ชาย 68 ปี หลัง STEMI 7 วัน มีไข้ ไอมีเสมหะ พบแบคทีเรียแกรมลบจำนวนมาก ให้ยาปฏิชีวนะอะไร?
อัพเดทล่าสุด: 15 ธ.ค. 2025
74 ผู้เข้าชม
ผู้ป่วยชายอายุ 68 ปี เข้ารับการรักษาด้วยภาวะ STEMI หลังจาก 7 วัน มีไข้ ไอมีเสมหะ หายใจลำบาก ผลย้อมสีเสมหะพบแบคทีเรียแกรมลบจำนวนมาก
A. ยาอัมพิซิลลิน-ซัลแบคแทม
B. ยาเซฟไตรอะโซน
C. ยาเซฟตาซิดิม
D. ยาเลโวฟลอกซาชิน
E. ยาอามิคาซิน
ตอบ C. ยาเซฟตาซิดิม (Ceftazidime)
จากประวัติผู้ป่วยชายอายุ 68 ปี ที่เข้ารับการรักษาภาวะ STEMI และหลังจาก 7 วันเกิดมีไข้ ไอมีเสมหะ หายใจลำบาก ผลการย้อมสีเสมหะพบแบคทีเรียแกรมลบจำนวนมาก อาการทั้งหมดนี้ชี้ให้เห็นถึง ภาวะปอดอักเสบในโรงพยาบาล (Hospital-Acquired Pneumonia, HAP) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) หากผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยและรุนแรงในผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลนาน โดยเฉพาะผู้ป่วยหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
การที่อาการเกิดหลังรับเข้าโรงพยาบาลแล้ว 7 วัน ทำให้จัดเป็น HAP ตามนิยาม ซึ่งมีความแตกต่างจากปอดอักเสบชุมชนทั้งในแง่ของเชื้อก่อโรคและแนวทางการรักษา
เมื่อพิจารณาตัวเลือกยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์ (empirical antibiotic) ที่มีอยู่ C. ยาเซฟตาซิดิม (Ceftazidime) เป็นการรักษาที่เหมาะสมและมีความน่าจะเป็นสูงที่สุด
เหตุผลเชิงลึกทางการแพทย์ที่เลือกเซฟตาซิดิม:
1. การครอบคลุมเชื้อแกรมลบในโรงพยาบาล:
ผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาลมานาน 7 วัน ทำให้มีความเสี่ยงต่อเชื้อแกรมลบในโรงพยาบาล
เชื้อที่พบบ่อยได้แก่ Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli
เซฟตาซิดิมมีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อแกรมลบได้กว้างขวาง รวมถึง Pseudomonas
2. สถานการณ์ทางคลินิกที่เฉพาะ:
ผู้ป่วยสูงอายุ 68 ปี มี comorbid disease รุนแรง (STEMI)
อยู่ในโรงพยาบาลมานาน เพิ่มความเสี่ยงต่อ multidrug-resistant organisms
ผลเสมหะพบแกรมลบจำนวนมาก บ่งชี้การติดเชื้อรุนแรง
3. กลไกการออกฤทธิ์ที่เหมาะสม:
เซฟตาซิดิมเป็นเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3
ออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียโดยยับยั้งการสร้างผนังเซลล์
มีความคงทนต่อ beta-lactamases บางชนิด
การพิจารณาตัวเลือกอื่นๆ:
A. อัมพิซิลลิน-ซัลแบคแทม:
ครอบคลุมเชื้อได้ไม่กว้างพอสำหรับ HAP
ไม่มีฤทธิ์ต่อ Pseudomonas ที่อาจเป็นเชื้อก่อโรค
B. เซฟไตรอะโซน:
ครอบคลุมแกรมลบได้ดีแต่ไม่ครอบคลุม Pseudomonas
เหมาะสมสำหรับปอดอักเสบชุมชนมากกว่า
D. เลโวฟลอกซาชิน:
มีฤทธิ์ครอบคลุมแกรมลบได้ดี
แต่ควรสงวนไว้สำหรับกรณีที่แพ้ยาเบต้าการ์บาพีนем
E. อามิคาซิน:
เป็น aminoglycoside ใช้ร่วมกับยาอื่น
ไม่เหมาะสมเป็นยาเดี่ยวเนื่องจากมีความเป็นพิษต่อไต
แนวทางการจัดการผู้ป่วยอย่างครบถ้วน:
ให้เซฟตาซิดิมทางหลอดเลือดดำทันที
ส่งเพาะเชื้อเสมหะและเลือด เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
ตรวจ chest X-ray เพื่อประเมินความรุนแรง
ประเมินการทำงานของไต ก่อนให้ยาและติดตามอย่างใกล้ชิด
พิจารณาการปรับยา ตามผลการเพาะเชื้อและอาการตอบสนอง
ข้อควรระวัง:
ต้องประเมินการตอบสนองภายใน 48-72 ชั่วโมง
หากอาการไม่ดีขึ้นอาจต้องเพิ่ม vancomycin สำหรับ MRSA
ดูแล supportive care อย่างเต็มที่
โดยสรุป การให้เซฟตาซิดิมเป็นวิธีการรักษาที่เหมาะสมที่สุด เนื่องจากครอบคลุมเชื้อแกรมลบในโรงพยาบาลได้ดี โดยเฉพาะ Pseudomonas aeruginosa ซึ่งเป็นเชื้อที่พบบ่อยและรุนแรงใน HAP และสอดคล้องกับแนวทางมาตรฐานสากล
A. ยาอัมพิซิลลิน-ซัลแบคแทม
B. ยาเซฟไตรอะโซน
C. ยาเซฟตาซิดิม
D. ยาเลโวฟลอกซาชิน
E. ยาอามิคาซิน
ตอบ C. ยาเซฟตาซิดิม (Ceftazidime)
จากประวัติผู้ป่วยชายอายุ 68 ปี ที่เข้ารับการรักษาภาวะ STEMI และหลังจาก 7 วันเกิดมีไข้ ไอมีเสมหะ หายใจลำบาก ผลการย้อมสีเสมหะพบแบคทีเรียแกรมลบจำนวนมาก อาการทั้งหมดนี้ชี้ให้เห็นถึง ภาวะปอดอักเสบในโรงพยาบาล (Hospital-Acquired Pneumonia, HAP) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) หากผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยและรุนแรงในผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลนาน โดยเฉพาะผู้ป่วยหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
การที่อาการเกิดหลังรับเข้าโรงพยาบาลแล้ว 7 วัน ทำให้จัดเป็น HAP ตามนิยาม ซึ่งมีความแตกต่างจากปอดอักเสบชุมชนทั้งในแง่ของเชื้อก่อโรคและแนวทางการรักษา
เมื่อพิจารณาตัวเลือกยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์ (empirical antibiotic) ที่มีอยู่ C. ยาเซฟตาซิดิม (Ceftazidime) เป็นการรักษาที่เหมาะสมและมีความน่าจะเป็นสูงที่สุด
เหตุผลเชิงลึกทางการแพทย์ที่เลือกเซฟตาซิดิม:
1. การครอบคลุมเชื้อแกรมลบในโรงพยาบาล:
ผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาลมานาน 7 วัน ทำให้มีความเสี่ยงต่อเชื้อแกรมลบในโรงพยาบาล
เชื้อที่พบบ่อยได้แก่ Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli
เซฟตาซิดิมมีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อแกรมลบได้กว้างขวาง รวมถึง Pseudomonas
2. สถานการณ์ทางคลินิกที่เฉพาะ:
ผู้ป่วยสูงอายุ 68 ปี มี comorbid disease รุนแรง (STEMI)
อยู่ในโรงพยาบาลมานาน เพิ่มความเสี่ยงต่อ multidrug-resistant organisms
ผลเสมหะพบแกรมลบจำนวนมาก บ่งชี้การติดเชื้อรุนแรง
3. กลไกการออกฤทธิ์ที่เหมาะสม:
เซฟตาซิดิมเป็นเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3
ออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียโดยยับยั้งการสร้างผนังเซลล์
มีความคงทนต่อ beta-lactamases บางชนิด
การพิจารณาตัวเลือกอื่นๆ:
A. อัมพิซิลลิน-ซัลแบคแทม:
ครอบคลุมเชื้อได้ไม่กว้างพอสำหรับ HAP
ไม่มีฤทธิ์ต่อ Pseudomonas ที่อาจเป็นเชื้อก่อโรค
B. เซฟไตรอะโซน:
ครอบคลุมแกรมลบได้ดีแต่ไม่ครอบคลุม Pseudomonas
เหมาะสมสำหรับปอดอักเสบชุมชนมากกว่า
D. เลโวฟลอกซาชิน:
มีฤทธิ์ครอบคลุมแกรมลบได้ดี
แต่ควรสงวนไว้สำหรับกรณีที่แพ้ยาเบต้าการ์บาพีนем
E. อามิคาซิน:
เป็น aminoglycoside ใช้ร่วมกับยาอื่น
ไม่เหมาะสมเป็นยาเดี่ยวเนื่องจากมีความเป็นพิษต่อไต
แนวทางการจัดการผู้ป่วยอย่างครบถ้วน:
ให้เซฟตาซิดิมทางหลอดเลือดดำทันที
ส่งเพาะเชื้อเสมหะและเลือด เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
ตรวจ chest X-ray เพื่อประเมินความรุนแรง
ประเมินการทำงานของไต ก่อนให้ยาและติดตามอย่างใกล้ชิด
พิจารณาการปรับยา ตามผลการเพาะเชื้อและอาการตอบสนอง
ข้อควรระวัง:
ต้องประเมินการตอบสนองภายใน 48-72 ชั่วโมง
หากอาการไม่ดีขึ้นอาจต้องเพิ่ม vancomycin สำหรับ MRSA
ดูแล supportive care อย่างเต็มที่
โดยสรุป การให้เซฟตาซิดิมเป็นวิธีการรักษาที่เหมาะสมที่สุด เนื่องจากครอบคลุมเชื้อแกรมลบในโรงพยาบาลได้ดี โดยเฉพาะ Pseudomonas aeruginosa ซึ่งเป็นเชื้อที่พบบ่อยและรุนแรงใน HAP และสอดคล้องกับแนวทางมาตรฐานสากล
บทความที่เกี่ยวข้อง
ฝึกทำข้อสอบ MEQ เรื่อง Acute Kidney Injury (AKI) ตัวอย่างโจทย์ภาวะไตวายเฉียบพลัน ครอบคลุมการแยกสาเหตุ pre-renal, intra-renal, post-renal, การแปลผล urine electrolytes และ fractional excretion of sodium (FENa), การให้ fluid resuscitation, การปรับขนาดยาตาม eGFR, และข้อบ่งชี้ในการฟอกเลือดด่วน
ฝึกทำข้อสอบ MEQ เรื่อง Acute Decompensated Heart Failure ตัวอย่างโจทย์ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ครอบคลุมการประเมิน volume overload vs low perfusion, การให้ยาขับปัสสาวะ Furosemide, การปรับยาในผู้ป่วย hypotensive, การให้ inotropes และ vasodilator อย่างเหมาะสม รวมถึงการให้คำแนะนำผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน
ฝึกทำข้อสอบ MEQ เรื่อง Thyrotoxicosis ตัวอย่างโจทย์ภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษ ตั้งแต่การซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อแยกสาเหตุ, การแปลผล thyroid function test, การเลือกใช้ยา methimazole, PTU, beta-blocker, และการจัดการภาวะ thyroid storm ที่รุนแรง เหมาะสำหรับแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์
