ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะต่อมหมวกไตทำงานน้อย (Adrenal Insufficiency)
ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะต่อมหมวกไตทำงานน้อย (Adrenal Insufficiency)
ตอนที่ 1: การนำเสนอผู้ป่วยและการซักประวัติ
เคส: วันพุธ เวลา 14.00 น. คุณเป็นแพทย์เวรในห้องตรวจผู้ป่วยนอก อายุรกรรม ผู้ป่วยหญิงอายุ 50 ปี มาด้วยอาการ อ่อนเพลียมาก อ่อนแรง น้ำหนักลด มา 6 เดือน ผู้ป่วยบอกว่า "รู้สึกเพลียตลอดเวลา แม้ได้พักผ่อน" และ "ความดันต่ำบ่อยๆ"
คำถามที่ 1 (ข้อที่ 1/6)
จากอาการนำและประวัติเบื้องต้นนี้ คุณจะซักประวัติเพิ่มเติมในประเด็นสำคัญใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 6 ประเด็น พร้อมเหตุผล) และภาวะต่อมหมวกไตทำงานน้อยมีกี่ประเภท อะไรบ้าง?
(เวลาในการตอบ: 8 นาที)
ตอนที่ 2: การตรวจร่างกายและการประเมินเบื้องต้น
ข้อมูลเพิ่มเติม: จากการซักประวัติเพิ่มเติมได้ข้อมูลดังนี้
อ่อนเพลียมากขึ้นเรื่อยๆ
รู้สึกหน้ามืด เวลาลุกจากที่นั่ง
คลื่นไส้ อาเจียนเป็นครั้งคราว
เบื่ออาหาร น้ำหนักลด 8 กก. ใน 6 เดือน
รู้สึกอยากกินเค็ม (salt craving)
ผิวคล้ำขึ้น โดยเฉพาะตามข้อมือ รอยพับ
ประวัติอื่นๆ:
ปฏิเสธโรคประจำตัว
ไม่ได้กินยาอะไร
ปฏิเสธประวัติวัณโรค
ประวัติครอบครัว: ปฏิเสธ
ผลตรวจร่างกายเบื้องต้น:
สัญญาณชีพ: BP 90/60 mmHg, PR 100/min (sitting), BP 70/40 mmHg (standing), RR 20/min, Temp 36.5°C
ลักษณะทั่วไป: ผอม, เหนื่อยง่าย
ผิวหนัง: hyperpigmentation ที่ผิวหนัง (buccal mucosa, palmar creases, scars)
ระบบอื่น: no goiter, no lymphadenopathy
คำถามที่ 2 (ข้อที่ 2/6)
จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย ให้ระบุ การวินิจฉัยเบื้องต้น ที่สงสัย พร้อมให้เหตุผล
Orthostatic hypotension และ hyperpigmentation ที่พบ บ่งชี้ถึงอะไร?
คุณจะส่งตรวจอะไรเป็นอันดับแรกเพื่อยืนยันการวินิจฉัย? (ระบุการตรวจและผลที่คาดว่าจะพบ)
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)
ตอนที่ 3: ผลการตรวจและการวินิจฉัย
ผลการตรวจ:
Electrolytes: Na 128 mEq/L (ต่ำ), K 5.8 mEq/L (สูง)
BUN/Cr: BUN 25 mg/dL, Cr 1.0 mg/dL
Glucose: 70 mg/dL (low normal)
CBC: Hb 11 g/dL (normocytic normochromic)
Cortisol (morning): 3 µg/dL (ต่ำ, ปกติ 5-25)
ACTH: 200 pg/mL (สูง, ปกติ < 50)
คำถามที่ 3 (ข้อที่ 3/6)
แปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ได้ พร้อมระบุ การวินิจฉัยที่สมบูรณ์ (complete diagnosis)
ภาวะ hyponatremia + hyperkalemia ในผู้ป่วย adrenal insufficiency เกิดจากกลไกอะไร?
ACTH ที่สูงและ cortisol ที่ต่ำ บ่งชี้ถึง adrenal insufficiency ชนิดใด?
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)
ตอนที่ 4: การรักษา
ข้อมูลต่อเนื่อง: ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย primary adrenal insufficiency (Addison's disease) แพทย์เริ่มให้การรักษา
คำถามที่ 4 (ข้อที่ 4/6)
การรักษา adrenal insufficiency ด้วย corticosteroids ควรให้อย่างไร? (ระบุชนิดยา ขนาด วิธีรับประทาน)
นอกเหนือจาก corticosteroids ควรให้ยาใดเพิ่มเติม? (ระบุชื่อยา ขนาด และเหตุผล)
ควรให้คำแนะนำผู้ป่วยเรื่อง "Sick day rules" อย่างไร?
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)
ตอนที่ 5: การติดตามและปรับการรักษา
ข้อมูลต่อเนื่อง: ผู้ป่วยเริ่มยา Prednisolone และ Fludrocortisone 2 สัปดาห์ อาการดีขึ้น BP 110/70 mmHg, electrolytes ปกติ แต่เริ่มมีอาการบวมที่ขา
คำถามที่ 5 (ข้อที่ 5/6)
อาการบวมที่ขาที่เกิดขึ้น อาจมีสาเหตุจากอะไร? และควรปรับยาอย่างไร?
ควรตรวจติดตามอะไรบ้างในผู้ป่วยที่ได้รับ corticosteroids ระยะยาว?
ภาวะแทรกซ้อนระยะยาวของ corticosteroid มีอะไรบ้าง?
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)
ตอนที่ 6: การป้องกันและการนัดติดตามระยะยาว
ข้อมูลต่อเนื่อง: ผู้ป่วยอาการดีขึ้น electrolytes ปกติ BP stable แพทย์วางแผนนัดติดตามระยะยาว
คำถามที่ 6 (ข้อที่ 6/6)
ควรนัดติดตามผู้ป่วย adrenal insufficiency อย่างไรในระยะยาว? (ความถี่, การตรวจ)
ให้คำแนะนำผู้ป่วยเรื่อง การป้องกันภาวะวิกฤติเฉียบพลัน (adrenal crisis) ในสถานการณ์ต่างๆ (การเจ็บป่วย, การผ่าตัด, การเดินทาง)
ควรให้ผู้ป่วยพกเอกสารหรืออุปกรณ์อะไรติดตัว?
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)
เฉลย:คลิก
