เฉลยข้อสอบ MEQ: ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury)
อัพเดทล่าสุด: 24 ก.พ. 2026
6 ผู้เข้าชม
เฉลยข้อสอบ MEQ: ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury)
คำถามที่ 1 (ตอนที่ 1)
คำถาม: จากอาการนำและประวัติเบื้องต้นนี้ สิ่งแรกที่คุณต้องประเมินและดำเนินการคืออะไร? (ระบุ 3 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรกสุด พร้อมเหตุผล) และคุณจะซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติในประเด็นสำคัญใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ประเด็น)
เฉลย:
3 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรก:
สิ่งแรก: ประเมิน ABC และสัญญาณชีพอย่างเร่งด่วน
ต้องประเมินทางเดินหายใจ (Airway) ว่ามีสิ่งกีดขวางหรือไม่ (ผู้ป่วยซึมอาจสำลัก) ประเมินการหายใจ (Breathing) โดยดูอัตราการหายใจ อาการเขียว และประเมินการไหลเวียนโลหิต (Circulation) โดยวัดความดันโลหิต ชีพจร
เหตุผล: ผู้ป่วยมีอาการซึมลง ปัสสาวะไม่ออก อาจมีภาวะ uremia หรือ electrolyte imbalance รุนแรง (เช่น hyperkalemia) ที่ทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะได้ ต้องประเมินและแก้ไขอย่างเร่งด่วน
สิ่งที่สอง: ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG)
ตรวจ ECG ทันที เพื่อดู cardiac arrhythmia จาก hyperkalemia (tall T wave, wide QRS, absent P wave)
เหตุผล: Hyperkalemia เป็นภาวะฉุกเฉินที่คุกคามชีวิตในผู้ป่วย AKI การตรวจ ECG ช่วยให้วินิจฉัยและรักษาได้ทันท่วงที
สิ่งที่สาม: เจาะเลือดส่งตรวจอย่างเร่งด่วน (Stat labs)
เจาะเลือดส่งตรวจ:
Electrolytes (K, Na, Cl, CO2): โดยเฉพาะ K
BUN, Cr: เพื่อประเมิน severity ของ AKI
CBC: ดู Hb, WBC, platelet
Blood gas: ประเมิน acidosis
เหตุผล: เพื่อประเมินความรุนแรงของ AKI และภาวะแทรกซ้อนที่ต้องรีบแก้ไข (hyperkalemia, metabolic acidosis)
ประเด็นซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติ (อย่างน้อย 5 ประเด็น):
ประเด็นที่ 1: ปริมาณปัสสาวะ
ถามว่าปัสสาวะออกมากน้อยแค่ไหน (กี่ครั้ง/วัน, ปริมาณประมาณเท่าไหร่) ปัสสาวะครั้งสุดท้ายเมื่อไหร่ มีปัสสาวะขัด หรือปัสสาวะเป็นเลือดหรือไม่
เหตุผล: เพื่อประเมิน severity ของ AKI (oliguria < 400 มล./วัน) และหา evidence ของ urinary tract obstruction หรือ glomerulonephritis
ประเด็นที่ 2: ประวัติการใช้ยา
ถามว่าผู้ป่วยกินยาอะไรเป็นประจำ โดยเฉพาะ NSAIDs, ACEI, ARB, Metformin, Aminoglycosides หรือยาสมุนไพร
เหตุผล: ยาหลายชนิดเป็นสาเหตุของ AKI (NSAIDs, ACEI) หรือเพิ่มความเสี่ยง (Metformin ใน AKI เสี่ยง lactic acidosis)
ประเด็นที่ 3: ประวัติโรคประจำตัว
ถามว่าโรคประจำตัว (เบาหวาน ความดัน โรคไต) ควบคุมได้ดีหรือไม่ เคยมีค่า creatinine ปกติเท่าไหร่
เหตุผล: เพื่อประเมิน baseline renal function และ chronic kidney disease (CKD) เดิม
ประเด็นที่ 4: ประวัติการเสียสมดุลน้ำ
ถามว่ามีอาการท้องเสีย อาเจียน อาหารเป็นพิษ หรือมีไข้ เหงื่อออกมาก หรือไม่
เหตุผล: หาสาเหตุ prerenal AKI จาก volume depletion
ประเด็นที่ 5: อาการอื่นๆ ที่บ่งชี้ถึงสาเหตุ
ถามว่ามีไข้ ผื่น ปวดข้อ ปวดเอว หรืออาการติดเชื้ออื่นๆ หรือไม่
เหตุผล: หาสาเหตุ intrinsic renal (glomerulonephritis, interstitial nephritis)
ประเด็นที่ 6: ประวัติการได้รับสารทึบรังสี (contrast)
ถามว่าเพิ่งทำการตรวจที่ต้องฉีด contrast (CT scan, angiogram) หรือไม่
เหตุผล: Contrast-induced nephropathy เป็นสาเหตุที่พบบ่อย
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 1 (คะแนนเต็ม 14 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน
คะแนน
ระบุการประเมิน ABC พร้อมเหตุผล
2
ระบุการตรวจ ECG พร้อมเหตุผล
2
ระบุการเจาะเลือด stat (K, BUN/Cr) พร้อมเหตุผล
2
ระบุประเด็นที่ 1 (ปริมาณปัสสาวะ) พร้อมเหตุผล
1
ระบุประเด็นที่ 2 (ประวัติการใช้ยา) พร้อมเหตุผล
1
ระบุประเด็นที่ 3 (โรคประจำตัว) พร้อมเหตุผล
1
ระบุประเด็นที่ 4 (เสียสมดุลน้ำ) พร้อมเหตุผล
1
ระบุประเด็นที่ 5 (อาการอื่น) พร้อมเหตุผล
1
ระบุประเด็นที่ 6 (contrast) พร้อมเหตุผล
1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ
1
คำถามที่ 2 (ตอนที่ 2)
คำถาม:
จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย ให้ระบุความผิดปกติที่พบและการวินิจฉัยเบื้องต้นที่สงสัย
คุณจะส่งตรวจอะไรเป็นอันดับแรก? (ระบุอย่างน้อย 4 การตรวจ พร้อมเหตุผล)
ในการประเมิน AKI ควรแยกประเภทของ AKI เป็นอะไรบ้าง? และผู้ป่วยรายนี้น่าจะอยู่ในประเภทใด?
เฉลย:
ความผิดปกติที่พบและการวินิจฉัยเบื้องต้น:
ความผิดปกติ:
Oliguria: ปัสสาวะน้อย (1-2 ครั้ง/วัน)
Uremic symptoms: ซึม สับสน คลื่นไส้ อาเจียน
Hypertension: BP 170/95 mmHg
No signs of volume depletion: mucous membrane แห้งเล็กน้อย (อาจ equivocal)
การวินิจฉัยเบื้องต้น: Acute Kidney Injury (AKI) with uremia, rule out hyperkalemia
การตรวจอันดับแรก (อย่างน้อย 4 การตรวจ):
การตรวจ
เหตุผล
1. Serum electrolytes (K, Na, Cl, CO2)
ประเมิน hyperkalemia, metabolic acidosis
2. BUN, Creatinine
ยืนยัน AKI, ประเมิน severity
3. CBC
ดู anemia (จาก CKD หรือ blood loss), infection
4. Urinalysis with microscopy
แยกประเภท AKI (muddy brown cast → ATN, RBC cast → GN, WBC cast → interstitial nephritis)
5. Renal ultrasound
obstructive uropathy (hydronephrosis)
6. Fractional excretion of sodium (FENa)
แยก prerenal vs intrinsic AKI
การแยกประเภทของ AKI:
ประเภท
กลไก
ตัวอย่าง
1. Prerenal AKI
Renal hypoperfusion
Dehydration, CHF, cirrhosis
2. Intrinsic AKI
Damage to renal parenchyma
ATN, AIN, GN
3. Postrenal AKI
Obstruction of urinary tract
BPH, stone, tumor
ผู้ป่วยรายนี้น่าจะอยู่ในประเภทใด:
น่าจะเป็น Prerenal AKI หรือ Intrinsic AKI (ATN) ยังแยกไม่ได้
เหตุผล:
มีปัจจัยเสี่ยง: อายุมาก, DM, HT
No clear evidence of obstruction (bladder ไม่โต)
ต้องรอผล labs และ ultrasound เพื่อแยก
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 2 (คะแนนเต็ม 15 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน
คะแนน
ระบุ oliguria, uremic symptoms
2
ระบุ AKI with uremia
1
ระบุ electrolytes
1
ระบุ BUN/Cr
1
ระบุ CBC
1
ระบุ urinalysis
1
ระบุ renal ultrasound
1
ระบุ FENa
1
ระบุ prerenal, intrinsic, postrenal
3
ระบุผู้ป่วยน่าจะ prerenal/intrinsic
1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ
1
คำถามที่ 3 (ตอนที่ 3)
คำถาม:
แปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ได้ พร้อมระบุความผิดปกติที่พบ (อย่างน้อย 5 ข้อ)
คำนวณ eGFR (โดยประมาณ) และบอก stage of AKI ตาม KDIGO criteria
จากผล FENa และ renal ultrasound ผู้ป่วยรายนี้มี AKI ชนิดใด? ให้เหตุผล
เฉลย:
การแปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ:
การตรวจ
ผล
การแปลผล
BUN
80 mg/dL
สูงมาก (uremia)
Cr
4.5 mg/dL
สูงมาก (AKI stage 3)
Na
130 mEq/L
Hyponatremia (dilutional)
K
6.5 mEq/L
Severe hyperkalemia
HCO3
15 mEq/L
Metabolic acidosis
Hb
10 g/dL
Anemia (อาจจาก CKD หรือ dilution)
Urinalysis
SG 1.010, protein 1+, blood 1+, no cast
Isosthenuria (loss of concentrating ability), mild proteinuria
FENa
0.8%
Prerenal AKI (FENa < 1%)
Renal ultrasound
normal, no hydronephrosis
ไม่ใช่ postrenal AKI
ความผิดปกติที่พบ (อย่างน้อย 5 ข้อ):
Severe azotemia (BUN, Cr สูง)
Severe hyperkalemia (K 6.5)
Hyponatremia (Na 130)
Metabolic acidosis (HCO3 15)
Anemia (Hb 10)
Isosthenuria (SG 1.010)
การคำนวณ eGFR และ AKI stage:
eGFR โดยประมาณ (CKD-EPI หรือ MDRD):
Cr 4.5 mg/dL, อายุ 65 ปี, ชาย
eGFR ≈ 12-15 มล./นาที/1.73m²
AKI stage ตาม KDIGO:
Stage
Cr criteria
Urine output criteria
1
Cr เพิ่มขึ้น 1.5-1.9 เท่า หรือ ≥ 0.3 mg/dL ใน 48 ชม.
UO < 0.5 มล./กก./ชม. นาน 6-12 ชม.
2
Cr เพิ่มขึ้น 2.0-2.9 เท่า
UO < 0.5 มล./กก./ชม. นาน ≥ 12 ชม.
3
Cr เพิ่มขึ้น ≥ 3 เท่า หรือ ≥ 4.0 mg/dL หรือเริ่ม RRT
UO < 0.3 มล./กก./ชม. นาน ≥ 24 ชม. หรือ anuria ≥ 12 ชม.
ผู้ป่วยรายนี้: Cr เพิ่มขึ้นจาก 1.0 → 4.5 = 4.5 เท่า (≥ 3 เท่า) → AKI stage 3
ชนิดของ AKI:
Prerenal AKI
เหตุผล:
FENa < 1% (0.8%) → บ่งชี้ intact tubular function, sodium retention
Renal ultrasound normal → ไม่มี obstruction
Urinalysis ไม่มี cast ที่บ่งชี้ ATN (muddy brown cast) หรือ GN (RBC cast)
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 3 (คะแนนเต็ม 16 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน
คะแนน
แปลผล BUN/Cr (azotemia)
1
แปลผล K (hyperkalemia)
1
แปลผล Na (hyponatremia)
1
แปลผล HCO3 (acidosis)
1
แปลผล Hb (anemia)
1
แปลผล FENa (prerenal)
1
แปลผล ultrasound (no obstruction)
1
คำนวณ eGFR ≈ 12-15
1
ระบุ AKI stage 3
2
ให้เหตุผล (Cr เพิ่ม 4.5 เท่า)
1
ระบุ Prerenal AKI
2
ให้เหตุผล (FENa < 1%, normal ultrasound)
2
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ
1
คำถามที่ 4 (ตอนที่ 4)
คำถาม:
ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุดในผู้ป่วย AKI ที่ต้องรีบแก้ไขคืออะไร? (ระบุการวินิจฉัย)
คุณจะให้การรักษา hyperkalemia อย่างไร? (ระบุยาที่ต้องให้ทันที ขนาด วิธีให้ และกลไกการออกฤทธิ์)
ข้อบ่งชี้ในการฟอกเลือด (hemodialysis) ในผู้ป่วย AKI มีอะไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 4 ข้อ)
เฉลย:
ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุด:
Severe hyperkalemia with ECG changes
เหตุผล: K 6.5 mEq/L ร่วมกับ EKG มี tall T wave เสี่ยงต่อ cardiac arrhythmia และ cardiac arrest
การรักษา hyperkalemia:
ลำดับ
ยา
ขนาด
วิธีให้
กลไก
ระยะเวลาออกฤทธิ์
1
Calcium gluconate
10% 10 มล. (1 amp)
IV push ช้าๆ 2-3 นาที
Stabilize cardiac membrane
1-3 นาที
2
Insulin + Glucose
Regular insulin 10 units + 50% Glucose 50 มล.
IV
Shift K+ เข้าเซลล์
15-30 นาที
3
Sodium bicarbonate
1 amp (50 mEq) IV
IV (ถ้ามี acidosis)
Shift K+ เข้าเซลล์
15-30 นาที
4
Nebulized albuterol
10-20 mg
nebulizer
Shift K+ เข้าเซลล์
30-60 นาที
5
Kayexalate (Sodium polystyrene sulfonate)
15-30 g
oral หรือ PR
กำจัด K+ ออกจากร่างกาย
ชั่วโมง
ข้อบ่งชี้ในการฟอกเลือด (hemodialysis) ใน AKI (อย่างน้อย 4 ข้อ):
ข้อบ่งชี้
ตัวอย่าง
1. Refractory hyperkalemia
K > 6.5 ที่ไม่ตอบสนองต่อ medical treatment
2. Severe metabolic acidosis
pH < 7.1, HCO3 < 10-12
3. Uremic symptoms
Pericarditis, encephalopathy, seizure, coma
4. Fluid overload
Pulmonary edema ที่ไม่ตอบสนองต่อ diuretics
5. Severe azotemia
BUN > 100-120 mg/dL
6. Electrolyte imbalance
Severe hyponatremia/hypernatremia
7. Poisoning
ด้วย substances ที่ dialyzable
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 4 (คะแนนเต็ม 15 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน
คะแนน
ระบุ Severe hyperkalemia
1
ระบุ Calcium gluconate ขนาดและกลไก
2
ระบุ Insulin + glucose ขนาดและกลไก
2
ระบุ Sodium bicarbonate
1
ระบุ Albuterol/Kayexalate
1
ระบุ refractory hyperkalemia
1
ระบุ severe metabolic acidosis
1
ระบุ uremic symptoms
1
ระบุ fluid overload/pulmonary edema
1
ระบุ severe azotemia (BUN >100)
1
ระบุ poisoning
1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ
1
คำถามที่ 5 (ตอนที่ 5)
คำถาม:
จากประวัติการได้รับยา NSAIDs และ ACEI ร่วมกัน อธิบายกลไกการเกิด AKI ในผู้ป่วยรายนี้
การรักษาในขั้นตอนนี้ควรทำอย่างไร? (ระบุการปรับยาและการดูแล)
ควรให้คำแนะนำผู้ป่วยเรื่องการใช้ยาอย่างไรในอนาคต?
เฉลย:
กลไกการเกิด AKI จาก NSAIDs และ ACEI ร่วมกัน:
: การรักษา renal blood flow และ GFR ในภาวะที่ renal perfusion ลดลง อาศัย 2 กลไกหลัก:
Prostaglandins (PGE2, PGI2): สร้างจาก COX enzyme ทำให้ afferent arteriole ขยายตัว
Angiotensin II: ทำให้ efferent arteriole หดตัว รักษา GFR
ผลของ NSAIDs:
ยับยั้ง COX enzyme → ลด prostaglandin synthesis
ทำให้ afferent arteriole ขยายตัวไม่ได้
ผลของ ACEI:
ยับยั้งการสร้าง angiotensin II
ทำให้ efferent arteriole หดตัวไม่ได้
เมื่อให้ยาทั้งสองชนิดร่วมกัน:
Afferent arteriole ขยายไม่ได้ (จาก NSAIDs)
Efferent arteriole หดตัวไม่ได้ (จาก ACEI)
GFR ลดลงอย่างรุนแรง → เกิด AKI
โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มี renal perfusion ลดลงอยู่แล้ว (dehydration, CHF, cirrhosis, CKD) → ความเสี่ยงสูง
การรักษา:
หยุดยาทั้งสองชนิดทันที:
หยุด NSAIDs (ibuprofen)
หยุด ACEI (enalapril)
ให้ IV fluid:
ถ้ายังมี signs of volume depletion (dehydration)
但ต้องระวัง fluid overload ถ้า anuric
ติดตาม renal function และ electrolytes อย่างใกล้ชิด:
Cr, K, BUN ทุก 12-24 ชม.
รักษาภาวะแทรกซ้อน:
Hyperkalemia
Metabolic acidosis
Uremia
พิจารณา renal replacement therapy ถ้าจำเป็น
คำแนะนำการใช้ยาในอนาคต:
หลีกเลี่ยง NSAIDs โดยเด็ดขาด:
บอกถึงอันตรายของ NSAIDs ต่อไต
ให้ alternative สำหรับ pain relief: Paracetamol (acetaminophen) เป็น first-line
ถ้าจำเป็นต้องใช้ anti-inflammatory ควรปรึกษาแพทย์
ACEI สามารถเริ่มใหม่ได้เมื่อ renal function ดีขึ้น:
ต้องเริ่มในขนาดต่ำ
ตรวจติดตาม Cr และ K หลังเริ่มยา
หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับ NSAIDs
หลักการ "Sick Day Rules":
เมื่อมีอาการท้องเสีย อาเจียน อาหารเป็นพิษ (volume depletion)
ให้หยุด ACEI/ARB, NSAIDs, diuretics ชั่วคราว
ดื่มน้ำมากๆ
กลับมาใช้ยาเมื่ออาการดีขึ้น
แจ้งบุคลากรทางการแพทย์ทุกครั้ง ว่ามีประวัติ AKI จากยา
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 5 (คะแนนเต็ม 15 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน
คะแนน
อธิบายกลไก prostaglandin
2
อธิบายกลไก angiotensin II
2
อธิบายผลร่วมของ NSAIDs+ACEI
2
ระบุหยุดยาทั้งสอง
1
ระบุให้ IV fluid ถ้าขาดน้ำ
1
ระบุติดตาม Cr, K
1
ระบุหลีกเลี่ยง NSAIDs
2
ระบุใช้ Paracetamol แทน
1
ระบุ ACEI เริ่มใหม่เมื่อ Cr ดีขึ้น
1
ระบุ Sick day rules
1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ
1
คำถามที่ 6 (ตอนที่ 6)
คำถาม:
ในการเตรียมผู้ป่วยกลับบ้าน คุณจะให้คำแนะนำในการป้องกัน AKI ซ้ำ สำหรับผู้ป่วยรายนี้อย่างไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ข้อ)
ควรนัดติดตามผู้ป่วยอย่างไร? (ระบุการนัดและการตรวจที่ควรทำ)
ควรพิจารณาปรับเปลี่ยนยาประจำตัวอะไรบ้าง? (ACEI, NSAIDs, ยาอื่นๆ)
เฉลย:
คำแนะนำในการป้องกัน AKI ซ้ำ (อย่างน้อย 5 ข้อ):
ข้อที่ 1: หลีกเลี่ยง NSAIDs โดยเด็ดขาด
ห้ามกินยาในกลุ่ม NSAIDs (ibuprofen, diclofenac, naproxen, aspirin ขนาดสูง) เพราะเป็นพิษต่อไตโดยตรง และเพิ่มความเสี่ยง AKI โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับ ACEI
ข้อที่ 2: ระวังการใช้ ACEI/ARB
กินยาตามแพทย์สั่ง ไม่ปรับขนาดเอง
ตรวจติดตาม Cr และ K ตามนัด
รู้จัก "Sick day rules": เมื่อท้องเสีย อาเจียน ขาดน้ำ ให้หยุด ACEI ชั่วคราว
ข้อที่ 3: ดื่มน้ำให้เพียงพอ
ดื่มน้ำวันละ 6-8 แก้ว (1.5-2 ลิตร) หรือจนปัสสาวะใส
โดยเฉพาะในอากาศร้อน หรือเมื่อออกกำลังกาย
ข้อที่ 4: ควบคุมโรคประจำตัว
ควบคุมเบาหวาน (HbA1c < 7%)
ควบคุมความดันโลหิต (< 130/80 mmHg)
ควบคุมไขมัน
ข้อที่ 5: หลีกเลี่ยงสารพิษต่อไตอื่นๆ
หลีกเลี่ยง herbal supplements ที่ไม่ทราบแหล่งที่มา
ระวังการใช้ contrast (แจ้งแพทย์ก่อนทำ CT scan)
หลีกเลี่ยง aminoglycosides ถ้าไม่จำเป็น
ข้อที่ 6: สังเกตอาการผิดปกติ
ปัสสาวะน้อยลง บวม เหนื่อยง่าย
คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร
รีบพบแพทย์เมื่อมีอาการ
การนัดติดตามผู้ป่วย:
นัดครั้งแรก: 1-2 สัปดาห์ หลังจำหน่าย
การตรวจที่ควรทำ:
BUN, Cr: เพื่อดู renal function recovery
Electrolytes (K, Na, CO2)
Urinalysis
BP measurement
นัดครั้งต่อไป:
ทุก 1-3 เดือน ในระยะแรก
เมื่อ stable แล้ว ทุก 3-6 เดือน
ตรวจ Cr, eGFR, electrolytes ทุกครั้ง
ข้อบ่งชี้ส่งต่อ nephrologist:
Cr ไม่กลับมาปกติ (CKD stage 3b ขึ้นไป)
Recurrent AKI
Uncontrolled hypertension
Proteinuria > 1 g/day
การปรับเปลี่ยนยาประจำตัว:
ยาเดิม
การปรับ
เหตุผล
NSAIDs (ibuprofen)
หยุดถาวร
Nephrotoxic, ป้องกัน AKI ซ้ำ
ACEI (enalapril)
เริ่มใหม่เมื่อ Cr คงที่ (≈ 1.8) ในขนาดต่ำ
จำเป็นสำหรับ HT, DM, CKD
Metformin
พิจารณากลับมาใช้เมื่อ Cr < 1.5
ลดความเสี่ยง lactic acidosis
Diuretics
ใช้เมื่อจำเป็น ระวัง volume depletion
Statins
ใช้ต่อเนื่อง
renal protective
Sick Day Rules:
เมื่อมีอาการเจ็บป่วย (ท้องเสีย อาเจียน ไข้สูง อาหารเป็นพิษ)
ให้หยุด ACEI, ARB, NSAIDs, diuretics, Metformin ชั่วคราว
ดื่มน้ำมากๆ
กลับมาใช้ยาเมื่ออาการดีขึ้น (ปกติ 24-48 ชม.)
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 6 (คะแนนเต็ม 16 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน
คะแนน
หลีกเลี่ยง NSAIDs
1
ระวัง ACEI/Sick day rules
1
ดื่มน้ำให้เพียงพอ
1
ควบคุมโรคประจำตัว
1
หลีกเลี่ยงสารพิษต่อไต
1
สังเกตอาการผิดปกติ
1
นัด 1-2 สัปดาห์
1
ตรวจ Cr, electrolytes
1
นัดทุก 1-3 เดือน
1
ส่งต่อ nephrologist ถ้าจำเป็น
1
หยุด NSAIDs ถาวร
1
เริ่ม ACEI ขนาดต่ำเมื่อ Cr คงที่
1
Metformin เมื่อ Cr < 1.5
1
Sick day rules รายละเอียด
1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ
1
สรุปคะแนนรวมทั้งหมด
คำถาม
คะแนนเต็ม
คำถามที่ 1
14
คำถามที่ 2
15
คำถามที่ 3
16
คำถามที่ 4
15
คำถามที่ 5
15
คำถามที่ 6
16
รวม
91
เกณฑ์ผ่าน (60%)
≥55
✅ สรุปสมรรถนะที่ข้อสอบชุดนี้ประเมิน
ตอนที่
สมรรถนะหลัก
คะแนน
1
การประเมิน ABC และการซักประวัติในผู้ป่วย oliguria
14
2
การ识别 AKI, initial workup, classification
15
3
การแปลผล labs, staging AKI, ชนิดของ AKI
16
4
การจัดการ hyperkalemia, ข้อบ่งชี้ dialysis
15
5
การหา etiology (NSAIDs + ACEI), กลไกการเกิด
15
6
การป้องกัน recurrence, การนัดติดตาม
16
คำถามที่ 1 (ตอนที่ 1)
คำถาม: จากอาการนำและประวัติเบื้องต้นนี้ สิ่งแรกที่คุณต้องประเมินและดำเนินการคืออะไร? (ระบุ 3 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรกสุด พร้อมเหตุผล) และคุณจะซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติในประเด็นสำคัญใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ประเด็น)
เฉลย:
3 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรก:
สิ่งแรก: ประเมิน ABC และสัญญาณชีพอย่างเร่งด่วน
ต้องประเมินทางเดินหายใจ (Airway) ว่ามีสิ่งกีดขวางหรือไม่ (ผู้ป่วยซึมอาจสำลัก) ประเมินการหายใจ (Breathing) โดยดูอัตราการหายใจ อาการเขียว และประเมินการไหลเวียนโลหิต (Circulation) โดยวัดความดันโลหิต ชีพจร
เหตุผล: ผู้ป่วยมีอาการซึมลง ปัสสาวะไม่ออก อาจมีภาวะ uremia หรือ electrolyte imbalance รุนแรง (เช่น hyperkalemia) ที่ทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะได้ ต้องประเมินและแก้ไขอย่างเร่งด่วน
สิ่งที่สอง: ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG)
ตรวจ ECG ทันที เพื่อดู cardiac arrhythmia จาก hyperkalemia (tall T wave, wide QRS, absent P wave)
เหตุผล: Hyperkalemia เป็นภาวะฉุกเฉินที่คุกคามชีวิตในผู้ป่วย AKI การตรวจ ECG ช่วยให้วินิจฉัยและรักษาได้ทันท่วงที
สิ่งที่สาม: เจาะเลือดส่งตรวจอย่างเร่งด่วน (Stat labs)
เจาะเลือดส่งตรวจ:
Electrolytes (K, Na, Cl, CO2): โดยเฉพาะ K
BUN, Cr: เพื่อประเมิน severity ของ AKI
CBC: ดู Hb, WBC, platelet
Blood gas: ประเมิน acidosis
เหตุผล: เพื่อประเมินความรุนแรงของ AKI และภาวะแทรกซ้อนที่ต้องรีบแก้ไข (hyperkalemia, metabolic acidosis)
ประเด็นซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติ (อย่างน้อย 5 ประเด็น):
ประเด็นที่ 1: ปริมาณปัสสาวะ
ถามว่าปัสสาวะออกมากน้อยแค่ไหน (กี่ครั้ง/วัน, ปริมาณประมาณเท่าไหร่) ปัสสาวะครั้งสุดท้ายเมื่อไหร่ มีปัสสาวะขัด หรือปัสสาวะเป็นเลือดหรือไม่
เหตุผล: เพื่อประเมิน severity ของ AKI (oliguria < 400 มล./วัน) และหา evidence ของ urinary tract obstruction หรือ glomerulonephritis
ประเด็นที่ 2: ประวัติการใช้ยา
ถามว่าผู้ป่วยกินยาอะไรเป็นประจำ โดยเฉพาะ NSAIDs, ACEI, ARB, Metformin, Aminoglycosides หรือยาสมุนไพร
เหตุผล: ยาหลายชนิดเป็นสาเหตุของ AKI (NSAIDs, ACEI) หรือเพิ่มความเสี่ยง (Metformin ใน AKI เสี่ยง lactic acidosis)
ประเด็นที่ 3: ประวัติโรคประจำตัว
ถามว่าโรคประจำตัว (เบาหวาน ความดัน โรคไต) ควบคุมได้ดีหรือไม่ เคยมีค่า creatinine ปกติเท่าไหร่
เหตุผล: เพื่อประเมิน baseline renal function และ chronic kidney disease (CKD) เดิม
ประเด็นที่ 4: ประวัติการเสียสมดุลน้ำ
ถามว่ามีอาการท้องเสีย อาเจียน อาหารเป็นพิษ หรือมีไข้ เหงื่อออกมาก หรือไม่
เหตุผล: หาสาเหตุ prerenal AKI จาก volume depletion
ประเด็นที่ 5: อาการอื่นๆ ที่บ่งชี้ถึงสาเหตุ
ถามว่ามีไข้ ผื่น ปวดข้อ ปวดเอว หรืออาการติดเชื้ออื่นๆ หรือไม่
เหตุผล: หาสาเหตุ intrinsic renal (glomerulonephritis, interstitial nephritis)
ประเด็นที่ 6: ประวัติการได้รับสารทึบรังสี (contrast)
ถามว่าเพิ่งทำการตรวจที่ต้องฉีด contrast (CT scan, angiogram) หรือไม่
เหตุผล: Contrast-induced nephropathy เป็นสาเหตุที่พบบ่อย
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 1 (คะแนนเต็ม 14 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน
คะแนน
ระบุการประเมิน ABC พร้อมเหตุผล
2
ระบุการตรวจ ECG พร้อมเหตุผล
2
ระบุการเจาะเลือด stat (K, BUN/Cr) พร้อมเหตุผล
2
ระบุประเด็นที่ 1 (ปริมาณปัสสาวะ) พร้อมเหตุผล
1
ระบุประเด็นที่ 2 (ประวัติการใช้ยา) พร้อมเหตุผล
1
ระบุประเด็นที่ 3 (โรคประจำตัว) พร้อมเหตุผล
1
ระบุประเด็นที่ 4 (เสียสมดุลน้ำ) พร้อมเหตุผล
1
ระบุประเด็นที่ 5 (อาการอื่น) พร้อมเหตุผล
1
ระบุประเด็นที่ 6 (contrast) พร้อมเหตุผล
1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ
1
คำถามที่ 2 (ตอนที่ 2)
คำถาม:
จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย ให้ระบุความผิดปกติที่พบและการวินิจฉัยเบื้องต้นที่สงสัย
คุณจะส่งตรวจอะไรเป็นอันดับแรก? (ระบุอย่างน้อย 4 การตรวจ พร้อมเหตุผล)
ในการประเมิน AKI ควรแยกประเภทของ AKI เป็นอะไรบ้าง? และผู้ป่วยรายนี้น่าจะอยู่ในประเภทใด?
เฉลย:
ความผิดปกติที่พบและการวินิจฉัยเบื้องต้น:
ความผิดปกติ:
Oliguria: ปัสสาวะน้อย (1-2 ครั้ง/วัน)
Uremic symptoms: ซึม สับสน คลื่นไส้ อาเจียน
Hypertension: BP 170/95 mmHg
No signs of volume depletion: mucous membrane แห้งเล็กน้อย (อาจ equivocal)
การวินิจฉัยเบื้องต้น: Acute Kidney Injury (AKI) with uremia, rule out hyperkalemia
การตรวจอันดับแรก (อย่างน้อย 4 การตรวจ):
การตรวจ
เหตุผล
1. Serum electrolytes (K, Na, Cl, CO2)
ประเมิน hyperkalemia, metabolic acidosis
2. BUN, Creatinine
ยืนยัน AKI, ประเมิน severity
3. CBC
ดู anemia (จาก CKD หรือ blood loss), infection
4. Urinalysis with microscopy
แยกประเภท AKI (muddy brown cast → ATN, RBC cast → GN, WBC cast → interstitial nephritis)
5. Renal ultrasound
obstructive uropathy (hydronephrosis)
6. Fractional excretion of sodium (FENa)
แยก prerenal vs intrinsic AKI
การแยกประเภทของ AKI:
ประเภท
กลไก
ตัวอย่าง
1. Prerenal AKI
Renal hypoperfusion
Dehydration, CHF, cirrhosis
2. Intrinsic AKI
Damage to renal parenchyma
ATN, AIN, GN
3. Postrenal AKI
Obstruction of urinary tract
BPH, stone, tumor
ผู้ป่วยรายนี้น่าจะอยู่ในประเภทใด:
น่าจะเป็น Prerenal AKI หรือ Intrinsic AKI (ATN) ยังแยกไม่ได้
เหตุผล:
มีปัจจัยเสี่ยง: อายุมาก, DM, HT
No clear evidence of obstruction (bladder ไม่โต)
ต้องรอผล labs และ ultrasound เพื่อแยก
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 2 (คะแนนเต็ม 15 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน
คะแนน
ระบุ oliguria, uremic symptoms
2
ระบุ AKI with uremia
1
ระบุ electrolytes
1
ระบุ BUN/Cr
1
ระบุ CBC
1
ระบุ urinalysis
1
ระบุ renal ultrasound
1
ระบุ FENa
1
ระบุ prerenal, intrinsic, postrenal
3
ระบุผู้ป่วยน่าจะ prerenal/intrinsic
1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ
1
คำถามที่ 3 (ตอนที่ 3)
คำถาม:
แปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ได้ พร้อมระบุความผิดปกติที่พบ (อย่างน้อย 5 ข้อ)
คำนวณ eGFR (โดยประมาณ) และบอก stage of AKI ตาม KDIGO criteria
จากผล FENa และ renal ultrasound ผู้ป่วยรายนี้มี AKI ชนิดใด? ให้เหตุผล
เฉลย:
การแปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ:
การตรวจ
ผล
การแปลผล
BUN
80 mg/dL
สูงมาก (uremia)
Cr
4.5 mg/dL
สูงมาก (AKI stage 3)
Na
130 mEq/L
Hyponatremia (dilutional)
K
6.5 mEq/L
Severe hyperkalemia
HCO3
15 mEq/L
Metabolic acidosis
Hb
10 g/dL
Anemia (อาจจาก CKD หรือ dilution)
Urinalysis
SG 1.010, protein 1+, blood 1+, no cast
Isosthenuria (loss of concentrating ability), mild proteinuria
FENa
0.8%
Prerenal AKI (FENa < 1%)
Renal ultrasound
normal, no hydronephrosis
ไม่ใช่ postrenal AKI
ความผิดปกติที่พบ (อย่างน้อย 5 ข้อ):
Severe azotemia (BUN, Cr สูง)
Severe hyperkalemia (K 6.5)
Hyponatremia (Na 130)
Metabolic acidosis (HCO3 15)
Anemia (Hb 10)
Isosthenuria (SG 1.010)
การคำนวณ eGFR และ AKI stage:
eGFR โดยประมาณ (CKD-EPI หรือ MDRD):
Cr 4.5 mg/dL, อายุ 65 ปี, ชาย
eGFR ≈ 12-15 มล./นาที/1.73m²
AKI stage ตาม KDIGO:
Stage
Cr criteria
Urine output criteria
1
Cr เพิ่มขึ้น 1.5-1.9 เท่า หรือ ≥ 0.3 mg/dL ใน 48 ชม.
UO < 0.5 มล./กก./ชม. นาน 6-12 ชม.
2
Cr เพิ่มขึ้น 2.0-2.9 เท่า
UO < 0.5 มล./กก./ชม. นาน ≥ 12 ชม.
3
Cr เพิ่มขึ้น ≥ 3 เท่า หรือ ≥ 4.0 mg/dL หรือเริ่ม RRT
UO < 0.3 มล./กก./ชม. นาน ≥ 24 ชม. หรือ anuria ≥ 12 ชม.
ผู้ป่วยรายนี้: Cr เพิ่มขึ้นจาก 1.0 → 4.5 = 4.5 เท่า (≥ 3 เท่า) → AKI stage 3
ชนิดของ AKI:
Prerenal AKI
เหตุผล:
FENa < 1% (0.8%) → บ่งชี้ intact tubular function, sodium retention
Renal ultrasound normal → ไม่มี obstruction
Urinalysis ไม่มี cast ที่บ่งชี้ ATN (muddy brown cast) หรือ GN (RBC cast)
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 3 (คะแนนเต็ม 16 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน
คะแนน
แปลผล BUN/Cr (azotemia)
1
แปลผล K (hyperkalemia)
1
แปลผล Na (hyponatremia)
1
แปลผล HCO3 (acidosis)
1
แปลผล Hb (anemia)
1
แปลผล FENa (prerenal)
1
แปลผล ultrasound (no obstruction)
1
คำนวณ eGFR ≈ 12-15
1
ระบุ AKI stage 3
2
ให้เหตุผล (Cr เพิ่ม 4.5 เท่า)
1
ระบุ Prerenal AKI
2
ให้เหตุผล (FENa < 1%, normal ultrasound)
2
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ
1
คำถามที่ 4 (ตอนที่ 4)
คำถาม:
ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุดในผู้ป่วย AKI ที่ต้องรีบแก้ไขคืออะไร? (ระบุการวินิจฉัย)
คุณจะให้การรักษา hyperkalemia อย่างไร? (ระบุยาที่ต้องให้ทันที ขนาด วิธีให้ และกลไกการออกฤทธิ์)
ข้อบ่งชี้ในการฟอกเลือด (hemodialysis) ในผู้ป่วย AKI มีอะไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 4 ข้อ)
เฉลย:
ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุด:
Severe hyperkalemia with ECG changes
เหตุผล: K 6.5 mEq/L ร่วมกับ EKG มี tall T wave เสี่ยงต่อ cardiac arrhythmia และ cardiac arrest
การรักษา hyperkalemia:
ลำดับ
ยา
ขนาด
วิธีให้
กลไก
ระยะเวลาออกฤทธิ์
1
Calcium gluconate
10% 10 มล. (1 amp)
IV push ช้าๆ 2-3 นาที
Stabilize cardiac membrane
1-3 นาที
2
Insulin + Glucose
Regular insulin 10 units + 50% Glucose 50 มล.
IV
Shift K+ เข้าเซลล์
15-30 นาที
3
Sodium bicarbonate
1 amp (50 mEq) IV
IV (ถ้ามี acidosis)
Shift K+ เข้าเซลล์
15-30 นาที
4
Nebulized albuterol
10-20 mg
nebulizer
Shift K+ เข้าเซลล์
30-60 นาที
5
Kayexalate (Sodium polystyrene sulfonate)
15-30 g
oral หรือ PR
กำจัด K+ ออกจากร่างกาย
ชั่วโมง
ข้อบ่งชี้ในการฟอกเลือด (hemodialysis) ใน AKI (อย่างน้อย 4 ข้อ):
ข้อบ่งชี้
ตัวอย่าง
1. Refractory hyperkalemia
K > 6.5 ที่ไม่ตอบสนองต่อ medical treatment
2. Severe metabolic acidosis
pH < 7.1, HCO3 < 10-12
3. Uremic symptoms
Pericarditis, encephalopathy, seizure, coma
4. Fluid overload
Pulmonary edema ที่ไม่ตอบสนองต่อ diuretics
5. Severe azotemia
BUN > 100-120 mg/dL
6. Electrolyte imbalance
Severe hyponatremia/hypernatremia
7. Poisoning
ด้วย substances ที่ dialyzable
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 4 (คะแนนเต็ม 15 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน
คะแนน
ระบุ Severe hyperkalemia
1
ระบุ Calcium gluconate ขนาดและกลไก
2
ระบุ Insulin + glucose ขนาดและกลไก
2
ระบุ Sodium bicarbonate
1
ระบุ Albuterol/Kayexalate
1
ระบุ refractory hyperkalemia
1
ระบุ severe metabolic acidosis
1
ระบุ uremic symptoms
1
ระบุ fluid overload/pulmonary edema
1
ระบุ severe azotemia (BUN >100)
1
ระบุ poisoning
1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ
1
คำถามที่ 5 (ตอนที่ 5)
คำถาม:
จากประวัติการได้รับยา NSAIDs และ ACEI ร่วมกัน อธิบายกลไกการเกิด AKI ในผู้ป่วยรายนี้
การรักษาในขั้นตอนนี้ควรทำอย่างไร? (ระบุการปรับยาและการดูแล)
ควรให้คำแนะนำผู้ป่วยเรื่องการใช้ยาอย่างไรในอนาคต?
เฉลย:
กลไกการเกิด AKI จาก NSAIDs และ ACEI ร่วมกัน:
: การรักษา renal blood flow และ GFR ในภาวะที่ renal perfusion ลดลง อาศัย 2 กลไกหลัก:
Prostaglandins (PGE2, PGI2): สร้างจาก COX enzyme ทำให้ afferent arteriole ขยายตัว
Angiotensin II: ทำให้ efferent arteriole หดตัว รักษา GFR
ผลของ NSAIDs:
ยับยั้ง COX enzyme → ลด prostaglandin synthesis
ทำให้ afferent arteriole ขยายตัวไม่ได้
ผลของ ACEI:
ยับยั้งการสร้าง angiotensin II
ทำให้ efferent arteriole หดตัวไม่ได้
เมื่อให้ยาทั้งสองชนิดร่วมกัน:
Afferent arteriole ขยายไม่ได้ (จาก NSAIDs)
Efferent arteriole หดตัวไม่ได้ (จาก ACEI)
GFR ลดลงอย่างรุนแรง → เกิด AKI
โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มี renal perfusion ลดลงอยู่แล้ว (dehydration, CHF, cirrhosis, CKD) → ความเสี่ยงสูง
การรักษา:
หยุดยาทั้งสองชนิดทันที:
หยุด NSAIDs (ibuprofen)
หยุด ACEI (enalapril)
ให้ IV fluid:
ถ้ายังมี signs of volume depletion (dehydration)
但ต้องระวัง fluid overload ถ้า anuric
ติดตาม renal function และ electrolytes อย่างใกล้ชิด:
Cr, K, BUN ทุก 12-24 ชม.
รักษาภาวะแทรกซ้อน:
Hyperkalemia
Metabolic acidosis
Uremia
พิจารณา renal replacement therapy ถ้าจำเป็น
คำแนะนำการใช้ยาในอนาคต:
หลีกเลี่ยง NSAIDs โดยเด็ดขาด:
บอกถึงอันตรายของ NSAIDs ต่อไต
ให้ alternative สำหรับ pain relief: Paracetamol (acetaminophen) เป็น first-line
ถ้าจำเป็นต้องใช้ anti-inflammatory ควรปรึกษาแพทย์
ACEI สามารถเริ่มใหม่ได้เมื่อ renal function ดีขึ้น:
ต้องเริ่มในขนาดต่ำ
ตรวจติดตาม Cr และ K หลังเริ่มยา
หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับ NSAIDs
หลักการ "Sick Day Rules":
เมื่อมีอาการท้องเสีย อาเจียน อาหารเป็นพิษ (volume depletion)
ให้หยุด ACEI/ARB, NSAIDs, diuretics ชั่วคราว
ดื่มน้ำมากๆ
กลับมาใช้ยาเมื่ออาการดีขึ้น
แจ้งบุคลากรทางการแพทย์ทุกครั้ง ว่ามีประวัติ AKI จากยา
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 5 (คะแนนเต็ม 15 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน
คะแนน
อธิบายกลไก prostaglandin
2
อธิบายกลไก angiotensin II
2
อธิบายผลร่วมของ NSAIDs+ACEI
2
ระบุหยุดยาทั้งสอง
1
ระบุให้ IV fluid ถ้าขาดน้ำ
1
ระบุติดตาม Cr, K
1
ระบุหลีกเลี่ยง NSAIDs
2
ระบุใช้ Paracetamol แทน
1
ระบุ ACEI เริ่มใหม่เมื่อ Cr ดีขึ้น
1
ระบุ Sick day rules
1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ
1
คำถามที่ 6 (ตอนที่ 6)
คำถาม:
ในการเตรียมผู้ป่วยกลับบ้าน คุณจะให้คำแนะนำในการป้องกัน AKI ซ้ำ สำหรับผู้ป่วยรายนี้อย่างไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ข้อ)
ควรนัดติดตามผู้ป่วยอย่างไร? (ระบุการนัดและการตรวจที่ควรทำ)
ควรพิจารณาปรับเปลี่ยนยาประจำตัวอะไรบ้าง? (ACEI, NSAIDs, ยาอื่นๆ)
เฉลย:
คำแนะนำในการป้องกัน AKI ซ้ำ (อย่างน้อย 5 ข้อ):
ข้อที่ 1: หลีกเลี่ยง NSAIDs โดยเด็ดขาด
ห้ามกินยาในกลุ่ม NSAIDs (ibuprofen, diclofenac, naproxen, aspirin ขนาดสูง) เพราะเป็นพิษต่อไตโดยตรง และเพิ่มความเสี่ยง AKI โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับ ACEI
ข้อที่ 2: ระวังการใช้ ACEI/ARB
กินยาตามแพทย์สั่ง ไม่ปรับขนาดเอง
ตรวจติดตาม Cr และ K ตามนัด
รู้จัก "Sick day rules": เมื่อท้องเสีย อาเจียน ขาดน้ำ ให้หยุด ACEI ชั่วคราว
ข้อที่ 3: ดื่มน้ำให้เพียงพอ
ดื่มน้ำวันละ 6-8 แก้ว (1.5-2 ลิตร) หรือจนปัสสาวะใส
โดยเฉพาะในอากาศร้อน หรือเมื่อออกกำลังกาย
ข้อที่ 4: ควบคุมโรคประจำตัว
ควบคุมเบาหวาน (HbA1c < 7%)
ควบคุมความดันโลหิต (< 130/80 mmHg)
ควบคุมไขมัน
ข้อที่ 5: หลีกเลี่ยงสารพิษต่อไตอื่นๆ
หลีกเลี่ยง herbal supplements ที่ไม่ทราบแหล่งที่มา
ระวังการใช้ contrast (แจ้งแพทย์ก่อนทำ CT scan)
หลีกเลี่ยง aminoglycosides ถ้าไม่จำเป็น
ข้อที่ 6: สังเกตอาการผิดปกติ
ปัสสาวะน้อยลง บวม เหนื่อยง่าย
คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร
รีบพบแพทย์เมื่อมีอาการ
การนัดติดตามผู้ป่วย:
นัดครั้งแรก: 1-2 สัปดาห์ หลังจำหน่าย
การตรวจที่ควรทำ:
BUN, Cr: เพื่อดู renal function recovery
Electrolytes (K, Na, CO2)
Urinalysis
BP measurement
นัดครั้งต่อไป:
ทุก 1-3 เดือน ในระยะแรก
เมื่อ stable แล้ว ทุก 3-6 เดือน
ตรวจ Cr, eGFR, electrolytes ทุกครั้ง
ข้อบ่งชี้ส่งต่อ nephrologist:
Cr ไม่กลับมาปกติ (CKD stage 3b ขึ้นไป)
Recurrent AKI
Uncontrolled hypertension
Proteinuria > 1 g/day
การปรับเปลี่ยนยาประจำตัว:
ยาเดิม
การปรับ
เหตุผล
NSAIDs (ibuprofen)
หยุดถาวร
Nephrotoxic, ป้องกัน AKI ซ้ำ
ACEI (enalapril)
เริ่มใหม่เมื่อ Cr คงที่ (≈ 1.8) ในขนาดต่ำ
จำเป็นสำหรับ HT, DM, CKD
Metformin
พิจารณากลับมาใช้เมื่อ Cr < 1.5
ลดความเสี่ยง lactic acidosis
Diuretics
ใช้เมื่อจำเป็น ระวัง volume depletion
Statins
ใช้ต่อเนื่อง
renal protective
Sick Day Rules:
เมื่อมีอาการเจ็บป่วย (ท้องเสีย อาเจียน ไข้สูง อาหารเป็นพิษ)
ให้หยุด ACEI, ARB, NSAIDs, diuretics, Metformin ชั่วคราว
ดื่มน้ำมากๆ
กลับมาใช้ยาเมื่ออาการดีขึ้น (ปกติ 24-48 ชม.)
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 6 (คะแนนเต็ม 16 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน
คะแนน
หลีกเลี่ยง NSAIDs
1
ระวัง ACEI/Sick day rules
1
ดื่มน้ำให้เพียงพอ
1
ควบคุมโรคประจำตัว
1
หลีกเลี่ยงสารพิษต่อไต
1
สังเกตอาการผิดปกติ
1
นัด 1-2 สัปดาห์
1
ตรวจ Cr, electrolytes
1
นัดทุก 1-3 เดือน
1
ส่งต่อ nephrologist ถ้าจำเป็น
1
หยุด NSAIDs ถาวร
1
เริ่ม ACEI ขนาดต่ำเมื่อ Cr คงที่
1
Metformin เมื่อ Cr < 1.5
1
Sick day rules รายละเอียด
1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ
1
สรุปคะแนนรวมทั้งหมด
คำถาม
คะแนนเต็ม
คำถามที่ 1
14
คำถามที่ 2
15
คำถามที่ 3
16
คำถามที่ 4
15
คำถามที่ 5
15
คำถามที่ 6
16
รวม
91
เกณฑ์ผ่าน (60%)
≥55
✅ สรุปสมรรถนะที่ข้อสอบชุดนี้ประเมิน
ตอนที่
สมรรถนะหลัก
คะแนน
1
การประเมิน ABC และการซักประวัติในผู้ป่วย oliguria
14
2
การ识别 AKI, initial workup, classification
15
3
การแปลผล labs, staging AKI, ชนิดของ AKI
16
4
การจัดการ hyperkalemia, ข้อบ่งชี้ dialysis
15
5
การหา etiology (NSAIDs + ACEI), กลไกการเกิด
15
6
การป้องกัน recurrence, การนัดติดตาม
16
Tags :
