ชาย 68 ปี หลัง STEMI 7 วัน มีไข้ ไอมีเสมหะ พบแบคทีเรียแกรมลบจำนวนมาก ให้ยาปฏิชีวนะอะไร?
6 ผู้เข้าชม
ผู้ป่วยชายอายุ 68 ปี เข้ารับการรักษาด้วยภาวะ STEMI หลังจาก 7 วัน มีไข้ ไอมีเสมหะ หายใจลำบาก ผลย้อมสีเสมหะพบแบคทีเรียแกรมลบจำนวนมาก
A. ยาอัมพิซิลลิน-ซัลแบคแทม
B. ยาเซฟไตรอะโซน
C. ยาเซฟตาซิดิม
D. ยาเลโวฟลอกซาชิน
E. ยาอามิคาซิน
ตอบ C. ยาเซฟตาซิดิม (Ceftazidime)
จากประวัติผู้ป่วยชายอายุ 68 ปี ที่เข้ารับการรักษาภาวะ STEMI และหลังจาก 7 วันเกิดมีไข้ ไอมีเสมหะ หายใจลำบาก ผลการย้อมสีเสมหะพบแบคทีเรียแกรมลบจำนวนมาก อาการทั้งหมดนี้ชี้ให้เห็นถึง ภาวะปอดอักเสบในโรงพยาบาล (Hospital-Acquired Pneumonia, HAP) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) หากผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยและรุนแรงในผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลนาน โดยเฉพาะผู้ป่วยหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
การที่อาการเกิดหลังรับเข้าโรงพยาบาลแล้ว 7 วัน ทำให้จัดเป็น HAP ตามนิยาม ซึ่งมีความแตกต่างจากปอดอักเสบชุมชนทั้งในแง่ของเชื้อก่อโรคและแนวทางการรักษา
เมื่อพิจารณาตัวเลือกยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์ (empirical antibiotic) ที่มีอยู่ C. ยาเซฟตาซิดิม (Ceftazidime) เป็นการรักษาที่เหมาะสมและมีความน่าจะเป็นสูงที่สุด
เหตุผลเชิงลึกทางการแพทย์ที่เลือกเซฟตาซิดิม:
1. การครอบคลุมเชื้อแกรมลบในโรงพยาบาล:
ผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาลมานาน 7 วัน ทำให้มีความเสี่ยงต่อเชื้อแกรมลบในโรงพยาบาล
เชื้อที่พบบ่อยได้แก่ Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli
เซฟตาซิดิมมีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อแกรมลบได้กว้างขวาง รวมถึง Pseudomonas
2. สถานการณ์ทางคลินิกที่เฉพาะ:
ผู้ป่วยสูงอายุ 68 ปี มี comorbid disease รุนแรง (STEMI)
อยู่ในโรงพยาบาลมานาน เพิ่มความเสี่ยงต่อ multidrug-resistant organisms
ผลเสมหะพบแกรมลบจำนวนมาก บ่งชี้การติดเชื้อรุนแรง
3. กลไกการออกฤทธิ์ที่เหมาะสม:
เซฟตาซิดิมเป็นเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3
ออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียโดยยับยั้งการสร้างผนังเซลล์
มีความคงทนต่อ beta-lactamases บางชนิด
การพิจารณาตัวเลือกอื่นๆ:
A. อัมพิซิลลิน-ซัลแบคแทม:
ครอบคลุมเชื้อได้ไม่กว้างพอสำหรับ HAP
ไม่มีฤทธิ์ต่อ Pseudomonas ที่อาจเป็นเชื้อก่อโรค
B. เซฟไตรอะโซน:
ครอบคลุมแกรมลบได้ดีแต่ไม่ครอบคลุม Pseudomonas
เหมาะสมสำหรับปอดอักเสบชุมชนมากกว่า
D. เลโวฟลอกซาชิน:
มีฤทธิ์ครอบคลุมแกรมลบได้ดี
แต่ควรสงวนไว้สำหรับกรณีที่แพ้ยาเบต้าการ์บาพีนем
E. อามิคาซิน:
เป็น aminoglycoside ใช้ร่วมกับยาอื่น
ไม่เหมาะสมเป็นยาเดี่ยวเนื่องจากมีความเป็นพิษต่อไต
แนวทางการจัดการผู้ป่วยอย่างครบถ้วน:
ให้เซฟตาซิดิมทางหลอดเลือดดำทันที
ส่งเพาะเชื้อเสมหะและเลือด เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
ตรวจ chest X-ray เพื่อประเมินความรุนแรง
ประเมินการทำงานของไต ก่อนให้ยาและติดตามอย่างใกล้ชิด
พิจารณาการปรับยา ตามผลการเพาะเชื้อและอาการตอบสนอง
ข้อควรระวัง:
ต้องประเมินการตอบสนองภายใน 48-72 ชั่วโมง
หากอาการไม่ดีขึ้นอาจต้องเพิ่ม vancomycin สำหรับ MRSA
ดูแล supportive care อย่างเต็มที่
โดยสรุป การให้เซฟตาซิดิมเป็นวิธีการรักษาที่เหมาะสมที่สุด เนื่องจากครอบคลุมเชื้อแกรมลบในโรงพยาบาลได้ดี โดยเฉพาะ Pseudomonas aeruginosa ซึ่งเป็นเชื้อที่พบบ่อยและรุนแรงใน HAP และสอดคล้องกับแนวทางมาตรฐานสากล
A. ยาอัมพิซิลลิน-ซัลแบคแทม
B. ยาเซฟไตรอะโซน
C. ยาเซฟตาซิดิม
D. ยาเลโวฟลอกซาชิน
E. ยาอามิคาซิน
ตอบ C. ยาเซฟตาซิดิม (Ceftazidime)
จากประวัติผู้ป่วยชายอายุ 68 ปี ที่เข้ารับการรักษาภาวะ STEMI และหลังจาก 7 วันเกิดมีไข้ ไอมีเสมหะ หายใจลำบาก ผลการย้อมสีเสมหะพบแบคทีเรียแกรมลบจำนวนมาก อาการทั้งหมดนี้ชี้ให้เห็นถึง ภาวะปอดอักเสบในโรงพยาบาล (Hospital-Acquired Pneumonia, HAP) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) หากผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยและรุนแรงในผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลนาน โดยเฉพาะผู้ป่วยหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
การที่อาการเกิดหลังรับเข้าโรงพยาบาลแล้ว 7 วัน ทำให้จัดเป็น HAP ตามนิยาม ซึ่งมีความแตกต่างจากปอดอักเสบชุมชนทั้งในแง่ของเชื้อก่อโรคและแนวทางการรักษา
เมื่อพิจารณาตัวเลือกยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์ (empirical antibiotic) ที่มีอยู่ C. ยาเซฟตาซิดิม (Ceftazidime) เป็นการรักษาที่เหมาะสมและมีความน่าจะเป็นสูงที่สุด
เหตุผลเชิงลึกทางการแพทย์ที่เลือกเซฟตาซิดิม:
1. การครอบคลุมเชื้อแกรมลบในโรงพยาบาล:
ผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาลมานาน 7 วัน ทำให้มีความเสี่ยงต่อเชื้อแกรมลบในโรงพยาบาล
เชื้อที่พบบ่อยได้แก่ Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli
เซฟตาซิดิมมีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อแกรมลบได้กว้างขวาง รวมถึง Pseudomonas
2. สถานการณ์ทางคลินิกที่เฉพาะ:
ผู้ป่วยสูงอายุ 68 ปี มี comorbid disease รุนแรง (STEMI)
อยู่ในโรงพยาบาลมานาน เพิ่มความเสี่ยงต่อ multidrug-resistant organisms
ผลเสมหะพบแกรมลบจำนวนมาก บ่งชี้การติดเชื้อรุนแรง
3. กลไกการออกฤทธิ์ที่เหมาะสม:
เซฟตาซิดิมเป็นเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3
ออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียโดยยับยั้งการสร้างผนังเซลล์
มีความคงทนต่อ beta-lactamases บางชนิด
การพิจารณาตัวเลือกอื่นๆ:
A. อัมพิซิลลิน-ซัลแบคแทม:
ครอบคลุมเชื้อได้ไม่กว้างพอสำหรับ HAP
ไม่มีฤทธิ์ต่อ Pseudomonas ที่อาจเป็นเชื้อก่อโรค
B. เซฟไตรอะโซน:
ครอบคลุมแกรมลบได้ดีแต่ไม่ครอบคลุม Pseudomonas
เหมาะสมสำหรับปอดอักเสบชุมชนมากกว่า
D. เลโวฟลอกซาชิน:
มีฤทธิ์ครอบคลุมแกรมลบได้ดี
แต่ควรสงวนไว้สำหรับกรณีที่แพ้ยาเบต้าการ์บาพีนем
E. อามิคาซิน:
เป็น aminoglycoside ใช้ร่วมกับยาอื่น
ไม่เหมาะสมเป็นยาเดี่ยวเนื่องจากมีความเป็นพิษต่อไต
แนวทางการจัดการผู้ป่วยอย่างครบถ้วน:
ให้เซฟตาซิดิมทางหลอดเลือดดำทันที
ส่งเพาะเชื้อเสมหะและเลือด เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
ตรวจ chest X-ray เพื่อประเมินความรุนแรง
ประเมินการทำงานของไต ก่อนให้ยาและติดตามอย่างใกล้ชิด
พิจารณาการปรับยา ตามผลการเพาะเชื้อและอาการตอบสนอง
ข้อควรระวัง:
ต้องประเมินการตอบสนองภายใน 48-72 ชั่วโมง
หากอาการไม่ดีขึ้นอาจต้องเพิ่ม vancomycin สำหรับ MRSA
ดูแล supportive care อย่างเต็มที่
โดยสรุป การให้เซฟตาซิดิมเป็นวิธีการรักษาที่เหมาะสมที่สุด เนื่องจากครอบคลุมเชื้อแกรมลบในโรงพยาบาลได้ดี โดยเฉพาะ Pseudomonas aeruginosa ซึ่งเป็นเชื้อที่พบบ่อยและรุนแรงใน HAP และสอดคล้องกับแนวทางมาตรฐานสากล
