือ (Radial artery) จะหายไปเมื่อความดันโลหิต systolic ต่ำกว่า ~80 mmHg
· เส้นเลือดแดงที่ขาหนีบ (Femoral artery) จะหายไปเมื่อความดันโลหิต systolic ต่ำกว่า ~70 mmHg
· แต่ เส้นเลือดแดงใหญ่ที่คอ (Carotid artery) ยังคงคลำชีพจรได้แม้ความดันโลหิต systolic ต่ำถึง ~60 mmHg
· นี่เป็นเพราะตำแหน่งที่ใกล้หัวใจและเส้นเลือดมีขนาดใหญ่ ทำให้ยังคงสัมผัสได้ถึงการเต้นแม้ในภาวะที่การไหลเวียนโลหิตอ่อนกำลังลงมากแล้ว
3. การประเมินภาวะ "การไหลเวียนโลหิตที่มีประสิทธิภาพ" (Effective Circulation)
· วัตถุประสงค์หลักของการคลำชีพจรไม่ใช่แค่การหาว่า "หัวใจยังเต้นอยู่หรือเปล่า" แต่คือการประเมินว่า "หัวใจยังบีบตัวส่งเลือดไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญได้อย่างมีประสิทธิภาพหรือไม่"
· ในภาวะ Pulseless Electrical Activity (PEA) หัวใจอาจยังมีสัญญาณไฟฟ้า (เห็นคลื่นบน EKG) แต่กล้ามเนื้อหัวใจไม่บีบตัว หรือบีบตัวอ่อนแรงมากจนไม่สามารถสร้าง "ชีพจร" ที่จับต้องได้ (non-palpable pulse) ซึ่งถือว่าเป็นการหยุดเต้นของหัวใจรูปแบบหนึ่ง
· การคลำไม่พบชีพจรที่คอในภาวะ PEA บ่งชี้ว่า การบีบตัวของหัวใจไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ จำเป็นต้องเริ่ม CPR ทันที
4. ปัจจัยทางปฏิบัติในสถานการณ์ฉุกเฉิน
· เสื้อผ้าไม่อยู่ในทาง: บริเวณคอมักไม่มีเสื้อผ้าหนาๆ บดบัง ทำให้เข้าถึงได้เร็ว
· มองเห็นและเข้าถึงง่าย: ผู้ช่วยเหลือสามารถคงตำแหน่งของมือและสายตาอยู่ที่ใบหน้าและหน้าอกผู้ป่วยได้ในเวลาเดียวกัน (เพื่อประเมินการหายใจและระดับความรู้สึกตัวไปพร้อมกัน)
· ลดความสับสนกับชีพจรของผู้ช่วยเหลือ: การใช้นิ้วชี้และนิ้วกลาง (แทนนิ้วโป้ง) ช่วยลดโอกาสที่ผู้ช่วยเหลือจะคลำชีพจรของตัวเอง (ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้หากใช้หัวแม่มือ

ข้อเปรียบเทียบกับตำแหน่งอื่น:
· ข้อมือ (Radial artery): ไกลจากหัวใจมากเกินไป หายไปเร็วในภาวะช็อค อาจคลำยากในผู้ป่วยที่มีไขมันมากหรือความดันต่ำ
· ขาหนีบ (Femoral artery): ใกล้หัวใจ แต่ตำแหน่งอยู่ใต้เสื้อผ้าหลายชั้น และอาจไม่เหมาะสมทางสังคมและวัฒนธรรมในการคลำในสถานการณ์ทั่วไป
· เหนือกระดูกคอ (Temporal artery): เล็กและตื้นเกินไป อาจคลำยากในภาวะวิกฤต
ข้อจำกัดและคำเตือนทางการแพทย์:
1. ไม่แนะนำในผู้ป่วยที่สงสัยมีบาดแผลที่คอหรือกระดูกคอหัก อาจทำให้อาการบาดเจ็บรุนแรงขึ้น
2. อย่ากดพร้อมกันทั้งสองข้าง โดยเฉพาะในผู้สูงอายุที่อาจมีแผ่นคราบไขมัน (atherosclerotic plaque) ในหลอดเลือด เพราะอาจกดทับและขัดขวางการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงสมอง หรือทำให้แผ่นคราบหลุดลอยได้
3. ใช้เวลาคลำไม่เกิน 10 วินาที ตามหลัก "เวลาเป็นสมอง" (Time is brain) เพราะทุกวินาทีที่สมองขาดออกซิเจนทำให้เซลล์สมองตายถาวร
สรุปเชิงลึกทางการแพทย์:
การคลำชีพจรที่คอ ไม่ใช่แค่การตรวจชีพจรธรรมดา แต่เป็นการ ประเมินประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจ (cardiac output) และความเพียงพอของเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง (cerebral perfusion) ในสถานการณ์วิกฤต โดยอาศัยหลักกายวิภาคศาสตร์ที่เส้นเลือดนี้เป็นเส้นเลือดหลักที่ใกล้หัวใจและสมองที่สุด ทำให้เป็นดัชนีที่ไวและเชื่อถือได้มากที่สุดในการตัดสินใจเริ่มชีวิต-saving intervention อย่าง CPR
อย่างละเอียดและเชิงลึกยิ่งขึ้น ในระดับกลไกทางสรีรวิทยา ปริมาณเลือดไปเลี้ยง และหลักการตัดสินใจรักษา
เหตุผลเชิงลึกขั้นสูง: ทำไม "Carotid Pulse" จึงเป็น Gold Standard ในภาวะวิกฤต
การประเมิน Carotid pulse ไม่ใช่แค่การ "คลำชีพจร" แต่เป็นการ "วัด Cardiac Output โดยอ้อม (Indirect Assessment of Systemic Perfusion)" ในระดับที่ง่ายที่สุดและเร็วที่สุด
1. หลักการทาง Hemodynamics (พลศาสตร์ของไหลเวียนเลือด): ความสัมพันธ์ของความดัน, การไหล และความต้านทาน
· สมการ: Cardiac Output (CO) = Stroke Volume (SV) x Heart Rate (HR)
· ชีพจรที่เราคลำได้คือ "Pressure Wave" ที่เกิดจากการบีบตัวของหัวใจ (เพิ่ม Stroke Volume) ส่งแรงดันไปตามผนังเส้นเลือดที่มีความยืดหยุ่น (Elastic arteries เช่น Aorta, Carotid)
· Carotid artery อยู่ใน Central circulation (ใกล้หัวใจ) การที่คลำได้ชีพจรที่นี่หมายความว่าแรงดันที่หัวใจสร้างมา (Pulse Pressure) ยังสูงพอที่จะส่งคลื่นความดันผ่าน Aortic arch ขึ้นมาถึงคอได้
· การหายไปของ Central pulse (เช่น ที่คอ) เป็นปรากฏการณ์ช้ากว่า Peripheral pulse (เช่น ที่ข้อมือ) เนื่องจากในภาวะ Cardiac output ลดลง ร่างกายจะเกิด "Peripheral Vasoconstriction" เพื่อรักษา Mean Arterial Pressure (MAP) และเลือดไปเลี้ยงสมองและหัวใจก่อน เลือดจึงถูกเบี่ยงไปจากเส้นเลือดส่วนปลาย ทำให้ Radial pulse หายไปก่อน ขณะที่ Carotid ยังอยู่
2. ความลึกของความรู้: เกณฑ์ความดันโลหิตที่ชีพจรจะหายไป (Disappearance Threshold)
นี่คือข้อมูลเชิงลึกที่สำคัญ ซึ่งอธิบายว่า Carotid pulse เป็นดัชนีที่ "Sensitive" สำหรับภาวะหัวใจหยุดเต้นจริงๆ
· Radial pulse: หายไปเมื่อ Systolic BP < ~80 mmHg (อาจคลำไม่ได้ในผู้ป่วยช็อกรุนแรง แต่หัวใจยังบีบอยู่)
· Femoral pulse: หายไปเมื่อ Systolic BP < ~70 mmHg
· Carotid pulse: หายไปเมื่อ Systolic BP < ~60 mmHg หรือในบางกรณีที่ Cardiac Output ต่ำมากๆ
· นี่หมายความว่า: หากคลำไม่พบ Carotid pulse ผู้ป่วยกำลังอยู่ในภาวะ "Profound Shock" ที่ Systolic BP ต่ำกว่า 60 mmHg ซึ่งต่ำกว่าเกณฑ์ Autoregulation ของสมอง (ปกติ ~50-150 mmHg) ส่งผลให้การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงสมอง (Cerebral Blood Flow) ล้มเหลว นี่คือภาวะที่สมองขาดเลือด ( Cerebral Ischemia) ที่จะนำไปสู่ความเสียหายถาวรได้ในเวลาไม่กี่นาที
3. การวินิจฉัยแยกโรคระหว่าง "หัวใจหยุดเต้นจริง" กับ "หัวใจยังบีบตัวแต่ไม่มีชีพจรคลำได้"
นี่คือหัวใจของปัญหา
· Pulseless Electrical Activity (PEA): ECG แสดงคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (มี organized rhythm) แต่ไม่มีชีพจรที่คลำได้ นี่คือสาเหตุสำคัญว่าทำไมการคลำชีพจรจึงสำคัญกว่าการดู ECG อย่างเดียว
· Pseudo-PEA (หรือ Obstructive PEA): เป็นภาวะที่หัวใจยังบีบตัวและมี Cardiac Output บางส่วน (อาจเห็นบน Echocardiogram) แต่แรงดันต่ำมากจนไม่สามารถคลำชีพจรได้ทางผิวหนัง Carotid pulse ที่หายไปในกรณีนี้ ยังคงเป็นข้อบ่งชี้ที่จะต้องเริ่ม CPR เพราะการไหลเวียนโลหิตไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอต่อการมีชีวิต
· ข้อสรุปทางการแพทย์: "Absence of a carotid pulse is a clinical definition of cardiac arrest." การไม่มี Carotid pulse คือคำจำกัดความทางคลินิกของภาวะหัวใจหยุดเต้น แม้ว่าอาจมีคลื่นไฟฟ้าหัวใจอยู่ก็ตาม
4. หลักการของ "Cerebral Perfusion Pressure (CPP)"
· CPP = MAP - ICP (Mean Arterial Pressure - Intracranial Pressure)
· Carotid artery เป็นตัวนำเลือดที่คำนวณเป็น MAP ไปเลี้ยงสมอง หากแรงดันที่จุดนี้ (ซึ่งสัมพันธ์กับ MAP) ไม่พอที่จะสร้างคลื่นความดันให้คลำได้ แสดงว่า CPP อาจต่ำมากจนเสี่ยงต่อการที่สมองจะไม่ได้รับเลือดเลย
· การคลำ Carotid pulse จึงเป็นการประเมิน "floor" หรือขีดจำกัดล่าง ของความดันที่จำเป็นสำหรับการมีชีวิตของสมองแบบคร่าวๆ
5. ข้อดีเชิงกายภาพและชีวกลศาสตร์
· อัตราการขยายตัวของเส้นเลือด (Compliance): Carotid artery มี elastic fiber มาก ทำให้รับและส่งต่อ Pulse wave ได้ดี การคลำจึงชัดเจน
· ความลึกและตำแหน่งที่คงที่: อยู่ลึกลงไปในร่องระหว่างกล้ามเนื้อ Sternocleidomastoid กับหลอดลม ซึ่งเป็นโครงสร้างที่ค่อนข้างคงที่แม้ในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตัวต่างกัน ทำให้หาได้ค่อนข้างแน่นอน
· การรบกวนจากปัจจัยภายนอกน้อย: มักไม่มีเสื้อผ้าหนา หรืออุปกรณ์รัดรบกวน
ข้อจำกัดและภาวะพิเศษที่ต้องระวัง (เชิงลึกต่อ):
· ในผู้ป่วยที่มีภาวะ Cardiac Tamponade หรือ Tension Pneumothorax: อาจยังคลำได้ Carotid pulse ที่เบามาก (weak pulse) ได้ชั่วคราว ก่อนที่จะหมดไป เนื่องจากกลไกการหยุดทำงานของระบบไหลเวียนแตกต่างกัน
· ในผู้ป่วยที่มี Severe Aortic Stenosis: Pulse wave ขนาดเล็กและช้า (pulsus parvus et tardus) อาจทำให้คลำหาได้ยาก แม้หัวใจยังทำงาน
· การกด Carotid sinus: การกดบริเวณนี้แรงเกินไปอาจกระตุ้น Carotid sinus reflex ทำให้หัวใจเต้นช้าลง (bradycardia) หรือความดันตกในผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะผู้สูงอายุ
สรุปใจความเชิงลึกขั้นสุด:
การคลำชีพจรที่คอ คือการทดสอบ bedside ที่เร็วที่สุด เพื่อประเมินว่า Cardiac Output ยังมีพอที่จะสร้าง Systolic Pressure สูงกว่า ~60 mmHg และรักษา Cerebral Perfusion Pressure พื้นฐานไว้หรือไม่ การที่ชีพจรตำแหน่งนี้หายไป แปลว่า การไหลเวียนโลหิตที่มีประสิทธิภาพ (Effective Systemic Circulation) ได้สิ้นสุดลงแล้ว ซึ่งเป็นเกณฑ์ทางคลินิกที่ชัดเจนและตรงไปตรงมาที่สุดในการตัดสินใจเริ่มการช่วยฟื้นชีวิต (CPR) โดยไม่ต้องรอการยืนยันจากการตรวจอื่นใด ซึ่งอาจเสียเวลาอันมีค่า