ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute Decompensated Heart Failure)

ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute Decompensated Heart Failure)

ตอนที่ 1: การนำเสนอผู้ป่วยและการซักประวัติ
เคส: วันพุธ เวลา 09.00 น. คุณเป็นแพทย์เวรในห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลทั่วไปแห่งหนึ่ง พยาบาลแจ้งว่ามีผู้ป่วยหญิงอายุ 75 ปี ถูกนำส่งด้วยอาการ หายใจเหนื่อยหอบเฉียบพลัน มา 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ญาติแจ้งว่าผู้ป่วยมีประวัติ โรคหัวใจ มานาน แต่ไม่ทราบรายละเอียด

คำถามที่ 1 (ข้อที่ 1/6)
จากอาการนำและประวัติเบื้องต้นนี้ สิ่งแรกที่คุณต้องประเมินและดำเนินการคืออะไร? (ระบุ 3 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรกสุด พร้อมเหตุผล) และคุณจะซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติในประเด็นสำคัญใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ประเด็น)
(เวลาในการตอบ: 8 นาที)

ตอนที่ 2: การตรวจร่างกายและการประเมินเบื้องต้น
ข้อมูลเพิ่มเติม: จากการซักประวัติญาติได้ข้อมูลดังนี้
ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยมากขึ้นเวลานอนราบ ต้องนั่งพับคอ (orthopnea)
เมื่อคืนตื่นมากลางดึกเพราะหายใจไม่ออก (PND)
มีอาการบวมที่ขาทั้งสองข้างมากขึ้น 1 สัปดาห์
ไม่เคยมาตรวจรักษาที่ไหนเป็นประจำ
ผลตรวจร่างกายเบื้องต้น:
สัญญาณชีพ: BP 170/100 mmHg, PR 120/min, RR 32/min, O2 sat 88% room air
ระดับความรู้สึกตัว: รู้สึกตัวดี แต่กระสับกระส่าย
ตรวจปอด: heard fine crackles ทั้งสองข้าง ถึง mid zone
ตรวจหัวใจ: heard S3 gallop, JVP สูง (≈ 8 cmH2O)
ตรวจท้อง: ตับโต กดเจ็บ
ขา: pitting edema ทั้งสองข้าง +2

คำถามที่ 2 (ข้อที่ 2/6)
จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย ให้ระบุ กลุ่มอาการ (syndrome) ที่ผู้ป่วยเป็น พร้อมให้เหตุผล
คุณจะให้การรักษาเบื้องต้น (Initial management) อย่างไรใน 1 ชั่วโมงแรก? (ระบุการให้ออกซิเจน การให้ยา และการตรวจเพิ่มเติม)
การตรวจวินิจฉัยที่สำคัญที่สุดเพื่อยืนยันการวินิจฉัยคืออะไร?
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)

ตอนที่ 3: ผลการตรวจและการวินิจฉัย
ผลการตรวจ:
Chest X-ray: พบ cardiomegaly, pulmonary edema, Kerley B lines, pleural effusion ทั้งสองข้าง
ECG: Sinus tachycardia, LVH, no ischemic change
Complete Blood Count (CBC): ปกติ
Electrolytes: Na 135 mEq/L, K 3.8 mEq/L
BUN/Cr: BUN 30 mg/dL, Cr 1.2 mg/dL
Troponin: normal
BNP: 1,200 pg/mL (ปกติ < 100)

คำถามที่ 3 (ข้อที่ 3/6)
แปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ได้ พร้อมระบุ การวินิจฉัยที่สมบูรณ์ (Specific diagnosis)
ค่า BNP ที่สูงบ่งบอกถึงอะไร? และมีประโยชน์ในการวินิจฉัยอย่างไร?
จากผล CXR ที่พบ pulmonary edema ร่วมกับ cardiomegaly บ่งชี้ถึงพยาธิสภาพอะไร?
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 4: การรักษาและการจำแนกประเภท
ข้อมูลต่อเนื่อง: หลังจากให้การรักษาเบื้องต้น ผู้ป่วยอาการดีขึ้น O2 sat 95% with 40% oxygen, RR 24/min แต่ยังมี BP 150/90 mmHg, PR 110/min, ยังได้ยิน crackles ที่ฐานปอด

คำถามที่ 4 (ข้อที่ 4/6)
จงอธิบาย หลักการรักษา acute pulmonary edema ด้วยตัวย่อ LMNOP (อธิบายแต่ละตัว)
ผู้ป่วยรายนี้น่าจะมี heart failure ชนิดใด? (HFrEF vs HFpEF) และต้องส่งตรวจอะไรเพิ่มเพื่อ confirm?
ควรให้การรักษาด้วยยาอะไรต่อเนื่องในระยะนี้? (ระบุชื่อยา ขนาด และเหตุผล)
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 5: การหาและแก้ไขปัจจัยกระตุ้น
ข้อมูลต่อเนื่อง: ผู้ป่วยเริ่ม stable ขึ้น สามารถซักประวัติเพิ่มเติมได้ พบว่าผู้ป่วยกินอาหารเค็มจัดในช่วง 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา และหยุดยาประจำ (บอกว่าไม่มียาแล้ว)

คำถามที่ 5 (ข้อที่ 5/6)
ปัจจัยกระตุ้น (precipitating factors) ของ acute decompensated heart failure ที่พบบ่อยมีอะไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ปัจจัย)
ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับยาประจำอะไรบ้างในการรักษา heart failure ระยะยาว? (ระบุ 4 กลุ่มยา พร้อมเหตุผล)
ควรให้คำแนะนำเรื่องการควบคุมอาหารและการสังเกตอาการอย่างไร?
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 6: การป้องกันและการนัดติดตาม
ข้อมูลต่อเนื่อง: ผู้ป่วยรักษาตัวในโรงพยาบาล 5 วัน อาการดีขึ้น ไม่มีหอบ นอนราบได้ น้ำหนักลด 3 กก. แพทย์วางแผนจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน

คำถามที่ 6 (ข้อที่ 6/6)
ในการเตรียมผู้ป่วยกลับบ้าน คุณจะให้ คำแนะนำในการดูแลตนเอง สำหรับผู้ป่วย heart failure อย่างไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ข้อ) ควรนัดติดตามผู้ป่วยอย่างไร? (ระบุการนัดและการตรวจที่ควรทำ)
ควรให้คำแนะนำเรื่อง "สัญญาณเตือน" ที่ต้องรีบมาโรงพยาบาลอะไรบ้าง?
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)