ตัวอย่างการเขียนโจทย์ MEQ ที่ถูกต้อง (พร้อมคำตอบ)

ตอนที่ 1: การนำเสนอผู้ป่วยและการซักประวัติ

(ผู้สอบเห็นเพียงข้อมูลและคำถามในหน้านี้เท่านั้น)

เคส:
เวลา 10:00 น. ผู้ป่วยหญิงอายุ 68 ปี มาที่แผนกฉุกเฉินด้วยอาการหายใจเหนื่อยหอบ และบวมที่ขาทั้งสองข้าง เป็นเวลา 3 วัน ผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูงมา 10 ปี แต่ไม่เคยตรวจพบโรคอื่น

คำถามที่ 1 (ข้อที่ 1/5):
จากอาการนำและประวัติเบื้องต้นนี้ เพื่อประเมินภาวะหัวใจล้มเหลว (Heart Failure) คุณจะซักประวัติเพิ่มเติมในประเด็นสำคัญใดบ้าง? โปรดระบุอย่างน้อย 3 ประเด็น พร้อมเหตุผลสั้นๆ ว่าทำไมจึงต้องถาม

(ผู้สอบเขียนตอบจบ กระดาษคำตอบถูกเก็บ และได้รับแผ่นข้อสอบหน้าใหม่)


ตอนที่ 2: ผลการตรวจร่างกายและข้อมูลเพิ่มเติม
(ผู้สอบไม่สามารถย้อนกลับไปดูหรือแก้ไขคำตอบในตอนที่ 1 ได้)

ข้อมูลเพิ่มเติม:
จากการซักประวัติของคุณ (สมมติว่าคุณถามมาถูกต้อง) พบว่าผู้ป่วยเหนื่อยมากขึ้นเวลานอนราบ นอนต้องหนุนหมอนสูง กลางคืนตื่นขึ้นมาหายใจหอบ ร่วมกับอาการบวมที่ขาเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ และปัสสาวะน้อยลง

ผลตรวจร่างกายสำคัญ:

สัญญาณชีพ: ความดันโลหิต 165/95 mmHg, ชีพจร 110 ครั้ง/นาที, อัตราการหายใจ 24 ครั้ง/นาที, ออกซิเจนในเลือด 92% (ห้องธรรมดา)
การตรวจหัวใจ: หัวใจเต้นเร็ว, มีเสียงฟู่ (murmur) ที่บริเวณปลายลิ้นหัวใจไมตรัล (apex)
ปอด: ได้ยินเสียงกรอบแกรบ (crackles) บริเวณฐานปอดทั้งสองข้าง
ขา: บวมกดบุ๋ม (pitting edema) ทั้งสองข้างระดับ +2
คำถามที่ 2 (ข้อที่ 2/5):

จากอาการและอาการแสดงข้างต้น ให้ระบุ การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุด และระบุ ระดับความรุนแรง (ตามแนวทาง NYHA Functional Classification) ว่าเป็นระดับใด?
คุณจะส่งตรวจอะไรเป็นอันดับแรก (First Priority Investigation) เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและประเมินสภาพผู้ป่วย? (ให้ระบุการตรวจ เพียง 1 อย่าง พร้อมเหตุผล)
(ผู้สอบเขียนตอบจบ กระดาษคำตอบถูกเก็บ และได้รับแผ่นข้อสอบหน้าใหม่)


ตอนที่ 3: ผลการตรวจและแผนการรักษาเบื้องต้น
ผลการตรวจที่สำคัญ (จากการตรวจที่คุณส่ง):
ผล Echocardiogram: พบ Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF) ลดลงเหลือ 35% (ค่าปกติ >55%), พบลิ้นหัวใจไมตรัลรั่ว (moderate to severe mitral regurgitation) และมีการขยายตัวของหัวใจห้องซ้ายล่าง

คำถามที่ 3 (ข้อที่ 3/5):

แปลผล Echocardiogram และระบุประเภทของหัวใจล้มเหลว (Type of Heart Failure) ที่สอดคล้องกับผู้ป่วยรายนี้
จงเขียน แผนการรักษาในโรงพยาบาล (In-patient Management) สำหรับ 24 ชั่วโมงแรก สำหรับผู้ป่วยรายนี้ โดยระบุเป้าหมายการรักษาและยาที่ควรพิจารณาเริ่มต้น (รวมถึงยาที่มีหลักฐานชัดเจนในการปรับปรุงอัตราการเสียชีวิต)

เฉลยคำตอบ (สำหรับผู้ตรวจข้อสอบ)
เฉลยคำถามที่ 1: การซักประวัติเพิ่มเติม (เต็ม 5 คะแนน)

อาการที่สัมพันธ์กับท่าทาง (Orthopnea & PND): ถามว่าหายใจลำบากเวลานอนราบ (orthopnea) หรือตื่นกลางคืนด้วยอาการหายใจหอบ (paroxysmal nocturnal dyspnea - PND) หรือไม่ 【เหตุผล: เป็นอาการจำเพาะของภาวะน้ำท่วมปอดจากหัวใจล้มเหลว】
ปริมาณน้ำออก-น้ำเข้า (Fluid balance): ถามปริมาณปัสสาวะที่ลดลง และการบวมที่เพิ่มขึ้น 【เหตุผล: เพื่อประเมินภาวะคั่งน้ำ (fluid overload)】
อาการของภาวะหัวใจขาดเลือด (Angina-equivalent): ถามอาการแน่นหน้าอก ใจสั่น หรือเหนื่อยง่ายมากผิดปกติเมื่อออกแรง 【เหตุผล: เพื่อหาสาเหตุกระตุ้นให้หัวใจล้มเหลวกำเริบ】
เฉลยคำถามที่ 2: การวินิจฉัยและการตรวจ (เต็ม 5 คะแนน)

การวินิจฉัย: Acute decompensated heart failure with reduced ejection fraction (ADHFrEF), likely due to hypertensive heart disease with mitral regurgitation.
ระดับความรุนแรง NYHA: Class III (Marked limitation of physical activity) หรือ Class IV (Severe limitation) จากอาการหอบแม้ขณะพัก
การตรวจแรกสุด (First Priority): Chest X-Ray (CXR) 【เหตุผล: เพื่อดูขนาดหัวใจ (cardiomegaly) และหลักฐานน้ำท่วมปอด (pulmonary edema) ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องจัดการทันที】 (หรือตอบ Echocardiogram โดยให้เหตุผลว่าเป็น gold standard สำหรับการวินิจฉัยโครงสร้างและการทำงานของหัวใจ ก็ได้คะแนน)
เฉลยคำถามที่ 3: การแปลผลและการรักษา (เต็ม 10 คะแนน)

แปลผล: LVEF 35% แสดงว่าการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลงอย่างชัดเจน (heart failure with reduced ejection fraction - HFrEF) และพบความผิดปกติของลิ้นหัวใจเป็นสาเหตุร่วม
แผนการรักษา 24 ชั่วโมงแรก:

เป้าหมายหลัก: ลดภาระงานของหัวใจ (preload & afterload) และบรรเทาอาการคั่งน้ำ
การรักษาด้วยยา:

Loop Diuretic (IV): เช่น Furosemide 40 mg IV เพื่อขับน้ำ ลดอาการบวมและน้ำท่วมปอดอย่างรวดเร็ว
Vasodilator: เช่น Nitroglycerin sublingual หรือ IV drip (ถ้าความดันโลหิตยอมรับได้) เพื่อลด preload และอาการเจ็บหน้าอก
ยาเพื่อปรับปรุงอัตราการเสียชีวิตในระยะยาว (หากความดันโลหิตคงที่): พิจารณาเริ่ม ACEI/ARB/ARNI และ Beta-blocker ที่มีหลักฐาน (เช่น Carvedilol, Bisoprolol) ในขนาดต่ำ เมื่อผู้ป่วยมีอาการคงที่แล้ว