เฉลยข้อสอบ: ภาวะหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน (Acute Ischemic Stroke)

เฉลยพร้อมเกณฑ์คะแนน

เฉลยคำถามที่ 1 (14 คะแนน)
3 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรก:

1.ประเมิน ABC และสัญญาณชีพ — ผู้ป่วย stroke อาจมีทางเดินหายใจอุดกั้น, cardiac arrhythmia
2. ระบุเวลาเริ่มมีอาการ (Onset time) — rt-PA ต้องให้ภายใน 4.5 ชม. ผู้ป่วยรายนี้ onset 1.5 ชม. ยังอยู่ใน window
3. ประเมิน NIHSS — ประเมินความรุนแรง ช่วยตัดสินใจเรื่อง thrombolytic therapy
ประเด็นซักประวัติ:
1. Exact onset time / Last known well — สำหรับตัดสินใจให้ rt-PA
2. Symptom progression — Sudden = vascular, Progressive = mass lesion
3. อาการร่วม (ปวดศีรษะรุนแรง อาเจียน) — แยก hemorrhagic stroke
4. ยา anticoagulant/antiplatelet — ข้อห้ามสัมพัทธ์ของ rt-PA
5. ประวัติโรคหัวใจ/AF — สาเหตุ cardioembolic stroke
6. ประวัติผ่าตัด/เลือดออก — ข้อห้ามสำหรับ rt-PA
เกณฑ์   คะแนน
ระบุ ABC พร้อมเหตุผล
2
ระบุ Onset time พร้อมเหตุผล
2
ระบุ NIHSS พร้อมเหตุผล
2
ประเด็น 1-6 พร้อมเหตุผล (ข้อละ 1)
6
การเขียนตอบชัดเจน เป็นระบบ
2

เฉลยคำถามที่ 2 (15 คะแนน)
การวินิจฉัย: Acute ischemic stroke, left MCA territory, likely cardioembolic
เหตุผล: Sudden onset right hemiparesis + dysarthria + left facial palsy (UMN) = left hemisphere, MCA territory (arm > leg), Irregular pulse = AF = cardioembolic
ชีพจร Irregular: บ่งชี้ Atrial fibrillation — สาเหตุ cardioembolic stroke 15-20%, thrombus ใน LA appendage หลุดไปอุดหลอดเลือดสมอง, ต้องให้ anticoagulant ระยะยาว

การตรวจ เหตุผล  ผลที่คาด

Non-contrast CT brain (STAT)
แยก hemorrhagic vs ischemic
No hemorrhage
ECG 12-lead
ยืนยัน AF
AF
CBC, PT/INR, PTT
ประเมินก่อน rt-PA (INR < 1.7)
ปกติ
Blood glucose (DTX)
แยก hypoglycemia mimic
อาจสูง (DM)
Electrolytes, BUN/Cr
Metabolic status
อาจผิดปกติ

เฉลยคำถามที่ 3 (15 คะแนน)
วินิจฉัยสมบูรณ์: Acute ischemic stroke, left MCA territory, cardioembolic (AF), NIHSS 12, onset 1.5 hr, eligible for thrombolytic therapy

เข้าเกณฑ์ rt-PA: อายุ ≥ 18 ✓, NIHSS 12 ✓, Onset ≤ 4.5 ชม. ✓, CT no hemorrhage ✓, INR 1.0 ✓

ข้อควรระวัง: BP 185/110 → ต้องลด BP < 185/110 ก่อนให้ rt-PA โดยใช้ IV Labetalol หรือ Nicardipine

เฉลยคำถามที่ 4 (15 คะแนน)
rt-PA: 0.9 mg/kg (สูงสุด 90 mg) — 10% IV bolus ใน 1 นาที, 90% IV drip ใน 60 นาที, ให้ภายใน 4.5 ชม.

BP management: เป้าหมาย < 185/110 ก่อนให้, < 180/105 หลังให้ 24 ชม. — Labetalol 10-20 mg IV push หรือ Nicardipine 5 mg/hr IV drip

เฝ้าระวัง: sICH (6-7%, หยุด rt-PA + CT STAT), Angioedema (1-5%), Neurological deterioration (NIHSS ทุก 15 นาที x 2 ชม.), ห้ามให้ antiplatelet/anticoagulant 24 ชม.

เฉลยคำถามที่ 5 (15 คะแนน)
Anticoagulant: DOAC เป็น first-line (Apixaban 5 mg BID, Rivaroxaban 20 mg OD, หรือ Dabigatran 150 mg BID)

เวลาเริ่ม (1-3-6-12 Rule): TIA = วันที่ 1, Minor (NIHSS<8) = วันที่ 3, Moderate (NIHSS 8-15) = วันที่ 6-7, Severe (NIHSS≥16) = วันที่ 12-14 — ผู้ป่วยรายนี้ NIHSS 12 → เริ่มวันที่ 6-7

ยาอื่น: Atorvastatin เพิ่มเป็น 40-80 mg (LDL < 70), ปรับ BP < 130/80, ปรับ Metformin (HbA1c < 7%)
ปัจจัยเสี่ยง: AF, HT, DM, Dyslipidemia, Smoking (หยุดทันที), Alcohol

เฉลยคำถามที่ 6 (16 คะแนน)
ทีม Rehabilitation: แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู, นักกายภาพบำบัด, นักกิจกรรมบำบัด, นักอรรถบำบัด (dysarthria/dysphagia), พยาบาล, นักจิตวิทยา, นักโภชนาการ, นักสังคมสงเคราะห์
FAST Signs: F = Face (หน้าเบี้ยว), A = Arm (แขนอ่อนแรง), S = Speech (พูดไม่ชัด), T = Time (โทร 1669 ทันที)
นัดติดตาม: 2-4 สัปดาห์แรก (neuro status, BP, ยา), ทุก 3 เดือนปีแรก (HbA1c, lipid, Cr), ทุก 6-12 เดือนหลังจากนั้น

สรุปคะแนนรวม

คำถาม
คะแนนเต็ม
1. การประเมินเบื้องต้นและซักประวั ติ
14
2. การตรวจร่างกายและวินิจฉัย
15
3. แปลผลและเกณฑ์ rt-PA
15
4. การรักษาด้วย rt-PA
15
5. Secondary Prevention
15
6. การฟื้นฟูและนัดติดตาม
16
รวม
90

เกณฑ์ผ่าน (60%) ≥ 54 คะแนน