ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury)

ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury)

ตอนที่ 1: การนำเสนอผู้ป่วยและการซักประวัติ
เคส: วันศุกร์ เวลา 14.00 น. คุณเป็นแพทย์เวรในห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลทั่วไปแห่งหนึ่ง พยาบาลแจ้งว่ามีผู้ป่วยชายอายุ 65 ปี ถูกนำส่งด้วยอาการ ปัสสาวะไม่ออก มา 2 วัน ร่วมกับ ซึมลง เหนื่อยง่าย ญาติแจ้งว่าผู้ป่วยมีประวัติ เบาหวาน และ ความดันโลหิตสูง มานาน 10 ปี กินยาสม่ำเสมอ

คำถามที่ 1 (ข้อที่ 1/6)
จากอาการนำและประวัติเบื้องต้นนี้ สิ่งแรกที่คุณต้องประเมินและดำเนินการคืออะไร? (ระบุ 3 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรกสุด พร้อมเหตุผล) และคุณจะซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติในประเด็นสำคัญใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ประเด็น)
(เวลาในการตอบ: 8 นาที)

ตอนที่ 2: การตรวจร่างกายและการประเมินเบื้องต้น
ข้อมูลเพิ่มเติม: จากการซักประวัติญาติได้ข้อมูลดังนี้
ผู้ป่วยปัสสาวะน้อยลง 2 วัน (ปัสสาวะวันละ 1-2 ครั้ง)
เมื่อวานเริ่มมีอาการซึมลง พูดจาสับสน
มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน 3 ครั้ง
ไม่ได้กินยา NSAIDs ไม่มีประวัติท้องเสีย
ผลตรวจร่างกายเบื้องต้น:
สัญญาณชีพ: BP 170/95 mmHg, PR 100/min, RR 24/min, O2 sat 96% room air
ระดับความรู้สึกตัว: ซึม สับสน (GCS E3V4M5 = 12)
ตรวจร่างกาย: mucous membrane แห้งเล็กน้อย, skin turgor ปกติ
ตรวจปอด: clear
ตรวจท้อง: ไม่กดเจ็บ, bladder ไม่โต
Extremities: no edema

คำถามที่ 2 (ข้อที่ 2/6)
จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย ให้ระบุ ความผิดปกติ ที่พบและ การวินิจฉัยเบื้องต้น ที่สงสัย
คุณจะส่งตรวจอะไรเป็นอันดับแรก? (ระบุอย่างน้อย 4 การตรวจ พร้อมเหตุผล)
ในการประเมิน AKI ควรแยกประเภทของ AKI เป็นอะไรบ้าง? และผู้ป่วยรายนี้น่าจะอยู่ในประเภทใด?
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)

ตอนที่ 3: ผลการตรวจและการวินิจฉัย
ผลการตรวจ:
BUN: 80 mg/dL
Cr: 4.5 mg/dL (จาก baseline 1.0 mg/dL เมื่อ 3 เดือนก่อน)
Electrolytes: Na 130 mEq/L, K 6.5 mEq/L, Cl 100 mEq/L, HCO3 15 mEq/L
CBC: Hb 10 g/dL, WBC 8,000/µL, Platelet 200,000/µL
Urinalysis: specific gravity 1.010, pH 6.0, protein 1+, blood 1+, no WBC, no RBC cast, no eosinophil
Renal ultrasound: normal size kidneys, no hydronephrosis, normal cortical thickness
Fractional excretion of sodium (FENa): 0.8%

คำถามที่ 3 (ข้อที่ 3/6)
แปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ได้ พร้อมระบุ ความผิดปกติที่พบ (อย่างน้อย 5 ข้อ)
คำนวณ eGFR (โดยประมาณ) และบอก stage of AKI ตาม KDIGO criteria
จากผล FENa และ renal ultrasound ผู้ป่วยรายนี้มี AKI ชนิดใด? ให้เหตุผล
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 4: ภาวะแทรกซ้อนและการรักษาเบื้องต้น
ข้อมูลต่อเนื่อง: ผล electrolytes พบ K 6.5 mEq/L, EKG มี tall T wave

คำถามที่ 4 (ข้อที่ 4/6)
ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุดในผู้ป่วย AKI ที่ต้องรีบแก้ไขคืออะไร? (ระบุการวินิจฉัย)
คุณจะให้การรักษา hyperkalemia อย่างไร? (ระบุยาที่ต้องให้ทันที ขนาด วิธีให้ และกลไกการออกฤทธิ์)
ข้อบ่งชี้ในการฟอกเลือด (hemodialysis) ในผู้ป่วย AKI มีอะไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 4 ข้อ)
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 5: การหาและแก้ไขสาเหตุ
ข้อมูลต่อเนื่อง: ผู้ป่วยให้ประวัติเพิ่มเติมว่า 2 สัปดาห์ก่อนเริ่มกินยา NSAIDs (Ibuprofen) เพื่อปวดข้อ และ 1 สัปดาห์ก่อนเริ่มกินยา ACEI (Enalapril) ที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเริ่มให้ใหม่

คำถามที่ 5 (ข้อที่ 5/6)
จากประวัติการได้รับยา NSAIDs และ ACEI ร่วมกัน อธิบาย กลไกการเกิด AKI ในผู้ป่วยรายนี้
การรักษาในขั้นตอนนี้ควรทำอย่างไร? (ระบุการปรับยาและการดูแล)
ควรให้คำแนะนำผู้ป่วยเรื่องการใช้ยาอย่างไรในอนาคต?
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 6: การป้องกันและการนัดติดตาม
ข้อมูลต่อเนื่อง: ผู้ป่วยรักษาตัวในโรงพยาบาล 7 วัน ได้รับการรักษาโดยหยุดยา NSAIDs และ ACEI, ให้ IV fluid, ควบคุม K, ไม่ต้องฟอกเลือด Cr ลดลงเหลือ 1.8 mg/dL, K ปกติ, อาการดีขึ้น แพทย์วางแผนจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน

คำถามที่ 6 (ข้อที่ 6/6)
ในการเตรียมผู้ป่วยกลับบ้าน คุณจะให้ คำแนะนำในการป้องกัน AKI ซ้ำ สำหรับผู้ป่วยรายนี้อย่างไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ข้อ)
ควรนัดติดตามผู้ป่วยอย่างไร? (ระบุการนัดและการตรวจที่ควรทำ)
ควรพิจารณาปรับเปลี่ยนยาประจำตัวอะไรบ้าง? (ACEI, NSAIDs, ยาอื่นๆ)
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)