อาการ thyroid storm รักษาอย่างไร?

อาการ thyroid storm รักษาอย่างไร?

A. PTU+beta blocker

B. MMI+...

C. PTU+lugol+steroid

D. MMI+...

E. MMI+...

คำตอบ คือ C. PTU + Lugol's solution (หรือ SSKI) + Steroid (และมักร่วมกับ Beta-blocker)

เหตุผลโดยละเอียด

Thyroid storm (หรือ Thyroid crisis) เป็นภาวะฉุกเฉินทางต่อมไร้ท่อที่ร้ายแรง เกิดจากระดับฮอร์โมนไทรอยด์ในเลือดสูงมากเกินไปอย่างรวดเร็ว ต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วนและครอบคลุมหลายกลไก
หลักการรักษามาตรฐาน (ตามแนวทางของ ATA และ uptodate) ประกอบด้วย 4 เสาหลัก (Four pillars of treatment):
ยับยั้งการสร้างฮอร์โมนใหม่ (Inhibit new hormone synthesis): ใช้ Propylthiouracil (PTU) หรือ Methimazole (MMI) แต่ในภาวะ thyroid storm มักเลือก PTU เพราะนอกจากยับยั้งการสร้างฮอร์โมนแล้ว ยังมีฤทธิ์ ยับยั้งการเปลี่ยน T4 เป็น T3 ในเนื้อเยื่อส่วนปลาย (extra-thyroidal conversion) ซึ่งช่วยลดระดับฮอร์โมนที่ออกฤทธิ์ได้เร็วกว่า
ยับยั้งการหลั่งฮอร์โมนที่เก็บไว้ (Inhibit hormone release): ใช้ สารไอโอดีน (Iodide) เช่น Lugol's solution (โพแทสเซียมไอโอไดด์) หรือ Saturated Solution of Potassium Iodide (SSKI) โดยต้องให้ หลังจากให้ PTU หรือ MMI แล้วอย่างน้อย 1 ชั่วโมง เพื่อป้องกันไม่ให้ไอโอดีนถูกนำไปสร้างฮอร์โมนเพิ่ม
ยับยั้งการออกฤทธิ์ของฮอร์โมนและควบคุมอาการ (Block peripheral effects and supportive care): ใช้ Beta-blockers (โดยเฉพาะ Propranolol ซึ่งยังช่วยยับยั้งการเปลี่ยน T4 เป็น T3 ด้วย) เพื่อควบคุมอาการหัวใจเต้นเร็ว, วิตกกังวล, และความดันโลหิตสูง
ยับยั้งการเปลี่ยน T4 เป็น T3 และรักษาภาวะแทรกซ้อน (Inhibit peripheral conversion and treat complications): ใช้ สเตียรอยด์ (Steroids) เช่น Dexamethasone หรือ Hydrocortisone ซึ่งช่วยยับยั้งการเปลี่ยน T4 เป็น T3 และรักษาภาวะ relative adrenal insufficiency ที่อาจเกิดขึ้นร่วม
ดังนั้น การรักษาที่ครอบคลุมและเป็นมาตรฐานที่สุดคือ C: PTU + Lugol's solution + Steroid (และในทางปฏิบัติจะเพิ่ม Beta-blocker ด้วยเสมอ)

อธิบายแต่ละตัวเลือก:

A. PTU + beta blocker
ไม่ถูกต้อง: ครอบคลุมเพียง 2 ด้าน (ยับยั้งการสร้างและควบคุมอาการ) แต่ขาดการ ยับยั้งการหลั่งฮอร์โมนที่เก็บไว้ (ด้วยไอโอดีน) และการ ยับยั้งการเปลี่ยน T4 เป็น T3 ด้วยสเตียรอยด์ ซึ่งจำเป็นในภาวะ storm

B. MMI + ... (ไม่สมบูรณ์)
ไม่ถูกต้อง: MMI เป็นตัวยับยั้งการสร้างฮอร์โมนที่ดี แต่ ไม่มีฤทธิ์ยับยั้ง peripheral conversion ของ T4 เป็น T3 เหมือน PTU จึงอาจไม่ได้ผลเร็วเท่าในภาวะวิกฤต

C. PTU + lugol + steroid
ถูกต้อง: เป็น ส่วนประกอบหลักและจำเป็นที่สุด ของการรักษา thyroid storm ครอบคลุม 3 เสาหลักสำคัญ (ยับยั้งการสร้าง, ยับยั้งการหลั่ง, ยับยั้ง peripheral conversion) และในทางปฏิบัติจะเพิ่ม beta-blocker เพื่อควบคุมอาการด้วยเสมอ

D. MMI + ... (ไม่สมบูรณ์) และ E. MMI + ... (ไม่สมบูรณ์)
ไม่ถูกต้อง: เช่นเดียวกับข้อ B

สรุป: การรักษา Thyroid storm ที่มีประสิทธิภาพต้องใช้หลายกลไกพร้อมกัน โปรโตคอลมาตรฐานคือ PTU (เพื่อยับยั้งการสร้างและการเปลี่ยน T4 เป็น T3) + ไอโอดีน (เช่น Lugol's solution เพื่อยับยั้งการหลั่ง) + สเตียรอยด์ (เพื่อยับยั้งการเปลี่ยน T4 เป็น T3 และรักษา adrenal insufficiency) + Beta-blocker (เพื่อควบคุมอาการ) ดังนั้นจากตัวเลือกที่มี C. PTU + lugol + steroid จึงถูกต้องที่สุด