ใช้ "กฎยุติการช่วยฟื้นชีพสากล" (Universal Termination of Resuscitation Rule)
129 ผู้เข้าชม
ใช้ "กฎยุติการช่วยฟื้นชีพสากล" (Universal Termination of Resuscitation Rule)
ใจความสำคัญ: ในระบบ EMS แบบสองระดับ (ทั้งทีม ALS และ BLS) สำหรับผู้ใหญ่ที่หัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาล (OHCA) การใช้ "กฎยุติการช่วยฟื้นชีพสากล" (Universal Termination of Resuscitation Rule) เป็นแนวทางที่สมเหตุสมผล
เกณฑ์ของกฎนี้ (เหมือนกับเกณฑ์ BLS):
1. การหยุดเต้นของหัวใจไม่ได้มีผู้เห็นเหตุการณ์เป็นทีม EMS (ไม่ใช่ทีมแพทย์กู้ชีพ)
2. ไม่มีการใช้เครื่องช็อตไฟฟ้าหัวใจ (Defibrillator)
3. ไม่มีการกลับมาของการไหลเวียนเลือดอย่างฉับพลัน (ROSC)
เหตุผลที่สนับสนุน: กฎนี้ได้ผ่านการตรวจสอบความถูกต้องเชิงคาดการณ์ (prospectively validated) แล้วว่าใช้ได้ผลดีในหน่วยกู้ชีพที่ใช้ระบบตอบสนองแบบสองระดับ (ทั้ง ALS และ BLS)
สรุปง่ายๆ: หากเหตุการณ์ไม่ตรงตามเงื่อนไขทั้งสามข้อข้างต้นเลย (ไม่มีทีม EMS เห็น, ไม่ได้ช็อตไฟฟ้า, และหัวใจไม่กลับมาเต้นอีก) ก็สามารถพิจารณายุติการช่วยฟื้นชีพที่ได้อย่างเหมาะสม
ขกฎการยุติการช่วยฟื้นชีพสากล (Universal Termination of Resuscitation Rule) ในระบบ EMS แบบสองระดับ ดังนี้
1. พื้นฐานแนวคิดและการพัฒนากฎ
กฎนี้พัฒนาจาก เกณฑ์ BLS-TOR (Basic Life Support Termination of Resuscitation) เดิม โดยขยายการใช้งานไปสู่ระบบที่มีทั้งทีม ALS (Advanced Life Support) และ BLS (Basic Life Support) ทำงานร่วมกัน
หลักการสำคัญ:
พิจารณาว่าถ้าผู้ป่วยไม่มีโอกาสรอดตั้งแต่แรก ก็ไม่จำเป็นต้องนำส่งโรงพยาบาลเพื่อปฏิบัติการกู้ชีพต่อไป
ลดการนำส่งโรงพยาบาลที่ "ไร้ประโยชน์" ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อเจ้าหน้าที่และประชาชนจากการขนส่งเร่งด่วน
2. เกณฑ์ทั้ง 3 ข้อ วิเคราะห์เชิงลึก
ข้อ 1: "การหยุดเต้นของหัวใจไม่ได้มีผู้เห็นเหตุการณ์เป็นทีม EMS"
ความหมาย: ไม่มีเจ้าหน้าที่ EMS (ทั้ง BLS หรือ ALS) ที่อยู่ที่เกิดเหตุเห็นผู้ป่วยหมดสติในทันที
เหตุผลทางพยาธิสรีรวิทยา:
หากไม่มีผู้เห็นเหตุการณ์ เวลาที่หัวใจหยุดเต้นจริงไม่แน่ชัด มีโอกาสที่สมองขาดออกซิเจนมาเป็นเวลานานแล้ว
ข้อมูลวิจัยชี้ว่าโอกาสรอดชีวิตลดลงอย่างมากหากไม่มีผู้เห็นเหตุการณ์และไม่ได้รับการ CPR ทันที
ข้อ 2: "ไม่มีการใช้เครื่องช็อตไฟฟ้าหัวใจ"
ความหมาย: ผู้ป่วยไม่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นที่สามารถช็อคไฟฟ้าได้ (Shockable rhythm) เช่น VF หรือ Pulseless VT
เหตุผลทางคลินิก:
ร้อยละ 80-90 ของผู้ป่วย OHCA ที่รอดชีวิต มักมี Shockable rhythm เป็นรูปแบบแรก
หาก monitor แสดงรูปแบบ Non-shockable rhythm (Asystole, PEA) ตั้งแต่แรก การพยากรณ์โรคแย่มาก
ข้อ 3: "ไม่มีการกลับมาของการไหลเวียนเลือดอย่างฉับพลัน (ROSC)"
ความหมาย: ระหว่างทำ CPR ที่ scene แล้วไม่พบสัญญาณชีวิตกลับมา (เช่น คลำชีพจรได้ หายใจได้เอง)
เหตุผลทางสรีรวิทยา:
แสดงว่าการกู้ชีพเบื้องต้นไม่สามารถฟื้นการทำงานของหัวใจได้
โอกาสที่จะได้ ROSC หลังจากนี้มีต่ำมาก
3. หลักฐานการวิจัยที่สนับสนุน
การศึกษาเชิงคาดการณ์ (Prospective Validation) ที่อ้างถึง:
CAEP Rule (Canadian Association of Emergency Physicians): ศึกษาในระบบ Tiered Response พบว่า
ความจำเพาะ (Specificity) ในการทำนายการเสียชีวิตอยู่ที่ 99.5%
ค่าทำนายบวก (Positive Predictive Value) อยู่ที่ 99.9%
หมายความว่า: หากผู้ป่วยใดไม่ผ่านเกณฑ์ทั้ง 3 ข้อ โอกาสรอดชีวิตแทบเป็นศูนย์
ผลลัพธ์ที่ได้จากการใช้กฎ:
ลดการนำส่งโรงพยาบาลที่ไม่จำเป็นได้ 60-70%
ไม่มีกรณีที่ผู้ป่วยมีโอกาสรอดแต่ถูกยุติการช่วยฟื้นชีพโดยผิดพลาด (False Positive น้อยมาก)
4. การใช้งานในระบบ Tiered Response (ทั้ง ALS และ BLS)
สถานการณ์ตัวอย่าง:
1. ทีม BLS ไปถึงที่เกิดเหตุก่อน เริ่มทำ CPR และใช้ AED
2. ทีม ALS ตามมา ตรวจสอบและประเมินอีกครั้ง
3. หากผ่านไทม์ไลน์ไปแล้วและยังไม่ผ่านเกณฑ์ทั้ง 3 ข้อ สามารถยุติการช่วยฟื้นชีพได้ที่ scene
ข้อดีในระบบ Tiered Response:
ทีม ALS สามารถยืนยันการวินิจฉัยและประเมินสถานะผู้ป่วยได้ถูกต้องมากขึ้น
ลดความเสี่ยงในการตัดสินใจโดยทีม BLS เพียงอย่างเดียว
5. ข้อยกเว้นและข้อควรพิจารณาเพิ่มเติม
สถานการณ์ที่ควรพิจารณานำส่งโรงพยาบาลต่อ (ไม่ใช้กฎนี้):
ผู้ป่วยอายุน้อย (มักกำหนดเป็น < 18 ปี)
การจมน้ำ อุณหภูมิร่างกายต่ำ (Hypothermia) ฟ้าผ่า หรือเสียเลือดมาก
มีการตั้งครรภ์
พิษจากยาหรือสารต่างๆ
มีคำสั่งล่วงหน้า (Advance Directive) ที่ขอให้ทำการกู้ชีพต่อ
6. ประโยชน์ในทางปฏิบัติ
ด้านความปลอดภัยของเจ้าหน้าที่:
ลดการขนส่งเร่งด่วนซึ่งมีความเสี่ยงสูงต่ออุบัติเหตุ
ด้านทรัพยากร:
ลดการเรียกใช้ทรัพยากรโรงพยาบาลสำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีโอกาสรอด
เจ้าหน้าที่ EMS สามารถกลับไปให้บริการผู้ป่วยอื่นได้เร็วขึ้น
ด้านมนุษยธรรม:
อนุญาตให้ครอบครัวได้อยู่กับผู้ป่วยในสภาพแวดล้อมที่เป็นส่วนตัว ณ สถานที่เกิดเหตุ
ลดการยืดระยะเวลาการทนทุกข์ทรมานโดยไม่มีหวังผล
7. การสื่อสารกับครอบครัว
เป็นขั้นตอนที่สำคัญมาก โดยทีม EMS ต้อง:
อธิบายเกณฑ์อย่างชัดเจน
แจ้งว่าการยุตินี้เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์
ใช้ภาษาที่อ่อนโยน แต่ตรงไปตรงมา
อนุญาตให้ครอบครัวมีเวลาได้กล่าวลาผู้ป่วย
กฎนี้จึงไม่ใช่การ "ยอมแพ้" แต่เป็นการ "ตัดสินใจทางคลินิกอย่างมีหลักฐาน" ที่คำนึงถึงโอกาสรอดชีวิตที่แท้จริง ความปลอดภัยของเจ้าหน้าที่ และการใช้ทรัพยากรอย่างเหมาะสม
ใจความสำคัญ: ในระบบ EMS แบบสองระดับ (ทั้งทีม ALS และ BLS) สำหรับผู้ใหญ่ที่หัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาล (OHCA) การใช้ "กฎยุติการช่วยฟื้นชีพสากล" (Universal Termination of Resuscitation Rule) เป็นแนวทางที่สมเหตุสมผล
เกณฑ์ของกฎนี้ (เหมือนกับเกณฑ์ BLS):
1. การหยุดเต้นของหัวใจไม่ได้มีผู้เห็นเหตุการณ์เป็นทีม EMS (ไม่ใช่ทีมแพทย์กู้ชีพ)
2. ไม่มีการใช้เครื่องช็อตไฟฟ้าหัวใจ (Defibrillator)
3. ไม่มีการกลับมาของการไหลเวียนเลือดอย่างฉับพลัน (ROSC)
เหตุผลที่สนับสนุน: กฎนี้ได้ผ่านการตรวจสอบความถูกต้องเชิงคาดการณ์ (prospectively validated) แล้วว่าใช้ได้ผลดีในหน่วยกู้ชีพที่ใช้ระบบตอบสนองแบบสองระดับ (ทั้ง ALS และ BLS)
สรุปง่ายๆ: หากเหตุการณ์ไม่ตรงตามเงื่อนไขทั้งสามข้อข้างต้นเลย (ไม่มีทีม EMS เห็น, ไม่ได้ช็อตไฟฟ้า, และหัวใจไม่กลับมาเต้นอีก) ก็สามารถพิจารณายุติการช่วยฟื้นชีพที่ได้อย่างเหมาะสม
ขกฎการยุติการช่วยฟื้นชีพสากล (Universal Termination of Resuscitation Rule) ในระบบ EMS แบบสองระดับ ดังนี้
1. พื้นฐานแนวคิดและการพัฒนากฎ
กฎนี้พัฒนาจาก เกณฑ์ BLS-TOR (Basic Life Support Termination of Resuscitation) เดิม โดยขยายการใช้งานไปสู่ระบบที่มีทั้งทีม ALS (Advanced Life Support) และ BLS (Basic Life Support) ทำงานร่วมกัน
หลักการสำคัญ:
พิจารณาว่าถ้าผู้ป่วยไม่มีโอกาสรอดตั้งแต่แรก ก็ไม่จำเป็นต้องนำส่งโรงพยาบาลเพื่อปฏิบัติการกู้ชีพต่อไป
ลดการนำส่งโรงพยาบาลที่ "ไร้ประโยชน์" ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อเจ้าหน้าที่และประชาชนจากการขนส่งเร่งด่วน
2. เกณฑ์ทั้ง 3 ข้อ วิเคราะห์เชิงลึก
ข้อ 1: "การหยุดเต้นของหัวใจไม่ได้มีผู้เห็นเหตุการณ์เป็นทีม EMS"
ความหมาย: ไม่มีเจ้าหน้าที่ EMS (ทั้ง BLS หรือ ALS) ที่อยู่ที่เกิดเหตุเห็นผู้ป่วยหมดสติในทันที
เหตุผลทางพยาธิสรีรวิทยา:
หากไม่มีผู้เห็นเหตุการณ์ เวลาที่หัวใจหยุดเต้นจริงไม่แน่ชัด มีโอกาสที่สมองขาดออกซิเจนมาเป็นเวลานานแล้ว
ข้อมูลวิจัยชี้ว่าโอกาสรอดชีวิตลดลงอย่างมากหากไม่มีผู้เห็นเหตุการณ์และไม่ได้รับการ CPR ทันที
ข้อ 2: "ไม่มีการใช้เครื่องช็อตไฟฟ้าหัวใจ"
ความหมาย: ผู้ป่วยไม่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นที่สามารถช็อคไฟฟ้าได้ (Shockable rhythm) เช่น VF หรือ Pulseless VT
เหตุผลทางคลินิก:
ร้อยละ 80-90 ของผู้ป่วย OHCA ที่รอดชีวิต มักมี Shockable rhythm เป็นรูปแบบแรก
หาก monitor แสดงรูปแบบ Non-shockable rhythm (Asystole, PEA) ตั้งแต่แรก การพยากรณ์โรคแย่มาก
ข้อ 3: "ไม่มีการกลับมาของการไหลเวียนเลือดอย่างฉับพลัน (ROSC)"
ความหมาย: ระหว่างทำ CPR ที่ scene แล้วไม่พบสัญญาณชีวิตกลับมา (เช่น คลำชีพจรได้ หายใจได้เอง)
เหตุผลทางสรีรวิทยา:
แสดงว่าการกู้ชีพเบื้องต้นไม่สามารถฟื้นการทำงานของหัวใจได้
โอกาสที่จะได้ ROSC หลังจากนี้มีต่ำมาก
3. หลักฐานการวิจัยที่สนับสนุน
การศึกษาเชิงคาดการณ์ (Prospective Validation) ที่อ้างถึง:
CAEP Rule (Canadian Association of Emergency Physicians): ศึกษาในระบบ Tiered Response พบว่า
ความจำเพาะ (Specificity) ในการทำนายการเสียชีวิตอยู่ที่ 99.5%
ค่าทำนายบวก (Positive Predictive Value) อยู่ที่ 99.9%
หมายความว่า: หากผู้ป่วยใดไม่ผ่านเกณฑ์ทั้ง 3 ข้อ โอกาสรอดชีวิตแทบเป็นศูนย์
ผลลัพธ์ที่ได้จากการใช้กฎ:
ลดการนำส่งโรงพยาบาลที่ไม่จำเป็นได้ 60-70%
ไม่มีกรณีที่ผู้ป่วยมีโอกาสรอดแต่ถูกยุติการช่วยฟื้นชีพโดยผิดพลาด (False Positive น้อยมาก)
4. การใช้งานในระบบ Tiered Response (ทั้ง ALS และ BLS)
สถานการณ์ตัวอย่าง:
1. ทีม BLS ไปถึงที่เกิดเหตุก่อน เริ่มทำ CPR และใช้ AED
2. ทีม ALS ตามมา ตรวจสอบและประเมินอีกครั้ง
3. หากผ่านไทม์ไลน์ไปแล้วและยังไม่ผ่านเกณฑ์ทั้ง 3 ข้อ สามารถยุติการช่วยฟื้นชีพได้ที่ scene
ข้อดีในระบบ Tiered Response:
ทีม ALS สามารถยืนยันการวินิจฉัยและประเมินสถานะผู้ป่วยได้ถูกต้องมากขึ้น
ลดความเสี่ยงในการตัดสินใจโดยทีม BLS เพียงอย่างเดียว
5. ข้อยกเว้นและข้อควรพิจารณาเพิ่มเติม
สถานการณ์ที่ควรพิจารณานำส่งโรงพยาบาลต่อ (ไม่ใช้กฎนี้):
ผู้ป่วยอายุน้อย (มักกำหนดเป็น < 18 ปี)
การจมน้ำ อุณหภูมิร่างกายต่ำ (Hypothermia) ฟ้าผ่า หรือเสียเลือดมาก
มีการตั้งครรภ์
พิษจากยาหรือสารต่างๆ
มีคำสั่งล่วงหน้า (Advance Directive) ที่ขอให้ทำการกู้ชีพต่อ
6. ประโยชน์ในทางปฏิบัติ
ด้านความปลอดภัยของเจ้าหน้าที่:
ลดการขนส่งเร่งด่วนซึ่งมีความเสี่ยงสูงต่ออุบัติเหตุ
ด้านทรัพยากร:
ลดการเรียกใช้ทรัพยากรโรงพยาบาลสำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีโอกาสรอด
เจ้าหน้าที่ EMS สามารถกลับไปให้บริการผู้ป่วยอื่นได้เร็วขึ้น
ด้านมนุษยธรรม:
อนุญาตให้ครอบครัวได้อยู่กับผู้ป่วยในสภาพแวดล้อมที่เป็นส่วนตัว ณ สถานที่เกิดเหตุ
ลดการยืดระยะเวลาการทนทุกข์ทรมานโดยไม่มีหวังผล
7. การสื่อสารกับครอบครัว
เป็นขั้นตอนที่สำคัญมาก โดยทีม EMS ต้อง:
อธิบายเกณฑ์อย่างชัดเจน
แจ้งว่าการยุตินี้เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์
ใช้ภาษาที่อ่อนโยน แต่ตรงไปตรงมา
อนุญาตให้ครอบครัวมีเวลาได้กล่าวลาผู้ป่วย
กฎนี้จึงไม่ใช่การ "ยอมแพ้" แต่เป็นการ "ตัดสินใจทางคลินิกอย่างมีหลักฐาน" ที่คำนึงถึงโอกาสรอดชีวิตที่แท้จริง ความปลอดภัยของเจ้าหน้าที่ และการใช้ทรัพยากรอย่างเหมาะสม
