การจัดการวิกฤตผู้ป่วยถ่ายเป็นเลือดรุนแรงและภาวะช็อก

ผู้ป่วยชาย อายุ 70 ปี มีอาการ near syncope (หน้ามืด ใกล้จะเป็นลม) และ ถ่ายเป็นเลือด ผลการตรวจร่างกาย: ความดันโลหิต 100/80 mmHg, เยื่อบุตาขาวซีด, ถ่ายเป็นเลือดสดปนลิ่มเลือด หลังจากให้สารน้ำทดแทนแล้ว การจัดการเบื้องต้นควรทำอะไร? 

-การจัดการผู้ป่วยรายนี้หลังจากให้สารน้ำทดแทนแล้วต้องดำเนินการอย่างเร่งด่วนและเป็นระบบเนื่องจากผู้ป่วยอยู่ในภาวะที่มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากภาวะเลือดออกอย่างรุนแรง เป้าหมายหลักประกอบด้วยสามประการสำคัญคือการหยุดเลือดการฟื้นฟูปริมาณเลือดและค้นหาสาเหตุเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ

ลำดับขั้นตอนการจัดการสามารถอธิบายได้ดังนี้:
1.ประการแรกคือการประเมินความรุนแรงซ้ำหลังจากให้สารน้ำทดแทนเบื้องต้น ต้องตรวจสอบสัญญาณชีพอีกครั้งเพื่อดูว่าความดันโลหิตอัตราการเต้นของหัวใจและออกซิเจนในเลือดดีขึ้นหรือไม่ และต้องประเมินการทำงานของอวัยวะสำคัญเช่นระดับความรู้สึกตัวปริมาณปัสสาวะต่อชั่วโมง หากหลังจากให้สารน้ำไครสตัลลอยด์เช่น normal saline หรือ lactated ringer ไปแล้วหนึ่งถึงสองลิตรแต่ผู้ป่วยยังมีความดันโลหิตต่ำอยู่หรือมีอาการของช็อกแสดงว่ามีเลือดออกอย่างต่อเนื่องและจำเป็นต้องได้รับเลือดทดแทนทันที

2.ประการที่สองคือการให้ผลิตภัณฑ์เลือดอย่างเร่งด่วน ต้องส่งเลือดเพื่อตรวจกลุ่มเลือดและ crossmatch ทันที โดยเริ่มให้ packed red cells อย่างน้อยสองยูนิตแรกในกรณีฉุกเฉินหากยังไม่ได้รับเลือดที่ crossmatch แล้วอาจต้องใช้เลือดกลุ่มโอลบซึ่งเป็นเลือดที่ไม่มีแอนติเจนบนเม็ดเลือดแดงในกรณีที่ผู้ป่วยช็อกรุนแรง ขณะให้เลือดต้องเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์อย่างใกล้ชิด นอกจากเม็ดเลือดแดงแล้วอาจจำเป็นต้องให้ fresh frozen plasma และเกล็ดเลือดในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติหรือได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดเช่น warfarin

3.ประการที่สามคือการหาตำแหน่งและหยุดเลือดซึ่งเป็นหัวใจของการรักษา เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการ hematochezia ซึ่งเป็นการถ่ายเป็นเลือดสดปนลิ่มเลือด แม้ส่วนใหญ่มักมาจากแหล่งเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่างเช่นลำไส้ใหญ่แต่ในผู้สูงอายุที่เลือดออกมากก็อาจมาจากทางเดินอาหารส่วนบนได้ ดังนั้นการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนบนจึงเป็นขั้นตอนแรกที่ควรทำเพราะพบได้บ่อยกว่าและสามารถรักษาได้ผ่านการส่องกล้อง หากผลการส่องกล้องส่วนบนปกติจึงพิจารณาส่องกล้องลำไส้ใหญ่ต่อไป ระหว่างการส่องกล้องหากพบแหล่งเลือดออกสามารถรักษาได้หลายวิธีเช่นการใช้ thermal coagulation คือการใช้ความร้อนหยุดเลือด การใช้คลิปหนีบหลอดเลือดที่เลือดออก หรือการฉีดยาอะดรีนาลีนเข้าที่แผล
-หากไม่สามารถหาตำแหน่งเลือดออกหรือหยุดเลือดผ่านการส่องกล้องได้อาจต้องใช้การตรวจพิเศษอื่นๆเช่นการสวนหลอดเลือดแดงเพื่อตรวจ angiography และอุดหลอดเลือดที่เลือดออกหรือการตรวจด้วย nuclear medicine เพื่อหาแหล่งเลือดออกที่ล่าช้า ในกรณีที่รุนแรงมากอาจต้องพิจารณาผ่าตัดฉุกเฉิน

4.ประการที่สี่คือการให้ยาช่วยในการหยุดเลือดควบคู่ไปกับการส่องกล้อง ยาที่ใช้บ่อยคือ proton pump inhibitor ในรูปแบบฉีดซึ่งแม้จะไม่หยุดเลือดโดยตรงแต่ช่วยลดการสร้างกรดและสร้างสภาพแวดล้อมที่เหมาะกับการแข็งตัวของเลือดโดยเฉพาะในแผลเปื่อยในกระเพาะอาหาร สำหรับผู้ป่วยที่สงสัยว่าเลือดออกจากเส้นเลือดขอดในหลอดอาหารอาจให้ยาควบคุมความดันในหลอดเลือดเช่น octreotide หรือ terlipressin

5.ประการที่ห้าคือการดูแลประคับประคองในหอผู้ป่วยวิกฤต ต้องให้ออกซิเจนผ่านทางหน้ากากเพื่อรักษาระดับออกซิเจนในเลือด งดน้ำงดอาหารเพื่อเตรียมการส่องกล้อง ใส่สายสวนกระเพาะอาหารเพื่อประเมินว่ามีเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบนหรือไม่และช่วยล้างกระเพาะก่อนส่องกล้อง ใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางเพื่อประเมินปริมาณน้ำในร่างกายและให้สารน้ำหรือยาที่ต้องการ ใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อติดตามปริมาณปัสสาวะซึ่งเป็นดัชนีชี้วัดการไหลเวียนเลือดไปที่ไต และตรวจเลือดติดตามอย่างสม่ำเสมอเช่น complete blood count เพื่อดูระดับ hemoglobin และ hematocrit coagulation profile เพื่อดูการแข็งตัวของเลือด electrolytes และ renal function เพื่อประเมินภาวะช็อกที่มีผลต่อไต

6.ประการที่หกคือการหาสาเหตุและป้องกันการเกิดซ้ำ เมื่อผู้ป่วยมีสัญญาณชีพคงที่แล้วต้องซักประวัติเพิ่มเติมเกี่ยวกับการใช้ยา NSAIDs ยาต้านเกล็ดเลือดเช่น aspirin หรือ clopidogrel ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเช่น warfarin หรือ DOACs ประวัติโรคตับเรื้อรังซึ่งอาจทำให้เกิดเส้นเลือดขอดในหลอดอาหารหรือภาวะแข็งตัวของเลือดผิดปกติ และประวัติโรคทางเดินอาหารเช่นแผลเปื่อยหรือมะเร็ง

สรุปได้ว่าการจัดการผู้ป่วยชายอายุเจ็ดสิบปีที่มีอาการใกล้เป็นลมและถ่ายเป็นเลือดสดหลังจากให้สารน้ำแล้วต้องเร่งประเมินใหม่ให้เลือดทดแทนเตรียมการส่องกล้องฉุกเฉินและดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤตอย่างใกล้ชิด โดยเน้นการหยุดเลือดและการฟื้นฟูปริมาณเลือดเป็นหลักเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตจากภาวะนี้