ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษ (Thyrotoxicosis)

ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษ (Thyrotoxicosis)

ตอนที่ 1: การนำเสนอผู้ป่วยและการซักประวัติ
เคส: วันพุธ เวลา 10.00 น. คุณเป็นแพทย์เวรในห้องตรวจผู้ป่วยนอก อายุรกรรม ผู้ป่วยหญิงอายุ 35 ปี มาด้วยอาการ ใจสั่น มือสั่น น้ำหนักลด มา 3 เดือน ผู้ป่วยบอกว่า "เหมือนมีอะไรอยู่ในคอ" และ "ร้อนง่ายกว่าปกติ"

คำถามที่ 1 (ข้อที่ 1/6)
จากอาการนำและประวัติเบื้องต้นนี้ คุณจะซักประวัติเพิ่มเติมในประเด็นสำคัญใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 6 ประเด็น พร้อมเหตุผล) และภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษที่พบบ่อยมีสาเหตุอะไรบ้าง?
(เวลาในการตอบ: 8 นาที)

ตอนที่ 2: การตรวจร่างกายและการประเมินเบื้องต้น
ข้อมูลเพิ่มเติม: จากการซักประวัติเพิ่มเติมได้ข้อมูลดังนี้
ใจสั่น เป็นๆ หายๆ เหนื่อยง่ายขึ้น
มือสัันเวลายกของหรือยื่นมือ
น้ำหนักลด 5 กก. ใน 3 เดือน ทั้งที่กินจุขึ้น
อารมณ์หงุดหงิดง่าย นอนไม่หลับ
ไม่มีประวัติเจ็บคอ เป็นไข้
ประวัติอื่นๆ:
ไม่มีโรคประจำตัว
ไม่ได้กินยาอะไร
ประวัติครอบครัว: แม่เป็นโรคไทรอยด์ (ไม่ทราบชนิด)
ผลตรวจร่างกายเบื้องต้น:
สัญญาณชีพ: BP 140/80 mmHg, PR 120/min (regular), RR 20/min, Temp 37.5°C
ลักษณะทั่วไป: ผอม, หน้าแดงเล็กน้อย, มือชื้น
ตา: no proptosis, no lid lag, no ophthalmopathy
คอ: thyroid gland โต diffusely (ประมาณ 2 เท่า), smooth, no nodule, no bruit
ระบบประสาท: fine tremor, hyperreflexia
ระบบอื่น: warm moist skin, no pretibial myxedema

คำถามที่ 2 (ข้อที่ 2/6)
จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย ให้ระบุ การวินิจฉัยเบื้องต้น ที่สงสัย พร้อมให้เหตุผล
ลักษณะ thyroid gland ที่พบ (diffuse enlargement + bruit) บ่งชี้ถึงสาเหตุใดเป็นพิเศษ?
คุณจะส่งตรวจอะไรเป็นอันดับแรกเพื่อยืนยันการวินิจฉัย? (ระบุการตรวจและผลที่คาดว่าจะพบ)
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)

ตอนที่ 3: ผลการตรวจและการวินิจฉัย
ผลการตรวจ:
TSH: < 0.01 mIU/L (ต่ำมาก)
Free T4: 3.5 ng/dL (สูง)
Free T3: 8.0 pg/mL (สูง)
CBC: ปกติ
Electrolytes: ปกติ
ECG: Sinus tachycardia, rate 120/min

คำถามที่ 3 (ข้อที่ 3/6)
แปลผลการตรวจ thyroid function tests ที่ได้ พร้อมระบุ การวินิจฉัยที่สมบูรณ์ (complete diagnosis)
การตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุของ thyrotoxicosis ที่ควรทำต่อไปคืออะไร? (ระบุอย่างน้อย 2 การตรวจ)
Graves' disease แตกต่างจาก thyroiditis อย่างไร? (เปรียบเทียบ clinical, labs, และการดำเนินโรค)
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 4: การรักษาและการจัดการภาวะแทรกซ้อน
ข้อมูลต่อเนื่อง: ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย Graves' disease แพทย์เริ่มให้การรักษา

คำถามที่ 4 (ข้อที่ 4/6)
การรักษา Graves' disease มี options อะไรบ้าง? (ระบุ 3 options พร้อมข้อดีข้อเสีย)
ผู้ป่วยรายนี้ควรเริ่มด้วยการรักษาแบบใด? ให้เหตุผล
การรักษาเพื่อควบคุมอาการ (symptomatic control) ในระยะแรกควรให้ยาอะไร? (ชื่อยา ขนาด และเหตุผล)
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 5: การติดตามและปรับการรักษา
ข้อมูลต่อเนื่อง: ผู้ป่วยได้รับยา Methimazole และ Propranolol 2 สัปดาห์ อาการดีขึ้น แต่เริ่มมีไข้ เจ็บคอ

คำถามที่ 5 (ข้อที่ 5/6)
อาการไข้และเจ็บคอที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ได้ยา Methimazole ทำให้คุณนึกถึงภาวะแทรกซ้อนใด? (ระบุการวินิจฉัย)
ภาวะนี้มีความรุนแรงอย่างไร? และต้องดำเนินการอย่างไรทันที?
ควรให้คำแนะนำผู้ป่วยเรื่องผลข้างเคียงของยา Methimazole ก่อนเริ่มยาอย่างไรบ้าง?
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 6: การป้องกันและการนัดติดตามระยะยาว
ข้อมูลต่อเนื่อง: ผู้ป่วยหยุด Methimazole และเปลี่ยนเป็น radioactive iodine treatment อาการดีขึ้น thyroid function tests กลับมาปกติ แพทย์วางแผนนัดติดตาม

คำถามที่ 6 (ข้อที่ 6/6)
หลังได้รับ radioactive iodine treatment ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนอะไรได้บ้าง? และควรติดตาอย่างไร?
ควรนัดติดตามผู้ป่วย Graves' disease อย่างไรในระยะยาว? (ความถี่, การตรวจ)
ให้คำแนะนำผู้ป่วยเรื่องการสังเกตอาการของภาวะ hypo/hyperthyroidism
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)

เฉลย: คลิก