ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงฉุกเฉิน (DKA)

ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงฉุกเฉิน (DKA)

ตอนที่ 1 (Patient Presentation & History Taking)
เคส: วันพุธ เวลา 09.00 น. ผู้ป่วยชายอายุ 58 ปี ถูกครอบครัวพามาสู่แผนกฉุกเฉิน เนื่องจากซึมลงและสับสนมากขึ้นภายใน 1 วันที่ผ่านมา ผู้ป่วยมีประวัติเบาหวานชนิดที่ 2 มานาน 10 ปี ครอบครัวบอกว่าเห็นผู้ป่วยปัสสาวะบ่อยมากและดื่มน้ำเก่งมาตลอด 3-4 วันก่อนหน้าที่จะเริ่มซึม

คำถามที่ 1 (ข้อที่ 1/5)
จากอาการนำและประวัติเบืวต้นนี้ สิ่งแรกที่คุณต้องสงสัยคือภาวะฉุกเฉินทางเมตาบอลิกใด? และเพื่อสนับสนุนหรือตัดสินการวินิจฉัย คุณจะซักประวัติเพิ่มเติมจากครอบครัวในประเด็นสำคัญอะไรบ้าง (ระบุอย่างน้อย 3 ประเด็น)?

(เวลาในการตอบ: 7 นาที)

ตอนที่ 2 (Physical Exam & Initial Workup)

ข้อมูลเพิ่มเติม: จากการซักประวัติเพิ่มเติม ทราบว่าผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียน รับประทานอาหารได้น้อยในช่วง 2-3 วันที่ผ่านมา และหยุดรับประทานยารักษาเบาหวาน (Metformin) เองเพราะคิดว่าไม่อยากอาหาร นับรวมได้ 3 วัน

ผลตรวจร่างกายที่สำคัญ:

ระดับความรู้สึกตัว: รู้สึกตัวแต่ซึม สับสนต่อเวลาและสถานที่ (GCS: E4V4M6 = 14)
สัญญาณชีพ: อุณหภูมิ 37.2°C, ชีพจร 110 ครั้ง/นาที (เร็วและเบา), ความดันโลหิต 95/60 mmHg, อัตราการหายใจ 28 ครั้ง/นาที ลึกและแรง (Kussmaul breathing)
การตรวจอื่นๆ: ผิวหนังและเยื่อบุแห้งมาก (markedly dry skin and mucous membranes), ตาโบ๋ (sunken eyes), ไม่มี focal neurological deficit

คำถามที่ 2 (ข้อที่ 2/5)
จากอาการแสดงทางร่างกาย โดยเฉพาะลักษณะการหายใจและสัญญาณชีพ ให้ตีความว่าผู้ป่วยน่าจะมีภาวะกรด-ด่างในเลือดอย่างไร?
ในสถานการณ์ฉุกเฉินนี้ คุณจะส่งตรวจเลือดอะไรบ้างเป็นอันดับแรก (First Priority Labs) เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรง? (ระบุ 3 การตรวจ พร้อมเหตุผลสั้นๆ ว่าทำไมจึงสำคัญ)
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 3 (Investigation Results & Definitive Management)

ผลการตรวจเลือดฉุกเฉิน (กลับมาภายใน 30 นาที):
Glucose (น้ำตาลในเลือด): 650 mg/dL
Arterial Blood Gas (ABG): pH 7.18, pCO2 25 mmHg, HCO3- 8 mEq/L
Serum Ketone: บวกสูง (Strongly positive)
Electrolytes: Sodium 132 mEq/L, Potassium 5.5 mEq/L, Chloride 100 mEq/L
BUN/Creatinine: 38 / 1.8 mg/dL (สูงกว่าค่าปกติ)

คำถามที่ 3 (ข้อที่ 3/5)
จากผลการตรวจทั้งหมด ให้แปลผลและระบุ การวินิจฉัยที่สมบูรณ์ (รวม subtype หรือความรุนแรงหากระบุได้)
จงร่าง แผนการรักษาในชั่วโมงแรก (The First Hour of Management) สำหรับผู้ป่วยรายนี้โดยละเอียด ครอบคลุมหลักการด้านของเหลว (Fluid), อิเล็กโทรไลต์ (Electrolyte), อินซูลิน (Insulin) และการติดตาม (Monitoring)
(เวลาในการตอบ: 13 นาที)

ตอนที่ 4 (Complication & Monitoring)
ข้อมูลต่อเนื่อง: หลังเริ่มการรักษาตามแผนในชั่วโมงแรกแล้ว ผู้ป่วยมีปัสสาวะออกดี คุณส่งตรวจ Electrolytes ซ้ำ พบว่า Serum Potassium ลดลงมาอยู่ที่ 3.3 mEq/L ขณะที่น้ำตาลในเลือดลดลงมาอยู่ที่ 480 mg/dL

คำถามที่ 4 (ข้อที่ 4/5)
อธิบายกลไกการเปลี่ยนแปลงของระดับโพแทสเซียมในเลือด (จาก 5.5 เป็น 3.3 mEq/L) หลังจากเริ่มให้อินซูลินและน้ำเกลือ
ภาวะนี้เป็นอันตรายอย่างไร และคุณจะจัดการอย่างไรทันที?
(เวลาในการตอบ: 7 นาที)

ตอนที่ 5 (Discharge Planning & Patient Education)
ข้อมูลต่อเนื่อง: หลังจากรักษาใน ICU เป็นเวลา 2 วัน ผู้ป่วยหายจากภาวะ DKA อย่างสมบูรณ์ ระดับน้ำตาลในเลือดคงที่ด้วยอินซูลิน Basal-Bolus regimen และพร้อมจะย้ายไปดูแลต่อในหอผู้ป่วยใน

คำถามที่ 5 (ข้อที่ 5/5)
ในการเตรียมผู้ป่วยกลับบ้าน เรื่องใดบ้างที่คุณจะต้องสอนและเน้นย้ำเป็นพิเศษ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะ DKA ซ้ำอีก? (ระบุประเด็นการสอนอย่างน้อย 3 ข้อ พร้อมเหตุผล)
(เวลาในการตอบ: 8 นาที)

เฉลยข้อสอบ MEQ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงฉุกเฉิน (DKA) แบบละเอียด

เฉลยคำถามที่ 1: การซักประวัติ

ภาวะฉุกเฉินที่น่าสงสัย: ต้องสงสัยภาวะฉุกเฉินจากน้ำตาลในเลือดสูง ได้แก่ Diabetic Ketoacidosis (DKA) หรือ Hyperosmolar Hyperglycemic State (HHS) เป็นอันดับแรก
ประเด็นสำคัญในการซักประวัติเพิ่มเติม (อย่างน้อย 3 ประเด็น):
อาการชี้เฉพาะของ DKA/HHS: ถามเกี่ยวกับอาการคลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ลมหายใจมีกลิ่นผลไม้ (fruity odor breath) ซึ่งบ่งชี้ถึงภาวะคีโตซิส
ปัจจัยกระตุ้น (Precipitating factors): ถามเกี่ยวกับการติดเชื้อล่าสุด (เช่น ไข้ ไอ มีน้ำมูก ปัสสาวะแสบร้อน) การขาดหรือลดยาอินซูลิน/ยารักษาเบาหวาน ความเครียดรุนแรง หรือโรคประจำตัวอื่นๆ ร่วม
ปริมาณการรับ-ออกของน้ำ (Fluid intake & output): ถามประมาณการปริมาณน้ำที่ดื่มและปัสสาวะออกในช่วง 24-72 ชั่วโมงที่ผ่านมา เพื่อประเมินความรุนแรงของการขาดน้ำ

เฉลยคำถามที่ 2: การตรวจร่างกายและการส่งตรวจ

การตีความอาการแสดง: ลักษณะการหายใจลึกและแรง (Kussmaul breathing) เป็นการชดเชยทางระบบหายใจต่อภาวะเลือดเป็นกรดเมตาบอลิก (Metabolic acidosis) ซึ่งร่างกายพยายามขับคาร์บอนไดออกไซด์ออกเพื่อเพิ่ม pH ในเลือด
การตรวจเลือดอันดับแรก (First Priority Labs):
น้ำตาลในเลือดปลายนิ้ว (POC Glucose) และ คีโตนในเลือด/ปัสสาวะ: เพื่อยืนยันภาวะน้ำตาลสูงและคีโตซิส ทันที ที่จุดดูแลผู้ป่วย
สารละลายในเลือด (Arterial Blood Gas, ABG): เพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะเลือดเป็นกรด (pH, bicarbonate) และภาวะชดเชยจากระบบหายใจ
อิเล็กโทรไลต์ในซีรัม (Serum Electrolytes): โดยเฉพาะโซเดียม โพแทสเซียม คลอไรด์ และค่าคำนวณ Anion Gap เพื่อประเมินความไม่สมดุลของเกลือแร่และความรุนแรงของภาวะเลือดเป็นกรดเมตาบอลิก

เฉลยคำถามที่ 3: การแปลผลและแผนการรักษาชั่วโมงแรก

การวินิจฉัยที่สมบูรณ์: Diabetic Ketoacidosis (ภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตนในผู้ป่วยเบาหวาน) ระดับความรุนแรงปานกลางถึงรุนแรง (Moderate to Severe DKA) ระบุได้จาก pH <7.2, HCO3- <10 mEq/L และมีภาวะซึม
แผนการรักษาในชั่วโมงแรก (The First Hour):
ของเหลว (Fluid): เริ่มให้ 0.9% Normal Saline ด้วยอัตราเร็ว 15-20 มล./กก./ชั่วโมง ในชั่วโมงแรก (เช่น ผู้ป่วย 70 กก. ให้ 1,000-1,500 มล. ในชั่วโมงแรก) เพื่อคืนปริมาตรเลือดที่ไหลเวียน
อินซูลิน (Insulin): หลังเริ่มให้สารน้ำได้อย่างน้อย 1 ชั่วโมง และตรวจสอบว่า Serum Potassium ≥3.3 mEq/L แล้ว จึงเริ่ม อินซูลินทางหลอดเลือดดำชนิดสั้น-acting (Regular insulin) ในอัตรา 0.1 หน่วย/กก./ชั่วโมง (เช่น เริ่มที่ 7 หน่วย/ชม. สำหรับผู้ป่วย 70 กก.) ห้ามให้ bolus insulin
โพแทสเซียม (Potassium): หากระดับโพแทสเซียมเริ่มต้นอยู่ที่ 5.5 mEq/L ไม่ต้องเติมในชั่วโมงแรก แต่ต้อง ตรวจซ้ำทุกระยะ 1-2 ชั่วโมง เพราะระดับจะลดลงเร็วเมื่อให้อินซูลิน
การติดตาม (Monitoring): สั่งตรวจ น้ำตาลในเลือดทุก 1 ชั่วโมง และ Electrolytes (โดยเฉพาะ K+) ทุก 2-4 ชั่วโมง ในช่วงแรก

เฉลยคำถามที่ 4: การจัดการภาวะแทรกซ้อน

กลไกการลดลงของโพแทสเซียม: การให้อินซูลินจะกระตุ้นการนำโพแทสเซียมเข้าเซลล์ (ร่วมกับกลูโคส) และการให้สารน้ำทำให้มีการปรับปรุงการทำงานของไตและการขับปัสสาวะที่มีโพแทสเซียมออก ทำให้ระดับโพแทสเซียมในเลือดลดลงอย่างรวดเร็ว แม้ร่างกายจะขาดโพแทสเซียมรวม (total body potassium) อยู่แล้ว
อันตรายและการจัดการ: ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ (Hypokalemia) รุนแรง (<3.3 mEq/L) เป็นอันตรายต่อชีวิต อาจทำให้เกิด ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะร้ายแรง (life-threatening arrhythmias) เช่น Ventricular Fibrillation
การจัดการทันที: หยุดการให้อินซูลินชั่วคราว จนกว่าโพแทสเซียมจะถูกเติมกลับมา ≥3.3 mEq/L
เริ่มการทดแทนโพแทสเซียม ทางหลอดเลือดดำทันที (เช่น 20-40 mEq ของ Potassium chloride ในสารน้ำแต่ละถุง) ด้วยอัตราที่ปลอดภัย (ไม่เกิน 10-20 mEq/ชม.) ภายใต้การติดตามคลื่นหัวใจ (ECG monitoring)

เฉลยคำถามที่ 5: การสอนผู้ป่วยเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

เน้นย้ำ "อย่าหยุดอินซูลิน": อธิบายให้เข้าใจว่าอินซูลินเป็นยาประจำชีวิตที่ขาดไม่ได้ แม้ไม่อยากอาหารหรือป่วย ให้ ติดต่อแพทย์เพื่อปรับขนาด ไม่ควรหยุดยาเอง
การตรวจและปฏิบัติตัวเมื่อเจ็บป่วย (Sick Day Rules): สอนให้ผู้ป่วยตรวจระดับน้ำตาลและคีโตนในเลือด/ปัสสาวะบ่อยขึ้น (ทุก 4-6 ชั่วโมง) เมื่อไม่สบาย ดื่มน้ำหรือของเหลวที่ไม่มีน้ำตาลมากๆ เพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำ
รู้จักสัญญาณเตือนของ DKA (เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง หายใจหอบ ลมหายใจมีกลิ่นผลไม้) และมาพบแพทย์ทันทีที่พบ
การเข้าถึงความช่วยเหลือ: ให้ข้อมูลช่องทางการติดต่อฉุกเฉินของคลินิกหรือโรงพยาบาลเมื่อมีข้อสงสัย
คะแนนประเมินแนวทางการตอบ (Rubric ตัวอย่าง)
สมรรถนะที่ประเมิน คะแนนเต็ม เกณฑ์การให้คะแนน (ตัวอย่าง)
การคิดวิเคราะห์จากอาการนำ (Q1) 4 ระบุ DKA/HHS ได้ (2), ซักประวัติครอบคลุมปัจจัยกระตุ้น/อาการจำเพาะ/ปริมาณน้ำ (2)การตีความอาการแสดงและเลือกส่งตรวจ (Q2) 5 ตีความ Kussmaul → Acidosis ได้ (2), เลือกส่ง POC glucose/ketone, ABG, Electrolytes ครบ พร้อมเหตุผล (3)การแปลผลและวางแผนรักษาภาวะวิกฤต (Q3) 8 วินิจฉัย DKA ถูกต้องและระบุความรุนแรง (3), ให้แผนการรักษาครบ 4 ด้าน (Fluid, Insulin, K+, Monitoring) ถูกต้องตามลำดับและข้อควรระวัง (5)การจัดการภาวะแทรกซ้อน (Q4) 5 อธิบายกลไก Hypokalemia ถูกต้อง (2), ระบุอันตรายจาก arrhythmia และแนวทางการจัดการ (หยุดอินซูลินชั่วคราว, เติม K+ ภายใต้ monitoring) ถูกต้อง (3)การให้ความรู้เพื่อป้องกัน (Q5) 3 ให้คำแนะนำป้องกันการกลับเป็นซ้ำได้ครอบคลุมและเป็นรูปธรรม (ไม่หยุดอินซูลิน, Sick Day Rules, รู้จักอาการและติดต่อแพทย์) (3) รวม 25