เฉลยข้อสอบ MEQ: ภาวะต่อมหมวกไตทำงานน้อย (Adrenal Insufficiency)

เฉลยข้อสอบ MEQ: ภาวะต่อมหมวกไตทำงานน้อย (Adrenal Insufficiency)

คำถามที่ 1 (ตอนที่ 1)
คำถาม: จากอาการนำและประวัติเบื้องต้นนี้ คุณจะซักประวัติเพิ่มเติมในประเด็นสำคัญใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 6 ประเด็น พร้อมเหตุผล) และภาวะต่อมหมวกไตทำงานน้อยมีกี่ประเภท อะไรบ้าง?
เฉลย:
ประเด็นซักประวัติเพิ่มเติม (อย่างน้อย 6 ประเด็น):
ประเด็นที่ 1: อาการของ adrenal insufficiency โดยละเอียด
ถามเกี่ยวกับอ่อนเพลีย อ่อนแรง (โดยเฉพาะช่วงเช้าหรือหลังอดอาหาร), หน้ามืดเป็นลม, คลื่นไส้ อาเจียน, เบื่ออาหาร, น้ำหนักลด, ปวดท้อง
เหตุผล: อาการเหล่านี้เกิดจากการขาด cortisol และ aldosterone
ประเด็นที่ 2: อาการอยากกินเค็ม (salt craving)
ถามว่าชอบกินอาหารเค็มจัด หรือเติมเกลือมากขึ้นกว่าปกติหรือไม่
เหตุผล: salt craving เป็นอาการเฉพาะของ primary adrenal insufficiency จากการขาด aldosterone
ประเด็นที่ 3: การเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง
ถามว่ามีผิวคล้ำขึ้น หรือมีจุดดำตามผิวหนัง รอยพับ ข้อมือ เหงือก หรือไม่
เหตุผล: hyperpigmentation บ่งชี้ primary adrenal insufficiency (ACTH สูงกระตุ้น melanocyte)
ประเด็นที่ 4: ประวัติการใช้ยา corticosteroids
ถามว่าเคยได้รับยา steroids (prednisolone, dexamethasone) มาก่อนหรือไม่? ขนาดเท่าไหร่ นานแค่ไหน? เพิ่งหยุดยา?
เหตุผล: หาสาเหตุ secondary adrenal insufficiency จาก exogenous steroid use
ประเด็นที่ 5: ประวัติโรคประจำตัว
ถามว่ามีโรค autoimmune อื่นๆ ( thyroiditis, vitiligo, type 1 DM) หรือไม่? มีประวัติวัณโรค หรือติดเชื้อรา หรือไม่?
เหตุผล: หาสาเหตุ primary adrenal insufficiency (autoimmune, infectious)
ประเด็นที่ 6: ประวัติการเจ็บป่วยเฉียบพลัน
ถามว่าเพิ่งมีการเจ็บป่วยเฉียบพลัน (infection, surgery, trauma) หรือไม่?
เหตุผล: adrenal crisis มักถูกกระตุ้นโดย stress
ประเด็นที่ 7: ประวัติครอบครัว
ถามว่ามีคนในครอบครัวเป็นโรค autoimmune หรือ adrenal insufficiency หรือไม่?
เหตุผล: autoimmune adrenal insufficiency มี genetic predisposition
ประเด็นที่ 8: อาการทางระบบอื่นๆ
ถามว่ามีอาการปวดข้อ ขาบวม (thyroid) หรือผมร่วง (alopecia) หรือไม่?
เหตุผล: หา autoimmune polyglandular syndrome
ประเภทของ adrenal insufficiency:
ประเภท
ตำแหน่ง
สาเหตุ
ลักษณะ
1. Primary
ต่อมหมวกไต
Autoimmune (Addison's), TB, infection, hemorrhage
ACTH สูง, hyperpigmentation, mineralocorticoid ขาด
2. Secondary
Pituitary
ขาด ACTH (จาก tumor, surgery, radiation, steroid use)
ACTH ต่ำ/ปกติ, no hyperpigmentation, mineralocorticoid ปกติ
3. Tertiary
Hypothalamus
ขาด CRH (จาก steroid use)
เหมือน secondary
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 1 (คะแนนเต็ม 14 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน
คะแนน
ระบุประเด็นที่ 1 (อาการ) พร้อมเหตุผล
1
ระบุประเด็นที่ 2 (salt craving) พร้อมเหตุผล
1
ระบุประเด็นที่ 3 (hyperpigmentation) พร้อมเหตุผล
1
ระบุประเด็นที่ 4 (steroid use) พร้อมเหตุผล
1
ระบุประเด็นที่ 5 (โรค autoimmune) พร้อมเหตุผล
1
ระบุประเด็นที่ 6 (acute illness) พร้อมเหตุผล
1
ระบุประเด็นที่ 7 (ประวัติครอบครัว) พร้อมเหตุผล
1
ระบุประเด็นที่ 8 (autoimmune polyglandular) พร้อมเหตุผล
1
ระบุ Primary
1
ระบุ Secondary
1
ระบุ Tertiary
1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ
1

คำถามที่ 2 (ตอนที่ 2)
คำถาม:
จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย ให้ระบุการวินิจฉัยเบื้องต้นที่สงสัย พร้อมให้เหตุผล
Orthostatic hypotension และ hyperpigmentation ที่พบ บ่งชี้ถึงอะไร?
คุณจะส่งตรวจอะไรเป็นอันดับแรกเพื่อยืนยันการวินิจฉัย? (ระบุการตรวจและผลที่คาดว่าจะพบ)
เฉลย:
การวินิจฉัยเบื้องต้นที่สงสัย:
Primary adrenal insufficiency (Addison's disease)
เหตุผล:
Symptoms: อ่อนเพลียมาก อ่อนแรง น้ำหนักลด คลื่นไส้ เบื่ออาหาร
Signs: orthostatic hypotension, hyperpigmentation
Electrolyte imbalance suspected: hyponatremia, hyperkalemia (จากประวัติ)
Orthostatic hypotension และ hyperpigmentation บ่งชี้ถึงอะไร:
อาการ
ความสำคัญ
Orthostatic hypotension
- จากการขาด mineralocorticoid (aldosterone)
- ทำให้ sodium loss, volume depletion
Hyperpigmentation
- Pathognomonic for primary adrenal insufficiency
- เกิดจาก negative feedback ขาด cortisol → ACTH สูง
- ACTH กระตุ้น melanocyte (MSH activity)
การตรวจอันดับแรก:
การตรวจ
เหตุผล
ผลที่คาด
1. Serum electrolytes (Na, K)
hyponatremia + hyperkalemia บ่งชี้ primary adrenal insufficiency
Na ต่ำ, K สูง
2. Morning cortisol
ระดับ cortisol ตอนเช้า (< 3 บ่งชี้ adrenal insufficiency)
ต่ำ (< 3-5 µg/dL)
3. ACTH
แยก primary vs secondary
สูง (primary)
4. BUN/Cr, glucose
ประเมิน volume status, hypoglycemia
BUN สูง, glucose ต่ำ
5. CBC
อาจพบ anemia, eosinophilia
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 2 (คะแนนเต็ม 14 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน
คะแนน
ระบุ Primary adrenal insufficiency
2
ให้เหตุผลจากอาการและอาการแสดง
2
อธิบาย orthostatic hypotension (mineralocorticoid ขาด)
1
อธิบาย hyperpigmentation (ACTH สูง)
2
ระบุ electrolytes (Na, K)
1
ระบุ morning cortisol
1
ระบุ ACTH
1
ระบุ glucose
1
ระบุผลที่คาด (Na ต่ำ, K สูง, cortisol ต่ำ, ACTH สูง)
2
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ
1

คำถามที่ 3 (ตอนที่ 3)
คำถาม:
แปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ได้ พร้อมระบุการวินิจฉัยที่สมบูรณ์ (complete diagnosis)
ภาวะ hyponatremia + hyperkalemia ในผู้ป่วย adrenal insufficiency เกิดจากกลไกอะไร?
ACTH ที่สูงและ cortisol ที่ต่ำ บ่งชี้ถึง adrenal insufficiency ชนิดใด?
เฉลย:
การแปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ:
การตรวจ
ผล
การแปลผล
Na
128 mEq/L
Hyponatremia
K
5.8 mEq/L
Hyperkalemia
BUN
25 mg/dL
Prerenal azotemia (volume depletion)
Glucose
70 mg/dL
Low normal (เสี่ยง hypoglycemia)
Cortisol
3 µg/dL
ต่ำ (adrenal insufficiency)
ACTH
200 pg/mL
สูง (primary adrenal insufficiency)
การวินิจฉัยที่สมบูรณ์:
Primary adrenal insufficiency (Addison's disease) with adrenal crisis features
กลไก hyponatremia + hyperkalemia:
ความผิดปกติ
กลไก
Hyponatremia
- ขาด cortisol → เพิ่ม ADH (SIADH-like)
- ขาด aldosterone → sodium loss ในปัสสาวะ
Hyperkalemia
- ขาด aldosterone → decreased renal potassium excretion
การแปลผล ACTH และ cortisol:
ชนิด
Cortisol
ACTH
Primary
ต่ำ
สูง
Secondary
ต่ำ
ต่ำ/ปกติ
ผู้ป่วยรายนี้: Cortisol ต่ำ + ACTH สูง → Primary adrenal insufficiency
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 3 (คะแนนเต็ม 15 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน
คะแนน
แปลผล Na (hyponatremia)
1
แปลผล K (hyperkalemia)
1
แปลผล BUN (prerenal)
1
แปลผล cortisol (ต่ำ)
1
แปลผล ACTH (สูง)
1
ระบุการวินิจฉัย Primary adrenal insufficiency
2
อธิบายกลไก hyponatremia (ขาด cortisol → ADH สูง, ขาด aldosterone)
2
อธิบายกลไก hyperkalemia (ขาด aldosterone)
2
ระบุ ACTH สูง + cortisol ต่ำ = primary
2
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ
1

คำถามที่ 4 (ตอนที่ 4)
คำถาม:
การรักษา adrenal insufficiency ด้วย corticosteroids ควรให้อย่างไร? (ระบุชนิดยา ขนาด วิธีรับประทาน)
นอกเหนือจาก corticosteroids ควรให้ยาใดเพิ่มเติม? (ระบุชื่อยา ขนาด และเหตุผล)
ควรให้คำแนะนำผู้ป่วยเรื่อง "Sick day rules" อย่างไร?
เฉลย:
การรักษาด้วย corticosteroids:
ชนิดยา
ขนาด
วิธีรับประทาน
เหตุผล
Glucocorticoid
Hydrocortisone
15-25 mg/day
แบ่ง 2-3 ครั้ง (เช้า 10 mg, กลางวัน 5 mg, เย็น 5 mg)
เลียนแบบ circadian rhythm
หรือ Prednisolone
3-5 mg/day
วันละครั้ง (เช้า)
ออกฤทธิ์นานกว่า
Mineralocorticoid
Fludrocortisone
0.05-0.1 mg/day
วันละครั้ง (เช้า)
ทดแทน aldosterone
เหตุผลที่ต้องให้ mineralocorticoid ใน primary adrenal insufficiency:
primary adrenal insufficiency ขาดทั้ง cortisol และ aldosterone
secondary adrenal insufficiency มี mineralocorticoid ปกติ (ไม่ต้องให้ fludrocortisone)
Sick Day Rules (กฎสำหรับวันที่เจ็บป่วย): 
สถานการณ์
คำแนะนำ
เจ็บป่วยเล็กน้อย (ไข้, เป็นหวัด)
เพิ่ม hydrocortisone เป็น 2-3 เท่า (30-50 mg/day)
เจ็บป่วยปานกลาง (อาเจียน, ท้องเสีย)
เพิ่มเป็น 3-4 เท่า (50-75 mg/day)
เจ็บป่วยรุนแรง, ไม่สามารถกินยาได้
ต้องฉีด hydrocortisone IM/IV และมาโรงพยาบาล
ก่อนหัตถการ/ผ่าตัด
เพิ่ม dose ตามคำแนะนำแพทย์
หลักการ:
เมื่อมี stress ร่างกายต้องการ cortisol เพิ่มขึ้น
ผู้ป่วย adrenal insufficiency ไม่สามารถเพิ่ม cortisol ได้เอง
ต้องเพิ่มยาเลียนแบบ natural response
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 4 (คะแนนเต็ม 15 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน
คะแนน
ระบุ Hydrocortisone 15-25 mg/day
2
ระบุแบ่ง 2-3 ครั้ง
1
ระบุ Fludrocortisone 0.05-0.1 mg/day
2
ระบุเหตุผล (ทดแทน aldosterone)
1
ระบุเพิ่ม dose 2-3 เท่าเมื่อเจ็บป่วย
2
ระบุเพิ่ม 3-4 เท่าเมื่อปานกลาง
1
ระบุ injectable hydrocortisone เมื่อ severe
1
ระบุเหตุผล (body cannot increase cortisol)
2
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ
1

คำถามที่ 5 (ตอนที่ 5)
คำถาม:
อาการบวมที่ขาที่เกิดขึ้น อาจมีสาเหตุจากอะไร? และควรปรับยาอย่างไร?
ควรตรวจติดตามอะไรบ้างในผู้ป่วยที่ได้รับ corticosteroids ระยะยาว?
ภาวะแทรกซ้อนระยะยาวของ corticosteroid มีอะไรบ้าง?
เฉลย:
สาเหตุของอาการบวมที่ขาและการปรับยา:
สาเหตุ
การปรับยา
Fludrocortisone dose สูงเกินไป (mineralocorticoid excess)
ลด Fludrocortisone ลง (0.05 mg/day)
Hydrocortisone dose สูงเกินไป (glucocorticoid excess มี mineralocorticoid activity)
ลด hydrocortisone ลง
Heart failure, renal, hepatic
ตรวจเพิ่มเติม
การตรวจติดตามผู้ป่วยที่ได้รับ corticosteroids ระยะยาว:
การตรวจ
ความถี่
เหตุผล
BP
ทุก visit
ดู hypertension จาก mineralocorticoid excess
Electrolytes (Na, K)
ทุก 3-6 เดือน
ดู hyponatremia, hyperkalemia
BUN/Cr
ทุก 6-12 เดือน
ดู renal function
Fasting glucose
ทุก 6-12 เดือน
ดู steroid-induced diabetes
Bone density (DEXA)
ทุก 1-2 ปี
ดู osteoporosis
Weight
ทุก visit
ดู weight gain
ภาวะแทรกซ้อนระยะยาวของ corticosteroid:
ระบบ
ภาวะแทรกซ้อน
Metabolic
weight gain, diabetes, dyslipidemia
Bone
osteoporosis, avascular necrosis
Muscle
proximal myopathy
Skin
thin skin, easy bruising, striae
GI
peptic ulcer (เมื่อร่วมกับ NSAIDs)
Immune
increased infection risk
CVS
hypertension, fluid retention
Ophthalmic
cataracts, glaucoma
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 5 (คะแนนเต็ม 14 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน
คะแนน
ระบุ fludrocortisone สูงเกินไป
1
ระบุลด fludrocortisone
1
ระบุตรวจ BP
1
ระบุตรวจ electrolytes
1
ระบุตรวจ glucose
1
ระบุตรวจ bone density
1
ระบุ weight gain/diabetes
1
ระบุ osteoporosis
1
ระบุ infection risk
1
ระบุ cataracts/glaucoma
1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ
1

คำถามที่ 6 (ตอนที่ 6)
คำถาม:
ควรนัดติดตามผู้ป่วย adrenal insufficiency อย่างไรในระยะยาว? (ความถี่, การตรวจ)
ให้คำแนะนำผู้ป่วยเรื่องการป้องกันภาวะวิกฤติเฉียบพลัน (adrenal crisis) ในสถานการณ์ต่างๆ (การเจ็บป่วย, การผ่าตัด, การเดินทาง)
ควรให้ผู้ป่วยพกเอกสารหรืออุปกรณ์อะไรติดตัว?
เฉลย:
การนัดติดตามระยะยาว:
ความถี่
การตรวจ
3-6 เดือน
- ประเมินอาการ, BP, weight
- electrolytes
6-12 เดือน
- fasting glucose
- bone density (DEXA) ทุก 1-2 ปี
เมื่อมีการเปลี่ยน dose
- electrolytes หลังปรับ 2-4 สัปดาห์
การป้องกัน adrenal crisis:
สถานการณ์
คำแนะนำ
เจ็บป่วย (fever, infection)
- เพิ่ม hydrocortisone เป็น 2-3 เท่า
- ถ้าอาเจียน กินยาไม่ได้ → ฉีด hydrocortisone
ก่อนหัตถการ/ผ่าตัด
- แจ้งแพทย์ล่วงหน้า
- ให้ IV hydrocortisone ระหว่างและหลังผ่าตัด
การเดินทาง
- เตรียมยาให้เพียงพอ
- พก emergency kit
Trauma, accident
- ฉีด hydrocortisone ทันที
- มาโรงพยาบาล
เอกสาร/อุปกรณ์ที่ควรพกติดตัว:
อุปกรณ์
ความสำคัญ
1. Medic Alert bracelet/necklace
บอกบุคลากรทางการแพทย์ว่ามี adrenal insufficiency
2. Emergency card
ระบุ diagnosis, ยาที่ใช้, ขนาดยา, contact physician
3. Emergency kit
- Hydrocortisone 100 mg vial + syringe
- oral hydrocortisone เพิ่มเติม
4. สมุดบันทึกสุขภาพ
บันทึกอาการ, dose, adjustment
คำแนะนำเพิ่มเติม:
ญาติควรได้รับการสอนให้ฉีด hydrocortisone
ไม่ควรหยุดยาเองเด็ดขาด
มาตรวจตามนัดสม่ำเสมอ
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 6 (คะแนนเต็ม 15 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน
คะแนน
ระบุนัด 3-6 เดือน
1
ระบุตรวจ BP, electrolytes
1
ระบุตรวจ glucose, bone density
1
ระบุเพิ่ม dose เมื่อเจ็บป่วย
2
ระบุ injectable hydrocortisone เมื่อ severe
1
ระบุแจ้งแพทย์ก่อนผ่าตัด
1
ระบุเตรียมยาให้พร้อมเมื่อเดินทาง
1
ระบุ Medic Alert bracelet
1
ระบุ emergency card
1
ระบุ emergency kit (hydrocortisone vial)
2
ระบุญาติควรรู้วิธีฉีดยา
1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ
1
สรุปคะแนนรวมทั้งหมด
คำถาม
คะแนนเต็ม
คำถามที่ 1
14
คำถามที่ 2
14
คำถามที่ 3
15
คำถามที่ 4
15
คำถามที่ 5
14
คำถามที่ 6
15
รวม
87
เกณฑ์ผ่าน (60%)
≥52
✅ สรุปสมรรถนะที่ข้อสอบชุดนี้ประเมิน
ตอนที่
สมรรถนะหลัก
คะแนน
1
การซักประวัติเพื่อ识别 adrenal insufficiency
14
2
การตรวจร่างกาย signs of adrenal insufficiency
14
3
การแปลผล electrolytes, cortisol, ACTH
15
4
การรักษาด้วย corticosteroids
15
5
การติดตามผลข้างเคียงและการปรับยา
14
6
การป้องกัน adrenal crisis และ patient education
15