คำถาม : การฉีดฮอร์โมนเร่งความสูง Growth hormone ในเด็กดีไหม?

คำถาม : การฉีดฮอร์โมนเร่งความสูง Growth hormone ในเด็กดีไหม?
การฉีด Recombinant human growth hormone (rhGH) ในเด็กมี ข้อบ่งชี้ชัดเจน (เช่น Growth Hormone Deficiency GHD, Turner syndrome, PraderWilli, SGA ที่ไม่ catch-up) และ ให้ผลลัพธ์เชิงสถิติเพิ่มการเจริญเติบโต แต่ขนาดผล (ความสูงสุดท้ายที่เพิ่มขึ้น) มัก ค่อนข้างจำกัดในบางกลุ่ม (เช่น idiopathic short stature ISS) และมีผลข้างเคียง/ความเสี่ยงที่ต้องติดตาม (เบาหวาน / ภาวะความดันกะโหลกในสมอง / ปัญหกระดูก ฯลฯ) ดังนั้นการรักษาต้องอิงหลักฐานทางการแพทย์และการติดตามอย่างใกล้ชิดโดยกุมารเวชต่อมไร้ท่อ. ([PMC][1])

1) กลไกทางสรีรวิทยา (สำคัญ)
GH หลั่งจากต่อมใต้สมอง (anterior pituitary) กระตุ้นการสร้าง IGF-1จากตับและเนื้อเยื่อท้องถิ่น IGF-1 เป็นตัวกระตุ้นการแบ่งตัวและการยืดของ chondrocyte ที่ growth plate ส่งผลให้เกิดการยาวของกระดูกยาว.
GH ยังมีผลเมตาบอลิซึม (เพิ่มการสลายไขมัน, ลดการใช้น้ำตาลในบางเนื้อเยื่อ) และมีผลต่อการทำงานของอินซูลิน/น้ำตาล (ดังนั้นอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะดื้ออินซูลิน). ([The Lancet][2])

2) ข้อบ่งชี้ทางการรักษา (ที่ได้รับอนุญาต/หลักฐาน)
หลักๆ ที่มีการยอมรับและมักมีข้อบ่งชี้ในประเทศหลายแห่ง ได้แก่
Growth hormone deficiency (GHD) ข้อบ่งชี้ชัดเจนที่สุด. ([PMC][1])
Turner syndrome, PraderWilli syndrome, chronic renal insufficiency, small for gestational age (SGA) ที่ไม่มี catch-up, SHOX deficiency, idiopathic short stature (ISS) บางข้อบ่งชี้ได้รับการอนุมัติ/ใช้ตาม guideline แต่ระดับหลักฐานและผลลัพธ์ต่างกันระหว่างกลุ่ม. ([PMC][1])

3) ประสิทธิผล คาดหวังอะไรได้บ้าง (ตัวเลขสำหรับข้อสอบ)
สำหรับ GHD rhGH สามารถคืนอัตราการเติบโตให้ใกล้เคียงปกติและมักปรับปรุงความสูงสุดท้ายได้อย่างมีนัยสำคัญ (มักเป็นผลดีที่สุดในกลุ่มนี้) ([E-APEM][3])
สำหรับ ISS: การเพิ่มความสูงผู้ใหญ่โดยเฉลี่ยมัก จำกัด รายงานต่างๆ ให้ค่าแตกต่างจากการศึกษาเป็นช่วงประมาณ ~38 ซม. ขึ้นกับขนาดยาและระยะเวลา (ผลโดยรวมมักน้อยกว่ากลุ่ม GHD และประเด็น cost-effectiveness ถูกกล่าวถึง). การเพิ่มอัตราการเจริญ (growth velocity) ในปีแรกประมาณ >2 cm/ปีเมื่อเทียบกับไม่รักษา (meta-analysis). ([PMC][4])
ผลลัพธ์เชิงปริมาณขึ้นกับ: อายุเริ่มรักษา (ยิ่งเริ่มเร็วยิ่งได้ผล), ขนาดยา, ความรุนแรงของปัญหา (GHD ได้ผลดีกว่า ISS), ระยะเวลาการรักษา และปัจจัยพันธุกรรม/โภชนาการ.

4) ขนาดยาและรูปแบบการให้ (ภาพรวมเชิงคลินิก)
rhGH ให้โดย ฉีดใต้ผิวทุกวัน (ในอดีต) ขนาดขึ้นกับน้ำหนักตัวและข้อบ่งชี้: ตัวอย่างเช่น 0.160.36 mg/kg/สัปดาห์ (แบ่งฉีดรายวัน) ขึ้นกับข้อบ่งชี้และประเทศ/แนวทาง. มีการพัฒนารูปแบบ long-acting GH (LAGH)ที่ฉีดน้อยครั้งกว่า ข้อมูลการใช้งาน/ความปลอดภัยยังอัปเดตและมีคำแนะนำเฉพาะ. ([PMC][4])

5) การติดตามระหว่างการรักษา (จำเป็น)
วัด ความสูง และ growth velocityทุก 36 เดือน.
ตรวจระดับ IGF-1เพื่อให้ประเมินปริมาณยา (หลีกเลี่ยงระดับ IGF-1 สูงเกินซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยง).
ตรวจ ความผิดปกติทางน้ำตาล(fasting glucose/HbA1c) ในผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อเบาหวาน.
ตรวจ thyroid function(เพราะ GH อาจลดระดับ T4 สำคัญในเด็กบางราย).
เฝ้าระวังอาการของ increased intracranial pressure(ปวดศีรษะ, พฤติกรรม/สายตาผิดปกติ) อาจต้องตรวจ fundus/ประเมินจอประสาทตา.
เฝ้าระวัง SCFE(slipped capital femoral epiphysis) ในเด็กวัยรุ่นที่เติบโตเร็ว ถ้ามีปวดสะโพก/ข้อ ต้องตรวจภาพรังสี. ([pedsendo.net][5])

6) ผลข้างเคียงเฉียบพลันที่พบบ่อย
ปวด/แดงที่จุดฉีด (เล็กน้อย)
บวมน้ำ/ใบหน้าเปลี่ยนเล็กน้อย, ปวดข้อ/ปวดกล้ามเนื้อ (มักถอยหลังเมื่อปรับขนาดยา).
การเพิ่มระดับ IGF-1 เกิน: อาจสัมพันธ์กับความเสี่ยงบางอย่าง ดังนั้นใช้ระดับ IGF-1 เป็นตัวชี้ขนาดยา. ([PMC][6])

7) ความเสี่ยงระยะยาวและข้อกังวลเชิงนโยบาย/ความปลอดภัย
มะเร็ง (neoplasia):ข้อมูลจากการศึกษาระยะยาวยังไม่ชี้ชัดว่า rhGH เพิ่มความเสี่ยงมะเร็งในประชากรทั่วไปของผู้รับการรักษาในวัยเด็ก แต่มีคำเตือนในผู้ที่มีความเสี่ยงพื้นฐาน (เช่น โรคที่มีความเสี่ยงเนื้องอกสูง) ผลการศึกษาไม่สอดคล้องกันและต้องติดตามระยะยาว. ([PMC][7])
เบาหวาน/ปัญหาการเผาผลาญน้ำตาล:GH มีผลทำให้อัตราการดื้อต่ออินซูลินเพิ่มขึ้น ผู้มีปัจจัยเสี่ยงต่อเบาหวานอาจมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นและควรติดตาม. ([SpringerLink][8])
การตาย/ภาวะหัวใจ/หลอดเลือด:ผลการศึกษาหลายชุดยังไม่พบหลักฐานชัดเจนของการเพิ่มอัตราการตายหรือโรคหัวใจในผู้ที่ได้รับ rhGH ในวัยเด็กเมื่อเทียบกับประชากรทั่วไป แต่มีการตั้งคำถามและต้องการข้อมูลติดตามระยะยาวเพิ่มเติม. ([Oxford Academic][9])

8) ข้อพิจารณาทางจริยธรรม / ประสิทธิภาพด้านต้นทุน (สำหรับ ISS)
การให้ rhGH กับ ISS เป็นเรื่องถกเถียงทางจริยธรรมและนโยบาย: ผลเพิ่มความสูงมัก จำกัดและค่าใช้จ่ายต่อเซ็นติเมตรที่เพิ่มขึ้นอาจสูง (รายงานบางฉบับประเมินเป็นหลักหมื่นดอลลาร์ต่อเซนติเมตร) ต้องชั่งน้ำหนักประโยชน์ทางจิตสังคมกับค่าใช้จ่ายและความเสี่ยง. ([Lippincott Journals][10])