การจัดการผู้ป่วยไฟไหม้ที่มีภาวะกรดในเลือด
ผู้ป่วยหญิงอายุ 20 ปี ถูกช่วยตัวออกจากไฟไหม้บ้าน อยู่ในภาวะไม่รู้สึกตัว สัญญาณชีพ: อัตราการหายใจ 18 ครั้ง/นาที, ชีพจร 110 ครั้ง/นาที, ความดันโลหิต 100/60 mmHg, ออกซิเจนในเลือด 96% ปอด: ฟังเสียงปอดทั้งสองข้างใส ผลตรวจก๊าซในเลือดแดง (ABG): pH 7.25, PCO2 40, PO2 90, HCO3 18, SaO2 95
การจัดการรักษาที่เหมาะสมที่สุดคืออะไร?
จากการประเมินผู้ป่วยหญิงอายุ 20 ปี ที่ถูกช่วยออกจากเหตุไฟไหม้บ้านและอยู่ในภาวะไม่รู้สึกตัว ร่วมกับผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่พบภาวะกรดในเลือดแบบ metabolic acidosis โดยมีค่า pH 7.25 และ bicarbonate 18 mEq/L โดยที่ค่า PCO2 ปกติที่ 40 mmHg ชุดอาการนี้บ่งชี้อย่างชัดเจนถึงภาวะพิษจากสารที่เกิดจากการเผาไหม้ซึ่งต้องการการจัดการรักษาอย่างเร่งด่วน
กลไกการเกิด metabolic acidosis ในผู้ป่วยไฟไหม้เกิดจากการสูดดมแก๊สพิษหลักสองชนิดคือ คาร์บอนมอนอกไซด์และไซยาไนด์ คาร์บอนมอนอกไซด์มีความสัมพันธ์กับ hemoglobin สูงกว่าออกซิเจนประมาณ 250 เท่า ทำให้เกิด carboxyhemoglobin ซึ่งไม่สามารถขนส่งออกซิเจนได้ ทำให้เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนและเกิด anaerobic metabolism ตามมา ส่วนไซยาไนด์จะยับยั้ง cytochrome c oxidase ในห่วงโซ่การถ่ายทอดอิเล็กตรอน ทำให้เซลล์ไม่สามารถใช้ออกซิเจนได้แม้ว่าระดับออกซิเจนในเลือดจะปกติก็ตามการแปลผล arterial blood gas แสดงให้เห็นถึงภาวะ metabolic acidosis without respiratory compensation เนื่องจากค่า PCO2 อยู่ที่ 40 mmHg ซึ่งอยู่ในช่วงปกติ การที่ร่างกายไม่สามารถชดเชยโดยการหายใจเร็วขึ้นอาจบ่งชี้ถึงผลกระทบต่อระบบประสาทส่วนกลางหรือการกดการหายใจจากสารพิษ
-การจัดการรักษาที่สำคัญที่สุดคือการให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง 100 เปอร์เซ็นต์ทันทีผ่าน non-rebreather mask การให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูงจะช่วยเร่งการกำจัดคาร์บอนมอนอกไซด์ออกจาก hemoglobin โดยลดครึ่งชีวิตของ carboxyhemoglobin จาก 4-6 ชั่วโมงเหลือ 40-80 นาที นอกจากนี้ยังช่วยเพิ่มปริมาณออกซิเจนที่ละลายในพลาสม่าเพื่อชดเชยการขนส่งออกซิเจนที่ลดลงจาก carboxyhemoglobin
-ในกรณีที่สงสัยการได้รับไซยาไนด์ซึ่งมักพบในผู้ป่วยไฟไหม้ที่เกี่ยวข้องกับการเผาไหม้พลาสติกหรือเสื้อผ้าสังเคราะห์ ควรพิจารณาให้ hydroxocobalamin ซึ่งเป็น antidote ที่มีความปลอดภัยสูง โดย hydroxocobalamin จะจับกับไซยาไนด์เกิดเป็น cyanocobalamin ที่ไม่เป็นพิษและถูกขับออกทางปัสสาวะ
-ควรประเมินทางเดินหายใจอย่างเร่งด่วนเนื่องจากผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวและมีความเสี่ยงต่อการอุดกั้นทางเดินหายใจจาก secretions หรือการบวมจากความร้อน หากมีสัญญาณของทางเดินหายใจอุดกั้นหรือการหายใจล้มเหลว ควรพิจารณาการใส่ท่อช่วยหายใจ
-การให้สารน้ำทางเส้นเลือดเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อรักษาความดันเลือดและ perfusion ของอวัยวะ ควรเริ่มด้วย isotonic solution และติดตามสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด ควรตรวจหาระดับ carboxyhemoglobin และ lactic acid เพื่อประเมินความรุนแรงของการขาดออกซิเจนระดับเซลล์
-การประเมินบาดแผลไฟไหม้เป็นขั้นตอนสำคัญต่อไป ควรประเมินขนาดและความลึกของบาดแผล คำนวณพื้นที่ผิวร่างกายที่ไหม้โดยใช้กฏของ nine และให้สารน้ำตามสูตร parkland หากจำเป็น ควรดูแลบาดแผลเบื้องต้นโดยการทำความสะอาดและปิดด้วยผ้าสะอาด
-การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ ที่ควรพิจารณาการตรวจ chest x-ray เพื่อหาการบาดเจ็บที่ปอดจากการสูดดมควัน การตรวจระดับ electrolytes และ renal function เพื่อประเมินผลกระทบต่อระบบอื่นๆ และการตรวจคัดกรองการบาดเจ็บอื่นๆ จากการหนีไฟ
ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก เนื่องจากอาจมีอาการแย่ลงได้อย่างรวดเร็วจากภาวะพิษของสารหรือ complications จากบาดแผลไฟไหม้ ควรติดตาม arterial blood gas ซ้ำเพื่อประเมินการตอบสนองต่อการรักษาและปรับการรักษาตามความเหมาะสม
