ชายอายุ 30 ปี มีแน่นน้าอก ไอแห้ง 3 สัปดาห์ ?

ชายอายุ 30 ปี มีแน่นน้าอก ไอแห้ง 3 สัปดาห์ PE: decrease breath sound Lt lung, dullness on
percussion. ท่านจะส่งตรวจอะไร?
A. Sputum AFB
B. Pleural effusion AFB
C. Bronchoscope
D. CT chest
E. Pleural tapping with biopsy

คำตอบที่ถูกต้องคือ E. Pleural tapping with biopsy (Thoracentesis with pleural biopsy)
เหตุผลโดยละเอียด
จากอาการและอาการแสดงทางคลินิก:
อาการ: แน่นหน้าอก, ไอแห้ง 3 สัปดาห์ (อาการเป็นค่อยเป็นค่อยนาน)
การตรวจร่างกาย (PE):
Decreased breath sound บริเวณปอดซ้าย (ได้ยินเสียงหายใจลดลง)
Dullness on percussion บริเวณปอดซ้าย (เสียงทึบเมื่อเคาะ)
อาการดังกล่าวชี้ไปที่ ภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pleural Effusion) โดยเฉพาะแบบมีปริมาณมากพอที่จะทำให้เสียงหายใจลดลงและเสียงทึบเมื่อเคาะ
เมื่อพบ pleural effusion จำเป็นต้องหาสาเหตุ ซึ่งจากอาการที่เป็นมา 3 สัปดาห์ (กึ่งเฉียบพลัน/กึ่งเรื้อรัง) สาเหตุน่าจะเป็น
วัณโรคเยื่อหุ้มปอด (Tuberculous Pleuritis) - พบบ่อยมากในประเทศไทย
มะเร็ง (Malignancy)
การติดเชื้ออื่นๆ
สาเหตุอื่นๆ (เช่น หัวใจล้มเหลว, โรคแพ้ภูมิตัวเอง)
การตรวจขั้นตอนต่อไปที่ให้ทั้งการวินิจฉัยและเป็นมาตรฐาน (Gold standard) สำหรับการหาสาเหตุของ pleural effusion โดยเฉพาะเมื่อสงสัยวัณโรคหรือมะเร็ง คือ การเจาะตรวจน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอด (Pleural tapping with biopsy หรือ Diagnostic thoracentesis with closed pleural biopsy)
Pleural tapping (Thoracentesis): ดูลักษณะน้ำ (เป็นน้ำใส, เป็นเลือด, เป็นหนอง) ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (เซลล์ศึกษา, เคมี, วัฒนธรรมเชื้อ, ปฏิกิริยาทางน้ำ) และ ตรวจหาเชื้อ AFB
Pleural biopsy: การตัดชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอดเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา (หาวัณโรค granuloma หรือมะเร็ง) และเพาะเชื้อวัณโรค ให้ผลวินิจฉัยวัณโรคเยื่อหุ้มปอดได้ดีที่สุด (ดีกว่าการตรวจน้ำเพียงอย่างเดียว)
อธิบายแต่ละตัวเลือก:
A. Sputum AFB (ตรวจเสมหะหาเชื้อวัณโรค)
ไม่ถูกต้อง: ในผู้ป่วยวัณโรคเยื่อหุ้มปอด มัก ไม่พบเชื้อในเสมหะ เพราะเป็นการติดเชื้อนอกเนื้อปอด (Extra-pulmonary) การตรวจเสมหะ AFB ให้ผลบวกน้อยมากในกรณีนี้
B. Pleural effusion AFB (ตรวจน้ำในช่องปอดหาเชื้อวัณโรค)
ไม่ถูกต้อง: แม้จะควรตรวจ แต่ การเพาะเชื้อวัณโรคจากน้ำในช่องปอดได้ผลบวกเพียง 20-30% เท่านั้น เพราะเชื้อมีจำนวนน้อย การวินิจฉัยต้องอาศัยการตัดชิ้นเนื้อ (biopsy)
C. Bronchoscope (ส่องกล้องหลอดลม)
ไม่ถูกต้อง: มีบทบาทในกรณีสงสัยรอยโรคในหลอดลมหรือเมื่อมีภาวะปอดcollapse ร่วมด้วย แต่ ไม่ใช่การตรวจแรก สำหรับ pleural effusion ที่สงสัยวัณโรค และมักไม่จำเป็นหากภาพรังสีปอดไม่ชี้เฉพาะ
D. CT chest (เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ปอด)
ไม่ถูกต้อง: CT ช่วยยืนยันการมี pleural effusion และดูรายละเอียดของเนื้อปอด/เยื่อหุ้มปอดได้ดี แต่ไม่ให้การวินิจฉัยสาเหตุที่แน่ชัด ต้องอาศัยการตรวจน้ำหรือชิ้นเนื้อ การทำ CT อาจเป็นขั้นตอนถัดไปหลังจากเจาะน้ำแล้ว
E. Pleural tapping with biopsy (เจาะน้ำพร้อมตัดชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอด)
ถูกต้อง: เป็น การตรวจมาตรฐาน (Gold standard) สำหรับการวินิจฉัยสาเหตุของ pleural effusion โดยเฉพาะเมื่อสงสัยวัณโรค (ซึ่งพบบ่อย) หรือมะเร็ง ให้ทั้งการวิเคราะห์น้ำและการตรวจชิ้นเนื้อที่มีความไวและความจำเพาะสูงในการวินิจฉัยวัณโรคเยื่อหุ้มปอด
สรุป: ในผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงของ pleural effusion เป็นเวลานาน 3 สัปดาห์ ขั้นตอนการตรวจที่เหมาะสมและให้ผลวินิจฉัยสูงสุดคือ การเจาะตรวจน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอด (Pleural tapping with biopsy) เพื่อหาสาเหตุ โดยเฉพาะวัณโรค