ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้นจากหลอดเลือดขอด (Variceal Bleeding)
ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้นจากหลอดเลือดขอด (Variceal Bleeding)
ตอนที่ 1: การนำเสนอผู้ป่วยและการซักประวัติ
เคส: วันเสาร์ เวลา 22.00 น. คุณเป็นแพทย์เวรในห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลทั่วไปแห่งหนึ่ง พยาบาลแจ้งว่ามีผู้ป่วยชายอายุ 55 ปี ถูกนำส่งด้วยอาการ อาเจียนเป็นเลือดสดปริมาณมาก 2 ครั้ง ก่อนมาโรงพยาบาล 1 ชั่วโมง ญาติแจ้งว่าผู้ป่วยมีประวัติ ดื่มแอลกอฮอล์จัด มานานหลายปี และเคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น โรคตับแข็ง เมื่อ 2 ปีก่อน แต่ไม่เคยมาตรวจตามนัด
คำถามที่ 1 (ข้อที่ 1/6)
จากอาการนำและประวัติเบื้องต้นนี้ สิ่งแรกที่คุณต้องประเมินและดำเนินการคืออะไร? (ระบุ 3 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรกสุด พร้อมเหตุผล) และคุณจะซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติในประเด็นสำคัญใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 4 ประเด็น)
(เวลาในการตอบ: 8 นาที)
ตอนที่ 2: การตรวจร่างกายและการประเมินเบื้องต้น
ข้อมูลเพิ่มเติม: จากการซักประวัติญาติได้ข้อมูลดังนี้
ผู้ป่วยอาเจียนเป็นเลือดสด 2 ครั้ง ปริมาณประมาณ 500-600 มล. รวมกัน
มีอาการอ่อนเพลีย หน้ามืดจะเป็นลม
ไม่มีประวัติปวดท้อง ไม่มีไข้
ไม่ได้กินยาแก้ปวดหรือยาแอสไพรินมาก่อน
ผลตรวจร่างกายเบื้องต้น:
สัญญาณชีพ: BP 90/60 mmHg, PR 120/min, RR 24/min, O2 sat 96% room air
ระดับความรู้สึกตัว: รู้สึกตัวดี แต่มีอาการกระสับกระส่าย (GCS 15)
ตรวจร่างกาย: มีภาวะตัวเหลือง (jaundice), ฝ่ามือแดง (palmar erythema), สะเก็ดจ้ำเลือดตามตัว (ecchymosis), ตับคลำไม่ได้, ม้ามโต (splenomegaly), มีน้ำในช่องท้อง (ascites)
Rectal exam: พบ melena (อุจจาระดำ)
คำถามที่ 2 (ข้อที่ 2/6)
จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย ให้ประเมิน ความรุนแรงของการเสียเลือด และ ความรุนแรงของโรคตับ พร้อมให้เหตุผล
คุณจะให้การรักษาเบื้องต้น (Initial management) อย่างไร? (ระบุการให้สารน้ำ การให้เลือด และการให้ยา พร้อมรายละเอียด)
การรักษาเฉพาะสำหรับสงสัย variceal bleeding ที่ควรให้ทันทีคืออะไร?
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)
ตอนที่ 3: ผลการตรวจและการวินิจฉัย
ผลการตรวจ:
Complete Blood Count (CBC): Hb 7.5 g/dL, Hct 22%, WBC 4,500/µL, Platelet 45,000/µL
Coagulation profile: PT 18 วินาที (INR 1.8), PTT 40 วินาที
Liver function test: Total bilirubin 3.5 mg/dL, Direct bilirubin 1.8 mg/dL, AST 120 U/L, ALT 45 U/L, Alkaline phosphatase 150 U/L, Albumin 2.5 g/dL
BUN/Cr: BUN 35 mg/dL, Cr 1.0 mg/dL
** electrolytes**: Na 132 mEq/L, K 4.0 mEq/L
Chest X-ray: normal
ECG: sinus tachycardia
คำถามที่ 3 (ข้อที่ 3/6)
แปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ได้ พร้อมระบุความผิดปกติที่พบ
คำนวณ Child-Pugh score และ MELD score (โดยประมาณ) เพื่อประเมินความรุนแรงของโรคตับ
จากผลการตรวจและการประเมิน ผู้ป่วยรายนี้มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 3 ภาวะ)
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)
ตอนที่ 4: การรักษาเฉพาะทางและการควบคุมเลือดออก
ข้อมูลต่อเนื่อง: ระหว่างรอการส่องกล้อง ผู้ป่วยเริ่มอาเจียนเป็นเลือดซ้ำอีก ความดันโลหิตลดลงเหลือ 80/50 mmHg ชีพจร 130/min คุณตัดสินใจให้ยาและเตรียมทำหัตถการเร่งด่วน
คำถามที่ 4 (ข้อที่ 4/6)
ยาที่ควรให้ทันทีในผู้ป่วยสงสัย variceal bleeding มีอะไรบ้าง? (ระบุชื่อยา ขนาด วิธิให้ และเหตุผล)
เมื่อผู้ป่วย stable ขึ้น การส่องกล้อง (EGD) พบ esophageal varices grade III มี red wale sign กำลังมี active bleeding คุณจะทำการรักษาอย่างไร? (ระบุวิธีการห้ามเลือดผ่านกล้อง)
ถ้าการส่องกล้องไม่สามารถห้ามเลือดได้ หรือเลือดออกมากจนไม่สามารถทำ EGD ได้ ต้องทำอะไรต่อไป?
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)
ตอนที่ 5: ภาวะแทรกซ้อนและการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
ข้อมูลต่อเนื่อง: หลังจากทำ esophageal variceal ligation (EVL) ผู้ป่วยหยุดเลือดได้ แต่ยังมีน้ำในช่องท้องและ albumin ต่ำ แพทย์เริ่มให้ยาป้องกันการติดเชื้อและป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
คำถามที่ 5 (ข้อที่ 5/6)
ผู้ป่วย cirrhotic ที่มี GI bleeding มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อใดเป็นพิเศษ? และควรให้ยาปฏิชีวนะ prophylaxis หรือไม่? ให้เหตุผล
การป้องกันการกลับเป็นซ้ำของ variceal bleeding (secondary prophylaxis) ในระยะยาวควรทำอย่างไร? (ระบุทั้งการรักษาด้วยยาและการรักษาทางหัตถการ)
ควรให้คำแนะนำเรื่องการดื่มแอลกอฮอล์อย่างไร?
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)
ตอนที่ 6: การดูแลระยะยาวและการนัดติดตาม
ข้อมูลต่อเนื่อง: ผู้ป่วยรักษาตัวในโรงพยาบาล 7 วัน อาการคงที่ ไม่มีเลือดออกซ้ำ แผล EVL ดีขึ้น แพทย์วางแผนจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน พร้อมนัดติดตาม
คำถามที่ 6 (ข้อที่ 6/6)
ในการเตรียมผู้ป่วยกลับบ้าน คุณจะให้ คำแนะนำในการดูแลตนเอง สำหรับผู้ป่วยโรคตับแข็งอย่างไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ข้อ)
ควรนัดติดตามผู้ป่วยอย่างไร? (ระบุการนัดและการตรวจที่ควรทำ)
ควรพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาอะไรเพิ่มเติมในระยะยาว? (เช่น liver transplant evaluation)
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)
เฉลยข้อสอบ MEQ: ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้นจากหลอดเลือดขอด (Variceal Bleeding)
คำถามที่ 1 (ตอนที่ 1)
คำถาม: จากอาการนำและประวัติเบื้องต้นนี้ สิ่งแรกที่คุณต้องประเมินและดำเนินการคืออะไร? (ระบุ 3 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรกสุด พร้อมเหตุผล) และคุณจะซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติในประเด็นสำคัญใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 4 ประเด็น)
เฉลย:
3 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรก:
สิ่งแรก: ประเมิน ABC และสัญญาณชีพอย่างเร่งด่วน
ต้องประเมินทางเดินหายใจ (Airway) ว่ามีสิ่งกีดขวางจากเลือดหรือไม่ ผู้ป่วยที่อาเจียนเลือดมากอาจมีเลือดอุดกั้นทางเดินหายใจหรือสำลัก ต้องเตรียมอุปกรณ์ดูดเสมหะและเตรียมใส่ท่อช่วยหายใจถ้าจำเป็น ประเมินการหายใจ (Breathing) และการไหลเวียนโลหิต (Circulation) โดยวัดความดันโลหิต ชีพจร
เหตุผล: ผู้ป่วยมีอาเจียนเป็นเลือดปริมาณมาก ร่วมกับมี signs of hypovolemia (BP 90/60, PR 120) เข้าข่าย hemorrhagic shock ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินที่คุกคามชีวิต ต้องประเมินและแก้ไขอย่างเร่งด่วนตามหลักการ ABC
สิ่งที่สอง: ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็ว (Rapid fluid resuscitation)
ส่งเส้นเลือดใหญ่ (Large-bore IV access) อย่างน้อย 2 เส้น (16-18 G) และเริ่มให้ Isotonic crystalloid (0.9% NSS หรือ RLS) ในอัตราเร็ว เพื่อรักษาปริมาณเลือดไหลเวียน ก่อนให้เลือด
เหตุผล: ผู้ป่วยเสียเลือดมาก มีภาวะ hypovolemic shock การให้สารน้ำอย่างรวดเร็วช่วยเพิ่ม preload, cardiac output, และ blood pressure เพื่อรักษา perfusion ของอวัยวะสำคัญ
สิ่งที่สาม: เจาะเลือดส่งตรวจและเตรียมให้เลือด (Blood work and transfusion)
เจาะเลือดส่งตรวจ:
CBC, Coagulation profile (PT, PTT, INR), LFT, BUN/Cr, electrolytes
Crossmatch blood 4-6 units
Type and screen
เตรียมให้เลือด:
พิจารณาให้ Packed red blood cells (PRC) ทันที ถ้า Hb < 7 g/dL หรือมี ongoing bleeding
เป้าหมาย Hb 7-8 g/dL (restrictive transfusion strategy) ในผู้ป่วย cirrhosis
เหตุผล: ผู้ป่วยเสียเลือดมาก คาดว่า Hb ต่ำ และมี coagulopathy จากโรคตับ การให้เลือดช่วยเพิ่ม oxygen carrying capacity และแก้ไข coagulopathy บางส่วน
ประเด็นซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติ (อย่างน้อย 4 ประเด็น):
ประเด็นที่ 1: ลักษณะและปริมาณการอาเจียนเลือด
ถามว่าอาเจียนเป็นเลือดสดหรือเลือดเก่าสีน้ำตาล กี่ครั้ง ปริมาณประมาณเท่าไหร่ (ประมาณเป็นแก้วหรือขวด) มีอาการคลื่นไส้ก่อนอาเจียนหรือไม่
เหตุผล: เพื่อประเมิน severity ของ bleeding และตำแหน่งที่เลือดออก (hematemesis บ่งชี้ upper GI bleeding) ปริมาณมาก (> 500 มล.) บ่งชี้ถึง severe bleeding
ประเด็นที่ 2: ประวัติโรคตับและการรักษา
ถามว่าเคยได้รับการวินิจฉัยโรคตับแข็งตอนไหน มีอาการตัวเหลือง ท้องมาน หรือเคยมีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ หรือไม่ (เช่น encephalopathy, ascites, jaundice) เคยตรวจหรือรักษาอะไรมาก่อน
เหตุผล: เพื่อประเมิน severity ของ underlying liver disease และความเสี่ยงต่อ variceal bleeding ผู้ป่วยที่มีประวัติ ascites, jaundice, encephalopathy มีความเสี่ยงสูง
ประเด็นที่ 3: ประวัติการดื่มแอลกอฮอล์
ถามว่าดื่มแอลกอฮอล์มานานแค่ไหน ปริมาณเท่าไหร่ต่อวัน (ประมาณเป็นแก้ว/ขวด) ดื่มชนิดอะไร (เหล้า เบียร์ ไวน์) และหยุดดื่มหรือยัง
เหตุผล: การดื่มแอลกอฮอล์เป็นสาเหตุหลักของโรคตับแข็งในไทย การดื่มต่อเนื่องเพิ่มความเสี่ยงต่อ bleeding และ complication
ประเด็นที่ 4: ประวัติเลือดออกมาก่อน
ถามว่าเคยมีอาเจียนเป็นเลือด หรือถ่ายดำ มาก่อนหรือไม่ เคยได้รับการส่องกล้อง หรือทำการรักษา esophageal varices (เช่น ผูกยาง) มาก่อนหรือไม่
เหตุผล: ประวัติ variceal bleeding มาก่อนเป็นปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการ bleeding ซ้ำ
ประเด็นที่ 5: ยาที่ใช้และประวัติแพ้ยา
ถามว่าผู้ป่วยทานยาอะไรเป็นประจำ โดยเฉพาะยาที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด (NSAIDs, aspirin, warfarin) และมีประวัติแพ้ยาอะไรหรือไม่
เหตุผล: เพื่อประเมิน bleeding risk เพิ่มเติมจาก coagulopathy ของโรคตับ และเพื่อความปลอดภัยในการให้เลือดและยา
ประเด็นที่ 6: โรคร่วมอื่นๆ
ถามว่ามีโรคประจำตัวอื่นๆ เช่น เบาหวาน ความดัน โรคหัวใจ โรคไต หรือไม่
เหตุผล: โรคร่วมมีผลต่อการเลือกสารน้ำและการรักษา
คำถามที่ 2 (ตอนที่ 2)
คำถาม:
จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย ให้ประเมินความรุนแรงของการเสียเลือดและความรุนแรงของโรคตับ พร้อมให้เหตุผล
คุณจะให้การรักษาเบื้องต้น (Initial management) อย่างไร? (ระบุการให้สารน้ำ การให้เลือด และการให้ยา พร้อมรายละเอียด)
การรักษาเฉพาะสำหรับสงสัย variceal bleeding ที่ควรให้ทันทีคืออะไร?
เฉลย:
การประเมินความรุนแรงของการเสียเลือด:
ผู้ป่วยรายนี้มีภาวะ severe upper GI bleeding with hypovolemic shock
หลักฐาน:
ปริมาณเลือดออก: อาเจียนเลือดสด 500-600 มล. ร่วมกับ melena (เลือดออกต่อเนื่อง)
Vital signs: BP 90/60 mmHg (hypotension), PR 120/min (tachycardia)
Symptoms: หน้ามืด อ่อนเพลีย กระสับกระส่าย (signs of hypoperfusion)
Estimated blood loss: > 30% of blood volume (class III hemorrhagic shock)
การประเมินความรุนแรงของโรคตับ:
ผู้ป่วยรายนี้มี cirrhosis with portal hypertension และมี signs of decompensation
หลักฐาน:
Stigmata of chronic liver disease: jaundice, palmar erythema, ecchymosis, splenomegaly, ascites
Portal hypertension: splenomegaly, ascites, เสี่ยงต่อ variceal bleeding
Child-Pugh class: น่าจะอยู่ใน class B หรือ C (ต้องคำนวณจาก labs)
การรักษาเบื้องต้น (Initial management):
1. การให้สารน้ำ (Fluid resuscitation):
ให้ 0.9% Normal Saline หรือ RLS ทางหลอดเลือดดำ 2 เส้น
ให้เร็ว 500-1,000 มล. ใน 15-30 นาทีแรก
ประเมิน response (BP, HR, urine output)
เหตุผล: แก้ไข hypovolemia ก่อนให้เลือด ในผู้ป่วย cirrhosis ต้องระวังไม่ให้ volume overload เพราะเสี่ยงต่อ ascites และ respiratory distress
2. การให้เลือด (Blood transfusion):
เป้าหมาย restrictive transfusion: Hb 7-8 g/dL
ให้ Packed red blood cells (PRC) 1-2 units ทันที
พิจารณาให้ Fresh frozen plasma (FFP) ถ้า INR > 1.5-1.8 และมี ongoing bleeding
พิจารณาให้ Platelet ถ้า platelet < 50,000/µL และมี ongoing bleeding
เหตุผล: ในผู้ป่วย cirrhosis การให้เลือดมากเกินไป (> 8 g/dL) อาจเพิ่มความดันในหลอดเลือดพอร์ทัล (portal pressure) ทำให้เลือดออกซ้ำหรือมากขึ้น
3. การให้ยา (Medications):
PPI (Proton pump inhibitor): ให้ IV PPI ก่อน EGD (เช่น Omeprazole 80 mg IV bolus แล้ว 8 mg/hr) เพื่อลดความเสี่ยงจาก peptic ulcer แต่ใน variceal bleeding ไม่ได้ช่วยห้ามเลือดโดยตรง
Prophylactic antibiotics: ให้ IV antibiotics เช่น Ceftriaxone 1 gm IV ทุก 24 ชม. หรือ Norfloxacin
Vasoactive drugs (เพื่อลด portal pressure) - ข้อ 3
การรักษาเฉพาะสำหรับสงสัย variceal bleeding ที่ควรให้ทันที:
ให้ Vasoactive drugs โดยเร็วที่สุด (ก่อน EGD)
ยาที่เลือก:
Terlipressin: 2 mg IV ทุก 4-6 ชม. (first dose อาจให้ 2 mg แล้วลดลง)
หรือ Octreotide: 50 mcg IV bolus แล้ว 50 mcg/hr continuous infusion
หรือ Somatostatin: 250 mcg IV bolus แล้ว 250 mcg/hr continuous infusion
เหตุผล:
ลดความดันในหลอดเลือดพอร์ทัล (portal pressure) โดยการ constrict splanchnic vessels
ลดเลือดที่ไหลผ่าน varices
เพิ่มอัตราการห้ามเลือด และลดอัตราการเสียชีวิต
ควรให้ทันทีเมื่อสงสัย variceal bleeding (before EGD)
คำถามที่ 3 (ตอนที่ 3)
คำถาม:
แปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ได้ พร้อมระบุความผิดปกติที่พบ
คำนวณ Child-Pugh score และ MELD score (โดยประมาณ) เพื่อประเมินความรุนแรงของโรคตับ
จากผลการตรวจและการประเมิน ผู้ป่วยรายนี้มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 3 ภาวะ)
เฉลย:
การแปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ:
การตรวจ
ผล
การแปลผล
Hb/Hct
7.5 g/dL / 22%
Anemia รุนแรงจากเลือดออก
Platelet
45,000/µL
Thrombocytopenia จาก hypersplenism (portal hypertension)
PT/INR
PT 18 วินาที (INR 1.8)
Coagulopathy จาก liver failure (สังเคราะห์ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดลดลง)
Total bilirubin
3.5 mg/dL
Jaundice, บ่งชี้ hepatocellular dysfunction
Direct bilirubin
1.8 mg/dL
Mixed pattern (ทั้ง direct และ indirect สูง)
AST/ALT
120/45 U/L
AST > ALT (พบใน alcoholic liver disease)
Alkaline phosphatase
150 U/L
สูงเล็กน้อย
Albumin
2.5 g/dL
ต่ำ (hypoalbuminemia) จาก liver failure
BUN/Cr
35/1.0 mg/dL
BUN สูงจาก blood in GI tract (ถูกดูดซึมและเปลี่ยนเป็น urea) Cr ปกติ
Na
132 mEq/L
Hyponatremia พบได้ใน cirrhosis (dilutional hyponatremia)
การคำนวณ Child-Pugh score:
Parameter
ค่าที่ได้
คะแนน
Encephalopathy
ไม่มี (GCS 15)
1
Ascites
มี (ตรวจพบ)
2
Bilirubin (mg/dL)
3.5
2
Albumin (g/dL)
2.5
2
PT prolongation (seconds)
18-14 = 4 วินาที (INR 1.8)
2
Total
9 คะแนน
Child-Pugh class: Class B (7-9 คะแนน) - Moderate liver disease
การคำนวณ MELD score (Model for End-Stage Liver Disease):
MELD = 3.78 × ln(serum bilirubin mg/dL) + 11.2 × ln(INR) + 9.57 × ln(serum creatinine mg/dL) + 6.43
Bilirubin 3.5 → ln(3.5) ≈ 1.25
INR 1.8 → ln(1.8) ≈ 0.59
Cr 1.0 → ln(1.0) = 0
MELD ≈ 3.78 × 1.25 + 11.2 × 0.59 + 9.57 × 0 + 6.43
≈ 4.73 + 6.61 + 0 + 6.43
≈ 17.77 → MELD score ≈ 18
ความหมาย: MELD 18 บ่งชี้ถึงความเสี่ยงปานกลางต่อการเสียชีวิตใน 3 เดือน ควรพิจารณาประเมินสำหรับ liver transplantation
ความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน (อย่างน้อย 3 ภาวะ):
ภาวะแทรกซ้อน
เหตุผล
1. Rebleeding
ความดันพอร์ทัลสูง + coagulopathy + thrombocytopenia ทำให้เสี่ยงต่อการเลือดออกซ้ำสูง
2. Hepatic encephalopathy
จาก liver failure + การได้รับโปรตีนจากเลือดใน GI tract
3. Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)
มี ascites ร่วมกับ cirrhosis
4. Hepatorenal syndrome (HRS)
จาก circulatory dysfunction ใน cirrhosis
5. Infections
จาก immune dysfunction ใน cirrhosis (bacterial translocation)
6. Acute-on-chronic liver failure (ACLF)
จากภาวะเลือดออกเป็นตัวกระตุ้น
คำถามที่ 4 (ตอนที่ 4)
คำถาม:
ยาที่ควรให้ทันทีในผู้ป่วยสงสัย variceal bleeding มีอะไรบ้าง? (ระบุชื่อยา ขนาด วิธีให้ และเหตุผล)
เมื่อผู้ป่วย stable ขึ้น การส่องกล้อง (EGD) พบ esophageal varices grade III มี red wale sign กำลังมี active bleeding คุณจะทำการรักษาอย่างไร? (ระบุวิธีการห้ามเลือดผ่านกล้อง)
ถ้าการส่องกล้องไม่สามารถห้ามเลือดได้ หรือเลือดออกมากจนไม่สามารถทำ EGD ได้ ต้องทำอะไรต่อไป?
เฉลย:
ยาที่ควรให้ทันที:
1. Vasoactive drugs (ลดความดันพอร์ทัล)
Terlipressin: 2 mg IV bolus ทุก 4-6 ชั่วโมง (24-48 ชั่วโมง)
หรือ Octreotide: 50 mcg IV bolus แล้ว 50 mcg/hr continuous infusion
หรือ Somatostatin: 250 mcg IV bolus แล้ว 250 mcg/hr continuous infusion
เหตุผล: ลดความดันในหลอดเลือดพอร์ทัลโดยการหดตัวของ splanchnic vessels ลดเลือดที่ไหลผ่าน varices เพิ่มอัตราการห้ามเลือด และลดอัตราการเสียชีวิต
2. Prophylactic antibiotics
Ceftriaxone 1 gm IV ทุก 24 ชั่วโมง (7 วัน)
หรือ Norfloxacin 400 mg วันละ 2 ครั้ง
เหตุผล: ลดความเสี่ยงต่อ bacterial infection (SBP, bacteremia) ซึ่งพบได้สูงใน cirrhotic ที่มี GI bleeding และลดอัตราการเสียชีวิต
3. PPI (ไม่ใช่การรักษาหลักสำหรับ variceal bleeding แต่ให้เพื่อป้องกัน peptic ulcer)
Omeprazole 80 mg IV bolus แล้ว 8 mg/hr continuous infusion
การรักษาผ่านกล้อง (EGD with hemostasis):
เมื่อพบ esophageal varices grade III มี red wale sign และ active bleeding ให้ทำ:
Esophageal Variceal Ligation (EVL) หรือ Rubber band ligation
ขั้นตอน:
ใส่กล้องส่องหลอดอาหาร (endoscope) พร้อมอุปกรณ์ผูกยางที่ปลายกล้อง
ดูดตัวหลอดเลือดขอด (varix) เข้าไปในอุปกรณ์
ปล่อยยางรัด (band) เพื่อรัด base ของ varix
ทำซ้ำที่ตำแหน่งอื่นๆ (มักรัด 4-8 ตำแหน่ง)
เหตุผล: เป็นการรักษาหลัก (gold standard) สำหรับ esophageal variceal bleeding มีประสิทธิภาพสูงในการห้ามเลือด (> 90%) และมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าการฉีดยา (sclerotherapy)
กรณีที่ EGD ไม่สำเร็จหรือทำไม่ได้:
1. Balloon Tamponade (Sengstaken-Blakemore tube หรือ Minnesota tube)
ใส่สายยางที่มี balloon เข้าไปในกระเพาะอาหารและหลอดอาหาร
ขยาย balloon เพื่อกดรัดตัวหลอดเลือดขอด
เป็นเพียงการรักษาชั่วคราว (bridge therapy) เพื่อควบคุมเลือดออกขณะรอ definitive treatment (TIPS)
ต้องระวัง complications: aspiration, esophageal perforation, necrosis
2. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)
ทำโดยรังสีแพทย์ intervention
สร้างทางเชื่อมระหว่างหลอดเลือดพอร์ทัล (portal vein) กับ hepatic vein ผ่านตับ เพื่อลดความดันพอร์ทัล
เป็น definitive treatment สำหรับ refractory variceal bleeding
อาจใช้เป็น rescue therapy เมื่อ EVL ล้มเหลว
3. Surgical shunt (ในรายที่ทำ TIPS ไม่ได้)
Surgical portosystemic shunt (แต่ปัจจุบันทำน้อยลง)
คำถามที่ 5 (ตอนที่ 5)
คำถาม:
ผู้ป่วย cirrhotic ที่มี GI bleeding มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อใดเป็นพิเศษ? และควรให้ยาปฏิชีวนะ prophylaxis หรือไม่? ให้เหตุผล
การป้องกันการกลับเป็นซ้ำของ variceal bleeding (secondary prophylaxis) ในระยะยาวควรทำอย่างไร? (ระบุทั้งการรักษาด้วยยาและการรักษาทางหัตถการ)
ควรให้คำแนะนำเรื่องการดื่มแอลกอฮอล์อย่างไร?
เฉลย:
ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและการให้ยาปฏิชีวนะ prophylaxis:
การติดเชื้อที่พบบ่อยใน cirrhotic with GI bleeding:
Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) - การติดเชื้อในน้ำในช่องท้อง
Bacteremia - เชื้อในกระแสเลือด
Urinary tract infection
Pneumonia
ควรให้ยาปฏิชีวนะ prophylaxis หรือไม่?
ใช่ ควรให้ทุกราย
เหตุผล:
ผู้ป่วย cirrhotic มี immune dysfunction (decreased complement, impaired neutrophil function, bacterial translocation)
GI bleeding เพิ่มความเสี่ยงต่อ bacterial translocation และ infection
การให้ prophylactic antibiotics (โดยเฉพาะ fluoroquinolones หรือ ceftriaxone) ลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อ และลดอัตราการเสียชีวิต
แนะนำให้ antibiotics เป็นเวลา 7 วัน
การป้องกันการกลับเป็นซ้ำของ variceal bleeding (secondary prophylaxis):
1. Non-selective beta-blockers (NSBB)
Propranolol หรือ Nadolol
ขนาด: เริ่ม Propranolol 20-40 mg วันละ 2 ครั้ง ปรับจน resting HR ลดลง 25% หรือเหลือ 55-60 bpm
ข้อห้าม: asthma, COPD, heart block, refractory ascites
เหตุผล: ลด cardiac output และ splanchnic vasoconstriction ทำให้ portal pressure ลดลง
2. EVL (Esophageal Variceal Ligation) ซ้ำ
ทำ EVL ทุก 2-4 สัปดาห์ จนกว่า varices จะหมดไป (usually 2-4 sessions)
เหตุผล: การรัดยางซ้ำช่วย eradicate varices ป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
3. Combined therapy (EVL + NSBB)
ดีที่สุด: ทำ EVL ไปพร้อมกับให้ NSBB
ลดอัตราการ rebleeding ได้ดีกว่าการทำอย่างใดอย่างหนึ่ง
4. TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
พิจารณาในรายที่ failed medical + endoscopic therapy
มี recurrent bleeding despite maximal therapy
Child-Pugh class A หรือ B ที่มีความเสี่ยงสูง
คำแนะนำเรื่องการดื่มแอลกอฮอล์:
ให้เลิกดื่มแอลกอฮอล์โดยเด็ดขาด
เหตุผล:
แอลกอฮอล์เป็นสาเหตุหลักของโรคตับแข็งในผู้ป่วยรายนี้
การดื่มต่อเนื่องทำให้ liver failure แย่ลง เพิ่ม portal pressure เพิ่มความเสี่ยงต่อ rebleeding
เพิ่มความเสี่ยงต่อ hepatocellular carcinoma
อาจส่งต่อเพื่อรับคำปรึกษา (alcohol rehabilitation program) หรือ psychological support
คำถามที่ 6 (ตอนที่ 6)
คำถาม:
ในการเตรียมผู้ป่วยกลับบ้าน คุณจะให้คำแนะนำในการดูแลตนเอง สำหรับผู้ป่วยโรคตับแข็งอย่างไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ข้อ)
ควรนัดติดตามผู้ป่วยอย่างไร? (ระบุการนัดและการตรวจที่ควรทำ)
ควรพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาอะไรเพิ่มเติมในระยะยาว? (เช่น liver transplant evaluation)
เฉลย:
คำแนะนำในการดูแลตนเองสำหรับผู้ป่วยโรคตับแข็ง (อย่างน้อย 5 ข้อ):
ข้อที่ 1: งดแอลกอฮอล์โดยเด็ดขาด
อธิบายว่าแอลกอฮอล์เป็นสาเหตุของโรคตับแข็ง การดื่มต่อเนื่องจะทำให้โรคตับแย่ลง เพิ่มความเสี่ยงต่อเลือดออกซ้ำ และมะเร็งตับ
ข้อที่ 2: รับประทานอาหารที่มีประโยชน์และเหมาะสม
โปรตีนเพียงพอ (1-1.5 g/kg/day) แต่ถ้ามี encephalopathy อาจจำกัดโปรตีน
อาหารโซเดียมต่ำ (< 2 กรัม/วัน) เพื่อควบคุมอาการบวมน้ำและน้ำในช่องท้อง
หลีกเลี่ยงอาหารดิบ (เสี่ยงต่อ infection)
รับประทานอาหารอ่อน ย่อยง่าย
ข้อที่ 3: ระวังการใช้ยา
หลีกเลี่ยง NSAIDs (ibuprofen, diclofenac) เพราะเสี่ยงต่อ GI bleeding และ AKI
หลีกเลี่ยง acetaminophen ในขนาดสูง (> 2 กรัม/วัน)
ปรึกษาแพทย์ก่อนใช้ยาสมุนไพรหรืออาหารเสริมทุกครั้ง
รับประทานยาตามแพทย์สั่งอย่างเคร่งครัด (beta-blockers, diuretics)
ข้อที่ 4: สังเกตอาการผิดปกติที่ต้องรีบมาโรงพยาบาล
อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายดำ
ปวดท้องมากขึ้น ท้องอืดผิดปกติ
ไข้ หนาวสั่น
ซึมลง สับสน พูดจาไม่รู้เรื่อง (encephalopathy)
บวมมากขึ้น น้ำหนักขึ้นเร็ว
ตัวเหลือง ตาเหลืองมากขึ้น
ข้อที่ 5: ดูแลสุขภาพทั่วไป
พักผ่อนให้เพียงพอ
หลีกเลี่ยงการยกของหนัก เบ่งถ่าย (เพิ่มความดันในช่องท้อง)
ดูแลสุขภาพช่องปากและฟัน
ฉีดวัคซีน: ไข้หวัดใหญ่, ไวรัสตับอักเสบ A และ B, นิวโมคอคคัส
ข้อที่ 6: ควบคุมน้ำหนักและวัดรอบท้อง
ชั่งน้ำหนักทุกวัน ถ้าน้ำหนักขึ้นเร็ว (> 1-2 กก./สัปดาห์) อาจมีน้ำคั่ง
สังเกตอาการบวมที่ขาและท้อง
การนัดติดตามผู้ป่วย:
นัดครั้งแรก: 2-4 สัปดาห์ หลังจำหน่าย
การตรวจที่ควรทำ:
LFT (bilirubin, AST, ALT, ALP, albumin)
PT/INR
CBC (ดู Hb, platelet)
BUN/Cr, electrolytes
AFP (Alpha-fetoprotein) สำหรับ screening HCC
Ultrasound liver ทุก 6 เดือน (สำหรับ screening HCC)
นัดครั้งต่อไป:
ทุก 3-6 เดือน ขึ้นอยู่กับ severity
ตรวจ EVL ซ้ำ จน varices หมด
ติดตาม adherence กับ beta-blockers
ประเมิน encephalopathy, ascites
การส่งต่อเพื่อการรักษาระยะยาว:
1. Liver transplant evaluation
ข้อบ่งชี้:
Child-Pugh class B with bleeding หรือ class C
MELD score ≥ 15-18
Recurrent variceal bleeding
Refractory ascites
Hepatorenal syndrome
HCC within Milan criteria
ควรส่งต่อ ผู้ป่วยรายนี้มี:
Child-Pugh class B (9 คะแนน)
MELD 18
มี variceal bleeding เป็น complication
2. Hepatocellular carcinoma (HCC) screening
Ultrasound liver ทุก 6 เดือน
ร่วมกับ AFP ทุก 6 เดือน
3. Bone density screening
ผู้ป่วย cirrhosis เสี่ยงต่อ osteoporosis
4. Dental evaluation
ก่อน liver transplant
5. Nutritional support
ส่งพบ dietitian เพื่อวางแผนอาหาร
