หญิงทำแท้งเถื่อน ตามด้วยไข้-ปวดท้อง เกล็ดเลือดต่ำ สาเหตุจากอะไร?
8 ผู้เข้าชม
หญิงทำแท้งเถื่อน ตามด้วยไข้-ปวดท้อง เกล็ดเลือดต่ำ สาเหตุจากอะไร?
ผู้ป่วยหญิง 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ทำแท้งเถื่อน หลังจากนั้น 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ ปวดท้อง ซึม ตรวจร่างกาย: กดเจ็บช่องท้องและมีเกร็งแข็งของกล้ามเนื้อหน้าท้อง มีน้ำหนองไหลออกจากช่องคลอด มดลูกโตกดเจ็บเล็กน้อย ผลแล็บ: Hct 30%, WBC 12,500 (Neutrophil 90%, Lymphocyte 10%), Platelet 50,000, BUN 40, Cr 1.2
A. โรค TTP (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura)
B. โรค HUS (Hemolytic Uremic Syndrome)
C. ภาวะ DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)
D. โรค ITP (Immune Thrombocytopenic Purpura)
E. การเสียเลือดมาก
ตอบ สาเหตุของภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุดคือ C. ภาวะ DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)
จากการประเมินผู้ป่วยหญิงที่มีประวัติทำแท้งเถื่อน ตามด้วยอาการไข้ ปวดท้อง และซึม ตรวจร่างกายพบอาการกดเจ็บและเกร็งแข็งของช่องท้อง มีน้ำหนองไหลออกจากช่องคลอด มดลูกโตกดเจ็บ ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการพบภาวะเกล็ดเลือดต่ำถึง 50,000 ร่วมกับเม็ดเลือดขาวสูง Neutrophil 90% ไตทำงานลดลงเล็กน้อย (BUN 40, Cr 1.2) แต่ไม่มีภาวะซีดรุนแรง (Hct 30%) ข้อมูลทั้งหมดนี้ชี้ให้เห็นถึง **ภาวะ DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) ที่เกิดจากการติดเชื้อในกระแสเลือดจากการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัย** เป็นสาเหตุที่มีความน่าจะเป็นสูงที่สุดของภาวะเกล็ดเลือดต่ำในผู้ป่วยรายนี้
กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของ DIC ในการติดเชื้อเริ่มจาก endotoxin จากแบคทีเรียแกรมลบหรือ exotoxin จากแบคทีเรียแกรมบวก ซึ่งไปกระตุ้น monocytes และ endothelial cells ให้หลั่ง tissue factor ในปริมาณมาก tissue factor นี้จะไปกระตุ้น extrinsic pathway ของระบบการแข็งตัวของเลือด นำไปสู่การสร้าง thrombin อย่างกว้างขวาง ทั่วร่างกาย thrombin ที่มากเกินไปนี้ไม่เพียงทำให้เกิดลิ่มเลือดเล็กๆ กระจายทั่วระบบไหลเวียน แต่ยังกระตุ้น platelet ให้รวมตัวกันและถูกบริโภคในกระบวนการนี้ ทำให้จำนวนเกล็ดเลือดลดลงอย่างรวดเร็ว
ในเวลาเดียวกัน ระบบการสลายลิ่มเลือด (fibrinolytic system) ถูกกระตุ้นมากเกินไปเช่นกัน เกิดการสร้าง plasmin จำนวนมาก ซึ่งไม่เพียงสลาย fibrin เป็น fibrin degradation products (FDP) แต่ยังสลาย fibrinogen และปัจจัยการแข็งตัวอื่นๆ ด้วย ทำให้เกิดภาวะเลือดออกง่ายร่วมกับที่มีลิ่มเลือดกระจายทั่วไป วงจรอุบาทว์นี้ทำให้ผู้ป่วยมีทั้งภาวะ thrombosis และ hemorrhage พร้อมกัน
ลักษณะทางคลินิกที่สนับสนุนการวินิจฉัย DIC ในผู้ป่วยรายนี้ได้แก่ การมีแหล่งติดเชื้อชัดเจนจากการทำแท้งเถื่อน ซึ่งมักมีการติดเชื้อแบบ polymicrobial โดยเฉพาะเชื้อ anaerobic bacteria จากช่องคลอดและปากมดลูก การมีอาการแสดงของการติดเชื้อรุนแรงคือไข้สูง ปวดท้อง ซึม และมี purulent discharge การตรวจร่างกายพบ peritoneal sign ซึ่งอาจบ่งชี้ถึงการติดเชื้อลุกลามเข้าไปในช่องท้อง
ลักษณะทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญคือ เกล็ดเลือดต่ำโดยไม่มีภาวะซีดรุนแรง ซึ่งช่วยตัดข้อสงสัยการเสียเลือดมากออกไป การทำงานของไตที่ลดลงเล็กน้อยอาจเกิดจาก septic shock หรือ microthrombi ในหลอดเลือดของไต การที่เม็ดเลือดขาวสูงมากด้วย Neutrophil 90% สอดคล้องกับการติดเชื้อแบคทีเรียรุนแรง
การวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ มีดังนี้ โรค TTP มักมีอาการทางระบบประสาทและภาวะเม็ดเลือดแดงแตกที่ชัดเจนกว่า โรค HUS มักเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ E. coli และมีภาวะไตวายรุนแรงเป็นหลัก โรค ITP มักไม่มีการติดเชื้อรุนแรงร่วมด้วย และการเสียเลือดมากไม่น่าเป็นไปได้เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีภาวะซีดรุนแรง
การรักษาภาวะ DIC ในกรณีนี้ต้องมุ่งไปที่การควบคุมแหล่งติดเชื้อเป็นอันดับแรก โดยการให้ยาปฏิชีวนะครอบคลุมเชื้อกว้างและการขูดมดลูกเพื่อกำจัดเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อออก การให้สารน้ำและการ support ระบบไหลเวียนเลือด也十分สำคัญ ในบางกรณีอาจพิจารณาให้ fresh frozen plasma หรือ platelet transfusion หากมีเลือดออกรุนแรง
โดยสรุป then ภาวะ DIC จากการติดเชื้อหลังทำแท้งเถื่อนเป็นสาเหตุของเกล็ดเลือดต่ำที่สมบูรณ์ที่สุดสำหรับผู้ป่วยรายนี้ เนื่องจากอธิบายได้ทั้งลักษณะทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการอย่างครบถ้วน และสอดคล้องกับ timeline ของการดำเนินโรค
ผู้ป่วยหญิง 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ทำแท้งเถื่อน หลังจากนั้น 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ ปวดท้อง ซึม ตรวจร่างกาย: กดเจ็บช่องท้องและมีเกร็งแข็งของกล้ามเนื้อหน้าท้อง มีน้ำหนองไหลออกจากช่องคลอด มดลูกโตกดเจ็บเล็กน้อย ผลแล็บ: Hct 30%, WBC 12,500 (Neutrophil 90%, Lymphocyte 10%), Platelet 50,000, BUN 40, Cr 1.2
A. โรค TTP (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura)
B. โรค HUS (Hemolytic Uremic Syndrome)
C. ภาวะ DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)
D. โรค ITP (Immune Thrombocytopenic Purpura)
E. การเสียเลือดมาก
ตอบ สาเหตุของภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุดคือ C. ภาวะ DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)
จากการประเมินผู้ป่วยหญิงที่มีประวัติทำแท้งเถื่อน ตามด้วยอาการไข้ ปวดท้อง และซึม ตรวจร่างกายพบอาการกดเจ็บและเกร็งแข็งของช่องท้อง มีน้ำหนองไหลออกจากช่องคลอด มดลูกโตกดเจ็บ ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการพบภาวะเกล็ดเลือดต่ำถึง 50,000 ร่วมกับเม็ดเลือดขาวสูง Neutrophil 90% ไตทำงานลดลงเล็กน้อย (BUN 40, Cr 1.2) แต่ไม่มีภาวะซีดรุนแรง (Hct 30%) ข้อมูลทั้งหมดนี้ชี้ให้เห็นถึง **ภาวะ DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) ที่เกิดจากการติดเชื้อในกระแสเลือดจากการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัย** เป็นสาเหตุที่มีความน่าจะเป็นสูงที่สุดของภาวะเกล็ดเลือดต่ำในผู้ป่วยรายนี้
กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของ DIC ในการติดเชื้อเริ่มจาก endotoxin จากแบคทีเรียแกรมลบหรือ exotoxin จากแบคทีเรียแกรมบวก ซึ่งไปกระตุ้น monocytes และ endothelial cells ให้หลั่ง tissue factor ในปริมาณมาก tissue factor นี้จะไปกระตุ้น extrinsic pathway ของระบบการแข็งตัวของเลือด นำไปสู่การสร้าง thrombin อย่างกว้างขวาง ทั่วร่างกาย thrombin ที่มากเกินไปนี้ไม่เพียงทำให้เกิดลิ่มเลือดเล็กๆ กระจายทั่วระบบไหลเวียน แต่ยังกระตุ้น platelet ให้รวมตัวกันและถูกบริโภคในกระบวนการนี้ ทำให้จำนวนเกล็ดเลือดลดลงอย่างรวดเร็ว
ในเวลาเดียวกัน ระบบการสลายลิ่มเลือด (fibrinolytic system) ถูกกระตุ้นมากเกินไปเช่นกัน เกิดการสร้าง plasmin จำนวนมาก ซึ่งไม่เพียงสลาย fibrin เป็น fibrin degradation products (FDP) แต่ยังสลาย fibrinogen และปัจจัยการแข็งตัวอื่นๆ ด้วย ทำให้เกิดภาวะเลือดออกง่ายร่วมกับที่มีลิ่มเลือดกระจายทั่วไป วงจรอุบาทว์นี้ทำให้ผู้ป่วยมีทั้งภาวะ thrombosis และ hemorrhage พร้อมกัน
ลักษณะทางคลินิกที่สนับสนุนการวินิจฉัย DIC ในผู้ป่วยรายนี้ได้แก่ การมีแหล่งติดเชื้อชัดเจนจากการทำแท้งเถื่อน ซึ่งมักมีการติดเชื้อแบบ polymicrobial โดยเฉพาะเชื้อ anaerobic bacteria จากช่องคลอดและปากมดลูก การมีอาการแสดงของการติดเชื้อรุนแรงคือไข้สูง ปวดท้อง ซึม และมี purulent discharge การตรวจร่างกายพบ peritoneal sign ซึ่งอาจบ่งชี้ถึงการติดเชื้อลุกลามเข้าไปในช่องท้อง
ลักษณะทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญคือ เกล็ดเลือดต่ำโดยไม่มีภาวะซีดรุนแรง ซึ่งช่วยตัดข้อสงสัยการเสียเลือดมากออกไป การทำงานของไตที่ลดลงเล็กน้อยอาจเกิดจาก septic shock หรือ microthrombi ในหลอดเลือดของไต การที่เม็ดเลือดขาวสูงมากด้วย Neutrophil 90% สอดคล้องกับการติดเชื้อแบคทีเรียรุนแรง
การวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ มีดังนี้ โรค TTP มักมีอาการทางระบบประสาทและภาวะเม็ดเลือดแดงแตกที่ชัดเจนกว่า โรค HUS มักเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ E. coli และมีภาวะไตวายรุนแรงเป็นหลัก โรค ITP มักไม่มีการติดเชื้อรุนแรงร่วมด้วย และการเสียเลือดมากไม่น่าเป็นไปได้เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีภาวะซีดรุนแรง
การรักษาภาวะ DIC ในกรณีนี้ต้องมุ่งไปที่การควบคุมแหล่งติดเชื้อเป็นอันดับแรก โดยการให้ยาปฏิชีวนะครอบคลุมเชื้อกว้างและการขูดมดลูกเพื่อกำจัดเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อออก การให้สารน้ำและการ support ระบบไหลเวียนเลือด也十分สำคัญ ในบางกรณีอาจพิจารณาให้ fresh frozen plasma หรือ platelet transfusion หากมีเลือดออกรุนแรง
โดยสรุป then ภาวะ DIC จากการติดเชื้อหลังทำแท้งเถื่อนเป็นสาเหตุของเกล็ดเลือดต่ำที่สมบูรณ์ที่สุดสำหรับผู้ป่วยรายนี้ เนื่องจากอธิบายได้ทั้งลักษณะทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการอย่างครบถ้วน และสอดคล้องกับ timeline ของการดำเนินโรค
