เฉลยข้อสอบ MEQ: ภาวะเบาหวานขึ้นจอประสาทตา (Diabetic Retinopathy)
เฉลยข้อสอบ MEQ: ภาวะเบาหวานขึ้นจอประสาทตา (Diabetic Retinopathy)
คำถามที่ 1 (ตอนที่ 1)
คำถาม: จากอาการนำและประวัติเบื้องต้นนี้ คุณจะซักประวัติเพิ่มเติมในประเด็นสำคัญใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 6 ประเด็น พร้อมเหตุผล) และภาวะแทรกซ้อนทางตาที่พบบ่อยในผู้ป่วยเบาหวานมีอะไรบ้าง?
เฉลย:
ประเด็นซักประวัติเพิ่มเติม (อย่างน้อย 6 ประเด็น):
ประเด็นที่ 1: ลักษณะอาการทางตาโดยละเอียด
ถามเกี่ยวกับอาการตามัวลงเรื่อยๆ (ค่อยเป็นค่อยไป หรือเฉียบพลัน), มองเห็นจุดดำลอยไปมา (floaters), เห็นแสงแว็บ (flashing lights), ภาพบิดเบี้ยว (metamorphopsia), หรือมีอาการตาบอดบางส่วน
เหตุผล: เพื่อแยกสาเหตุของตามัว (Diabetic retinopathy, vitreous hemorrhage, macular edema, retinal detachment) และประเมินความเร่งด่วน
ประเด็นที่ 2: ประวัติการควบคุมเบาหวาน
ถามเกี่ยวกับระยะเวลาที่เป็นเบาหวาน (15 ปี), HbA1c ล่าสุด (9%), การตรวจน้ำตาลด้วยตนเอง, การกินยา/ฉีดอินซูลิน, การปรับยา
เหตุผล: ระยะเวลาที่เป็นเบาหวานนาน (> 10 ปี) และการควบคุมน้ำตาลที่ไม่ดี เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญของ diabetic retinopathy
ประเด็นที่ 3: ประวัติโรคประจำตัวอื่นๆ
ถามว่ามีโรคความดันโลหิตสูง, ไขมันในเลือดสูง, โรคไต หรือไม่? และควบคุมได้ดีหรือไม่?
เหตุผล: HT และ dyslipidemia เป็นปัจจัยเสี่ยงร่วมที่ทำให้ retinopathy แย่ลง
ประเด็นที่ 4: ประวัติการตรวจตา
ถามว่าเคยตรวจตา (fundus exam) มาก่อนหรือไม่? เคยได้รับการรักษาทางตาหรือไม่? (เลเซอร์, intravitreal injection)
เหตุผล: เพื่อประเมินการดูแลที่ผ่านมา และระยะของโรค
ประเด็นที่ 5: ประวัติการสูบบุหรี่
ถามว่าสูบบุหรี่หรือไม่? (1 ซอง/วัน 30 ปี)
เหตุผล: การสูบบุหรี่เพิ่มความเสี่ยงและความรุนแรงของ diabetic retinopathy
ประเด็นที่ 6: อาการทางระบบอื่นๆ
ถามว่ามีอาการชาปลายมือปลายเท้า (neuropathy), ปัสสาวะเป็นฟอง (nephropathy), เจ็บหน้าอก เหนื่อยง่าย (CAD) หรือไม่?
เหตุผล: Diabetic retinopathy มักเกิดร่วมกับ microvascular complications อื่นๆ (neuropathy, nephropathy)
ประเด็นที่ 7: ประวัติครอบครัว
ถามว่ามีคนในครอบครัวเป็นเบาหวาน หรือตามัวจากเบาหวานหรือไม่?
ประเด็นที่ 8: ประวัติการใช้ยา
ถามว่าใช้ยาอะไรบ้าง? (โดยเฉพาะยา aspirin, anticoagulant ที่อาจเพิ่มเสี่ยง vitreous hemorrhage)
ภาวะแทรกซ้อนทางตาที่พบบ่อยในผู้ป่วยเบาหวาน:
ภาวะแทรกซ้อน
ลักษณะ
1. Diabetic retinopathy (DR)
- Non-proliferative DR (NPDR)
microaneurysm, hemorrhage, hard exudate
- Proliferative DR (PDR)
neovascularization
2. Diabetic macular edema (DME)
จอประสาทตากลางบวม → ตามัว
3. Vitreous hemorrhage
เลือดออกในน้ำวุ้นตา จาก PDR
4. Tractional retinal detachment
จอตาลอก
5. Neovascular glaucoma
ต้อหินจากเส้นเลือดใหม่
6. Cataract
ต้อกระจก (พบเร็วและบ่อย)
7. Optic neuropathy
คำถามที่ 2 (ตอนที่ 2)
คำถาม:
จากผลตรวจ fundoscopic exam ให้ระบุการวินิจฉัยและระดับความรุนแรงของ diabetic retinopathy (ตาม ICDR classification)
ภาวะ neovascularization มีความสำคัญอย่างไร? และมีความเสี่ยงต่ออะไร?
นอกจากการตรวจตาแล้ว ควรส่งตรวจอะไรเพิ่มเติมเพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ จากเบาหวาน?
เฉลย:
การวินิจฉัยและระดับความรุนแรง:
ผล fundoscopic exam:
microaneurysms, dot-blot hemorrhages, hard exudates → NPDR
neovascularization at disc (NVD) and elsewhere (NVE) → PDR
vitreous hemorrhage → complication of PDR
ICDR classification:
ระดับ
ลักษณะ
No DR
normal
Mild NPDR
microaneurysm only
Moderate NPDR
microaneurysm + hemorrhage + hard exudate (มากกว่า mild, น้อยกว่า severe)
Severe NPDR
4-2-1 rule (hemorrhage 4 quadrants, venous beading 2 quadrants, IRMA 1 quadrant)
PDR
Neovascularization ± vitreous hemorrhage
ผู้ป่วยรายนี้: Proliferative diabetic retinopathy (PDR) with vitreous hemorrhage
ความสำคัญของ neovascularization:
หัวข้อ
รายละเอียด
คืออะไร
เส้นเลือดใหม่ที่งอกผิดปกติ (จาก retinal ischemia → VEGF เพิ่ม)
ความสำคัญ
เป็นจุดเปลี่ยนจาก NPDR → PDR (ระยะรุนแรง)
เสี่ยงต่อ
- Vitreous hemorrhage (เลือดออกในน้ำวุ้นตา)
- Tractional retinal detachment (จอตาลอก)
- Neovascular glaucoma (ต้อหิน)
- สูญเสียการมองเห็นถาวร
การตรวจเพิ่มเติมเพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ:
ระบบ
การตรวจ
เหตุผล
ไต (nephropathy)
Urine albumin-to-creatinine ratio (UACR), Serum Cr/eGFR
ประเมิน diabetic nephropathy
ระบบประสาท (neuropathy)
Foot exam (monofilament, vibration), autonomic symptoms
ประเมิน peripheral neuropathy
หัวใจและหลอดเลือด
BP, lipid profile, ECG
CVD risk
การควบคุมเบาหวาน
HbA1c, FPG
เท้า
Foot inspection
คำถามที่ 3 (ตอนที่ 3)
คำถาม:
จากผล FFA และ OCT ที่พบ neovascularization ร่วมกับ macular edema ให้ระบุการวินิจฉัยที่สมบูรณ์ (complete diagnosis)
อธิบายกลไกการเกิด diabetic retinopathy (pathophysiology) ตั้งแต่ระดับ molecular สู่ clinical findings
ผล urine microalbumin ที่สูงและ eGFR ที่ต่ำ บ่งชี้ถึงภาวะใด?
เฉลย:
การวินิจฉัยที่สมบูรณ์:
Proliferative diabetic retinopathy (PDR) with vitreous hemorrhage and diabetic macular edema (DME), in a patient with poorly controlled type 2 diabetes, hypertension, and diabetic nephropathy (CKD stage 3b)
กลไกการเกิด diabetic retinopathy:
ระดับ
กลไก
1. Molecular
Hyperglycemia → activate polyol pathway, AGE formation, PKC activation, oxidative stress
2. Cellular
- Pericyte loss (microaneurysm)
- Endothelial damage (capillary leakage)
- Thickening of basement membrane
3. Clinical (NPDR)
- Microaneurysm
- Dot-blot hemorrhage (rupture)
- Hard exudate (lipid leakage)
- Cotton wool spot (ischemia)
4. Advanced (PDR)
- Retinal ischemia → VEGF เพิ่ม
- Neovascularization (เส้นเลือดใหม่)
- Vitreous hemorrhage
- Fibrovascular proliferation → tractional RD
Diabetic macular edema (DME):
Breakdown of blood-retinal barrier
Fluid accumulation at macula → vision loss
ผล urine microalbumin และ eGFR:
การตรวจ
ผล
การแปลผล
UACR
300 mg/g
Microalbuminuria (≥ 30 mg/g)
eGFR
45 mL/min
CKD stage 3b (30-44)
บ่งชี้ถึง: Diabetic nephropathy (KDIGO: A2, G3b)
Diabetic retinopathy และ nephropathy เป็น microvascular complications ที่เกิดร่วมกัน
คำถามที่ 4 (ตอนที่ 4)
คำถาม:
การรักษา diabetic retinopathy ในระยะนี้ควรทำอย่างไร? (ระบุ treatment modalities พร้อม rationale)
อธิบายหลักการและข้อบ่งชี้ของ panretinal photocoagulation (PRP)
การรักษา diabetic macular edema ด้วย anti-VEGF injection มีหลักการอย่างไร?
เฉลย:
การรักษา diabetic retinopathy ในระยะนี้:
ภาวะ
การรักษา
เหตุผล
PDR with vitreous hemorrhage
Panretinal photocoagulation (PRP)
ลด neovascularization, ลดเสี่ยง vitreous hemorrhage
Diabetic macular edema (DME)
Anti-VEGF injection
ลด macular edema, เพิ่ม vision
Vitreous hemorrhage ไม่ clear
Vitrectomy
remove blood, treat PDR
Panretinal photocoagulation (PRP):
หัวข้อ
รายละเอียด
หลักการ
ยิงเลเซอร์ทำลาย retinal periphery ที่ขาดเลือด ลด VEGF ลด neovascularization
ข้อบ่งชี้
- PDR
- High-risk PDR (NVD > 1/3 disc area, NVD + vitreous hemorrhage)
- Neovascularization of iris/angle
ผลข้างเคียง
loss of peripheral vision, night vision, อาจ worsen DME
Anti-VEGF injection:
หัวข้อ
รายละเอียด
หลักการ
ยับยั้ง VEGF (vascular endothelial growth factor) ลด vascular permeability และ neovascularization
ยาที่ใช้
Bevacizumab (Avastin), Ranibizumab (Lucentis), Aflibercept (Eylea)
วิธีให้
Intravitreal injection ทุก 1-4 เดือน
ข้อบ่งชี้
- DME (center-involved)
- PDR (some cases)
ผลข้างเคียง
infection, retinal detachment, cataract, increased IOP
คำถามที่ 5 (ตอนที่ 5)
คำถาม:
การควบคุมปัจจัยเสี่ยงใดบ้างที่ช่วยลด progression ของ diabetic retinopathy? (ระบุอย่างน้อย 5 ปัจจัย พร้อมอธิบาย)
เป้าหมายในการควบคุมเบาหวาน (HbA1c), ความดันโลหิต, และไขมัน ในผู้ป่วย diabetic retinopathy ควรเป็นเท่าไหร่?
ยากลุ่มใดบ้างที่ช่วยชะลอ progression ของ diabetic retinopathy? (ยกตัวอย่าง)
เฉลย:
ปัจจัยเสี่ยงที่ควบคุมได้ (อย่างน้อย 5 ปัจจัย):
ปัจจัย
กลไก/คำอธิบาย
1. Glycemic control
ลด hyperglycemia-induced damage (AGE, PKC) สำคัญที่สุด
2. Blood pressure control
HT เพิ่ม capillary pressure → leakage
3. Lipid control
dyslipidemia สัมพันธ์กับ hard exudate
4. Smoking cessation
บุหรี่เพิ่ม oxidative stress, vasoconstriction
5. Treat anemia
anemia เพิ่ม retinal ischemia
6. Treat nephropathy
renal function สัมพันธ์กับ retinopathy
7. Avoid smoking
เป้าหมายการควบคุม:
ปัจจัย
เป้าหมาย
HbA1c
< 7% (แต่ต้อง balance กับ hypoglycemia risk)
Blood pressure
< 130/80 mmHg (ACCORD, UKPDS)
LDL
< 100 mg/dL (หรือ < 70 ถ้ามี CVD)
ยาที่ช่วยชะลอ progression:
กลุ่มยา
ตัวอย่าง
กลไก
1. Anti-VEGF
Ranibizumab, Aflibercept
ลด neovascularization, DME
2. Corticosteroids (intravitreal)
Dexamethasone implant
ลด inflammation
3. Fenofibrate
(lipid-lowering)
ลด progression (FIELD, ACCORD studies)
4. RAS inhibitors
ACEI, ARB
ลด BP, ลด progression
คำถามที่ 6 (ตอนที่ 6)
คำถาม:
ควรนัดติดตามผู้ป่วย diabetic retinopathy อย่างไร? (ความถี่ในการตรวจตา, การตรวจอื่นๆ)
ให้คำแนะนำผู้ป่วยเรื่องการสังเกตอาการผิดปกติทางตา ที่ต้องรีบมาโรงพยาบาล
ควรให้คำแนะนำเรื่องการควบคุมโรคเบาหวานและการดูแลตนเองอย่างไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ข้อ)
เฉลย:
การนัดติดตาม:
ภาวะ
ความถี่ตรวจตา
การตรวจอื่นๆ
No DR
ปีละ 1 ครั้ง
HbA1c, BP, lipids, UACr, Cr
Mild NPDR
ทุก 6-12 เดือน
Moderate NPDR
ทุก 6 เดือน
Severe NPDR
ทุก 3-4 เดือน
PDR
ทุก 1-3 เดือน
DME
ทุก 1-3 เดือน
OCT, FFA
หลังรักษา (PRP, anti-VEGF)
ตามจักษุแพทย์กำหนด
อาการผิดปกติที่ต้องรีบมาโรงพยาบาล:
อาการ
สาเหตุที่สงสัย
1. มองเห็นจุดดำลอยไปมาจำนวนมาก (floaters)
Vitreous hemorrhage
2. เห็นแสงแว็บ (flashing lights)
Retinal detachment
3. ภาพบิดเบี้ยว (metamorphopsia)
Macular edema
4. ตาพร่าลงทันที (sudden vision loss)
Vitreous hemorrhage, retinal detachment
5. เหมือนมีม่านบังตา
Retinal detachment
6. ปวดตา, ตาแดง
Neovascular glaucoma
คำแนะนำการควบคุมเบาหวานและการดูแลตนเอง (อย่างน้อย 5 ข้อ):
ข้อที่ 1: ควบคุมน้ำตาลให้ดี
ตรวจน้ำตาลสม่ำเสมอ
กินยา/ฉีดอินซูลินตาม
ควบคุม HbA1c < 7%
ข้อที่ 2: ควบคุมความดันโลหิต
กินยาลดความดันสม่ำเสมอ
ตรวจ BP ที่บ้าน
ข้อที่ 3: ควบคุมไขมัน
กินยาลดไขมันตาม
ข้อที่ 4: ตรวจตาตามนัด
ไม่ขาดนัด
แม้ตามองเห็นปกติ (ระยะแรกอาจไม่มีอาการ)
ข้อที่ 5: ดูแลสุขภาพทั่วไป
ออกกำลังกาย
ควบคุมอาหาร
งดสูบบุหรี่
จำกัดแอลกอฮอล์
ข้อที่ 6: ตรวจเท้าและดูแลเท้า (เนื่องจาก microvascular complications มักเกิดร่วมกัน)
