เฉลยข้อสอบ MEQ: ภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษ (Thyrotoxicosis)
เฉลยข้อสอบ MEQ: ภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษ (Thyrotoxicosis)
คำถามที่ 1 (ตอนที่ 1)
คำถาม: จากอาการนำและประวัติเบื้องต้นนี้ คุณจะซักประวัติเพิ่มเติมในประเด็นสำคัญใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 6 ประเด็น พร้อมเหตุผล) และภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษที่พบบ่อยมีสาเหตุอะไรบ้าง?
เฉลย:
ประเด็นซักประวัติเพิ่มเติม (อย่างน้อย 6 ประเด็น):
ประเด็นที่ 1: อาการของ hyperthyroidism โดยละเอียด
ถามเกี่ยวกับอาการใจสั่น (regular/irregular), มือสั่น (เวลาไหน), เหนื่อยง่าย, ทนร้อน, เหงื่อออกมาก, น้ำหนักลดทั้งที่กินจุ, อารมณ์แปรปรวน, หงุดหงิด, นอนไม่หลับ
เหตุผล: เพื่อประเมิน severity และความรุนแรงของ thyrotoxicosis
ประเด็นที่ 2: อาการทางตา
ถามว่ามีตาโปน (proptosis), ตาแห้ง, เคืองตา, เห็นภาพซ้อน, หนังตาบวม หรือไม่
เหตุผล: Ophthalmopathy บ่งชี้ Graves' disease
ประเด็นที่ 3: อาการทางระบบอื่นๆ
ถามว่ามีอาการท้องเสีย ถ่ายบ่อย (hyperdefecation), ประจำเดือนผิดปกติ (oligomenorrhea), กล้ามเนื้ออ่อนแรง โดยเฉพาะต้นขา
เหตุผล: Thyrotoxicosis มีผลต่อหลายระบบ
ประเด็นที่ 4: ประวัติการได้รับยา
ถามว่าเพิ่งได้รับยาอะไร เช่น ยา amiodarone, lithium, interferon, หรือ supplements ที่มี iodine (สาหร่าย)
เหตุผล: ยาบางชนิดทำให้เกิด thyrotoxicosis ได้ (amiodarone-induced, iodine-induced)
ประเด็นที่ 5: ประวัติครอบครัว
ถามว่ามีญาติ (พ่อแม่ พี่น้อง) เป็นโรคไทรอยด์ เบาหวาน หรือ autoimmune diseases หรือไม่
เหตุผล: Graves' disease มี genetic predisposition
ประเด็นที่ 6: ประวัติการตั้งครรภ์
ถามว่าผู้ป่วยกำลังตั้งครรภ์หรือให้นมบุตรหรือไม่ (ในหญิงวัยเจริญพันธุ์)
เหตุผล: มีผลต่อการเลือกวิธีการรักษา (RAI ห้ามใน pregnant/lactating)
ประเด็นที่ 7: ประวัติการเจ็บป่วยอื่นๆ
ถามว่ามีประวัติ thyroiditis (เจ็บคอ มีไข้) หรือไม่
เหตุผล: แยก subacute thyroiditis
ประเด็นที่ 8: ประวัติการสัมผัส radiation
ถามว่าเคยได้รับ radiation ที่บริเวณคอหรือไม่
เหตุผล: เสี่ยงต่อ thyroid nodule/cancer
สาเหตุของ thyrotoxicosis ที่พบบ่อย:
สาเหตุ
ลักษณะ
1. Graves' disease
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด (80%), autoimmune, มี ophthalmopathy, goiter
2. Toxic multinodular goiter (Plummer's disease)
พบในผู้สูงอายุ, มี nodule หลายก้อน
3. Toxic adenoma
nodule เดี่ยวที่สร้างฮอร์โมน
4. Subacute thyroiditis (De Quervain's)
thyroiditis, ปวดคอ มีไข้
5. Silent thyroiditis
ไม่ปวด, postpartum
6. Amiodarone-induced thyrotoxicosis
7. Factitious thyrotoxicosis
กิน exogenous thyroid hormone
คำถามที่ 2 (ตอนที่ 2)
คำถาม:
จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย ให้ระบุการวินิจฉัยเบื้องต้นที่สงสัย พร้อมให้เหตุผล
ลักษณะ thyroid gland ที่พบ (diffuse enlargement + bruit) บ่งชี้ถึงสาเหตุใดเป็นพิเศษ?
คุณจะส่งตรวจอะไรเป็นอันดับแรกเพื่อยืนยันการวินิจฉัย? (ระบุการตรวจและผลที่คาดว่าจะพบ)
เฉลย:
การวินิจฉัยเบื้องต้นที่สงสัย:
Hyperthyroidism (Thyrotoxicosis), likely Graves' disease
เหตุผล:
Symptoms: ใจสั่น มือสั่น น้ำหนักลด กินจุ ร้อนง่าย (classic symptoms)
Signs: tachycardia, fine tremor, hyperreflexia, warm moist skin
Thyroid gland: diffusely enlarged, smooth, มี bruit (increased vascularity)
อายุและเพศ: หญิงวัย 30-40 ปี (พบบ่อย)
ลักษณะ thyroid gland บ่งชี้สาเหตุ:
Diffuse enlargement + bruit เป็นลักษณะเฉพาะของ Graves' disease
เหตุผล:
Graves' disease มี increased vascularity ของ thyroid gland
Blood flow เพิ่มขึ้น ทำให้เกิด bruit (เสียง blood flow turbulent)
พบได้ใน Graves' disease เท่านั้น (ไม่พบใน toxic nodular goiter หรือ thyroiditis)
การตรวจอันดับแรก:
การตรวจ
เหตุผล
ผลที่คาด
1. TSH
Screening test อันดับแรก
ต่ำ (< 0.01)
2. Free T4
ยืนยัน hyperthyroidism
สูง
3. Free T3
โดยเฉพาะถ้าสงสัย T3 toxicosis
สูง
4. CBC, Electrolytes
baseline ก่อนให้ยา
ปกติ
5. ECG
ดู arrhythmia (AF)
Sinus tachycardia
คำถามที่ 3 (ตอนที่ 3)
คำถาม:
แปลผลการตรวจ thyroid function tests ที่ได้ พร้อมระบุการวินิจฉัยที่สมบูรณ์ (complete diagnosis)
การตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุของ thyrotoxicosis ที่ควรทำต่อไปคืออะไร? (ระบุอย่างน้อย 2 การตรวจ)
Graves' disease แตกต่างจาก thyroiditis อย่างไร? (เปรียบเทียบ clinical, labs, และการดำเนินโรค)
เฉลย:
การแปลผล thyroid function tests:
การตรวจ
ผล
การแปลผล
TSH
< 0.01 mIU/L
ต่ำมาก (suppressed)
Free T4
3.5 ng/dL
สูง
Free T3
8.0 pg/mL
สูง
การวินิจฉัย: Primary hyperthyroidism (thyrotoxicosis)
การวินิจฉัยที่สมบูรณ์: Graves' disease with thyrotoxicosis
การตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุ:
การตรวจ
เหตุผล
1. TSH receptor antibody (TRAb)
เป็น antibody ที่กระตุ้น TSH receptor พบใน Graves' disease (high sensitivity/specificity)
2. Radioactive iodine uptake (RAIU)
Graves' disease → high uptake; thyroiditis → low uptake
3. Thyroid scan (I-123 or Tc-99m)
Graves' → diffuse increased uptake; toxic nodule → hot nodule
4. Thyroid ultrasound
ดูขนาด thyroid, nodule, vascularity
การเปรียบเทียบ Graves' disease vs Thyroiditis:
ลักษณะ
Graves' disease
Thyroiditis (subacute/silent)
Clinical
GOAT (Graves' ophthalmopathy), pretibial myxedema, bruit
ปวดคอ (subacute), มีไข้, ไม่มี ophthalmopathy
T4/T3
สูง
สูง
TSH
ต่ำ
ต่ำ
RAIU
สูง (↑ uptake)
ต่ำ (↓ uptake) เนื่องจาก thyroid follicular damage
TRAb
บวก
ลบ
ESR/CRP
ปกติ
สูง (ใน subacute)
การดำเนินโรค
เรื้อรัง, ต้องรักษา
มักหายเองใน 2-8 สัปดาห์
คำถามที่ 4 (ตอนที่ 4)
คำถาม:
การรักษา Graves' disease มี options อะไรบ้าง? (ระบุ 3 options พร้อมข้อดีข้อเสีย)
ผู้ป่วยรายนี้ควรเริ่มด้วยการรักษาแบบใด? ให้เหตุผล
การรักษาเพื่อควบคุมอาการ (symptomatic control) ในระยะแรกควรให้ยาอะไร? (ชื่อยา ขนาด และเหตุผล)
เฉลย:
การรักษา Graves' disease (3 options):
วิธีการ
ข้อดี
ข้อเสีย
1. Antithyroid drugs (ATD)- Methimazole, PTU
- ไม่invasive
- รักษา thyroid function
- โอกาส remission 30-50%
- ต้องกินยานาน 12-18 เดือน
- relapse สูง
- ผลข้างเคียง (rash, agranulocytosis)
2. Radioactive iodine (RAI-131)
- Definitive treatment
- ครั้งเดียวจบ
- ปลอดภัย
- Hypothyroidism 100% (ต้องกิน thyroid hormone ตลอดชีวิต)
- ห้ามใน pregnant/lactating
- อาจ worsen ophthalmopathy
3. Surgery (Thyroidectomy)
- รวดเร็ว
- definitive
- เหมาะกับ large goiter, suspected cancer
- invasive
- ค่าใช้จ่ายสูง
- complications (hypoparathyroidism, recurrent laryngeal nerve injury)
การรักษาที่ควรเริ่มในผู้ป่วยรายนี้:
Antithyroid drugs (Methimazole) เป็น first-line
เหตุผล:
ผู้ป่วยอายุน้อย (35 ปี)
ไม่มีข้อห้าม
Graves' disease ครั้งแรก
ต้องการ remission โดยไม่ต้องทำลาย thyroid
ราคาถูก ปลอดภัย
การรักษาเพื่อควบคุมอาการ (symptomatic control):
ยา
ขนาด
เหตุผล
Propranolol
20-40 mg oral ทุก 6-8 ชม.
Beta-blocker ช่วยลด heart rate, ลดอาการใจสั่น มือสั่น
ขนาด: เริ่มที่ 20 mg ทุก 8 ชม. ปรับตาม HR (เป้าหมาย HR < 90/min)
ระยะเวลา: ให้จนกว่า thyroid hormone จะกลับมาปกติ (约 2-4 สัปดาห์)
คำถามที่ 5 (ตอนที่ 5)
คำถาม:
อาการไข้และเจ็บคอที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ได้ยา Methimazole ทำให้คุณนึกถึงภาวะแทรกซ้อนใด? (ระบุการวินิจฉัย)
ภาวะนี้มีความรุนแรงอย่างไร? และต้องดำเนินการอย่างไรทันที?
ควรให้คำแนะนำผู้ป่วยเรื่องผลข้างเคียงของยา Methimazole ก่อนเริ่มยาอย่างไรบ้าง?
เฉลย:
การวินิจฉัย:
Agranulocytosis (จากยา Methimazole)
เหตุผล:
ไข้ + เจ็บคอ (อาการติดเชื้อ)
เกิดหลังจากได้ยา Methimazole (2 สัปดาห์)
Agranulocytosis คือภาวะ neutrophil count ต่ำ (< 500/µL) เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อรุนแรง
ความรุนแรงและการดำเนินการ:
ความรุนแรง: เป็น ภาวะฉุกเฉิน อาจทำให้เกิด sepsis และเสียชีวิตได้
การดำเนินการทันที:
หยุดยา Methimazole ทันที
เจาะ CBC ด่วน เพื่อดู neutrophil count
ให้ antibiotics ครอบคลุมเชื้อ (broad spectrum) เนื่องจากเสี่ยงต่อ infection
Admit ผู้ป่วย ในโรงพยาบาล
พิจารณาให้ G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor) ในรายที่รุนแรง
ติดตาม CBC จนกว่า neutrophil จะกลับมาปกติ
คำแนะนำผู้ป่วยก่อนเริ่มยา Methimazole:
อาการที่ต้องรีบแจ้งแพทย์ทันที:
ไข้ เจ็บคอ
ปากเป็นแผล
อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่
ความสำคัญ:
อาการเหล่านี้อาจเป็นสัญญาณของ agranulocytosis
ต้องรีบตรวจ CBC ทันที
ห้ามรอให้หายเอง
การตรวจติดตาม:
ควรตรวจ CBC ก่อนเริ่มยา
และเมื่อมีอาการผิดปกติ
ผลข้างเคียงอื่นๆ:
ผื่น (rash)
ตับอักเสบ (hepatitis)
ปวดข้อ
คำถามที่ 6 (ตอนที่ 6)
คำถาม:
หลังได้รับ radioactive iodine treatment ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนอะไรได้บ้าง? และควรติดตามอย่างไร?
ควรนัดติดตามผู้ป่วย Graves' disease อย่างไรในระยะยาว? (ความถี่, การตรวจ)
ให้คำแนะนำผู้ป่วยเรื่องการสังเกตอาการของภาวะ hypo/hyperthyroidism
เฉลย:
ภาวะแทรกซ้อนหลัง RAI และการติดตาม:
ภาวะแทรกซ้อน
รายละเอียด
การติดตาม
1. Hypothyroidism
พบได้ 80-90% ภายใน 6-12 เดือน
ตรวจ TSH ทุก 4-6 สัปดาห์หลัง RAI, แล้วปรับ thyroid hormone
2. Radiation thyroiditis
ปวดคอ, thyroid tender (พบน้อย)
ให้ NSAIDs
3. Worsening of ophthalmopathy
RAI อาจทำให้ eye disease แย่ลง
ให้ prednisone prophylaxis ใน高危
4. Transient hyperthyroidism
จาก thyroid hormone release
ให้ beta-blocker
การนัดติดตามระยะยาว:
ระยะแรก (หลัง RAI):
ตรวจ TSH, Free T4 ทุก 4-6 สัปดาห์
จนกว่า thyroid function จะ stable
ระยะ stable ( euthyroid หรือ hypothyroid):
ถ้า euthyroid: ตรวจ TSH ทุก 6-12 เดือน
ถ้า hypothyroid (ได้ thyroid hormone): ตรวจ TSH ทุก 6-12 เดือน เพื่อ adjust dose
การตรวจอื่นๆ:
Thyroid ultrasound: ถ้ามี nodule หรือ suspected cancer
Eye exam: ใน Graves' ophthalmopathy
คำแนะนำการสังเกตอาการ:
ภาวะ
อาการ
การปฏิบัติ
Hyperthyroidism (ซ้ำ)
ใจสั่น มือสั่น น้ำหนักลด กินจุ หงุดหงิด
รีบตรวจ TSH
Hypothyroidism
เหนื่อย เซื่องซึม น้ำหนักขึ้น ท้องผูก หนาวง่าย
รีบตรวจ TSH
คำแนะนำเพิ่มเติม:
ถ้าได้รับ thyroid hormone (levothyroxine) ต้องกินทุกวัน เวลาเดียวกัน (ตอนเช้า), ก่อนอาหาร 30-60 นาที
ไม่ควรหยุดยาเอง
ตรวจเลือดตามนัด
แจ้งแพทย์ทุกรายก่อนตั้งครรภ์
