เฉลยข้อสอบ MEQ: ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดในเด็ก (Pediatric Sepsis)

เฉลยข้อสอบ MEQ: ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดในเด็ก (Pediatric Sepsis)

คำถามที่ 1 (ตอนที่ 1)
คำถาม: จากอาการนำและประวัติเบื้องต้นนี้ สิ่งแรกที่คุณต้องประเมินและดำเนินการคืออะไร? (ระบุ 3 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรกสุด พร้อมเหตุผล) และคุณจะซักประวัติเพิ่มเติมจากมารดาในประเด็นสำคัญใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ประเด็น)
เฉลย:

3 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรก:
สิ่งแรก: ประเมิน ABC และสัญญาณชีพอย่างเร่งด่วน
ต้องประเมินทางเดินหายใจ (Airway) ว่ามีสิ่งกีดขวางหรือไม่ ประเมินการหายใจ (Breathing) โดยดูอัตราการหายใจ อาการเขียว การใช้ accessory muscle และประเมินการไหลเวียนโลหิต (Circulation) โดยวัดความดันโลหิต ชีพจร capillary refill time อุณหภูมิร่างกาย
เหตุผล: เด็กมีอาการซึมลง มือเท้าเย็น ตัวลาย เข้าข่ายภาวะ septic shock ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินที่คุกคามชีวิต ต้องประเมินและแก้ไขอย่างเร่งด่วนตามหลักการ ABC
สิ่งที่สอง: ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็ว (Rapid fluid resuscitation)
ส่งเส้นเลือดใหญ่ (Large-bore IV access) หรือ intraosseous (IO) ถ้าหาเส้นเลือดไม่ได้ และเริ่มให้ Isotonic crystalloid (0.9% NSS หรือ RLS) ในอัตราเร็ว 20 มล./กก. ใน 5-10 นาทีแรก แล้วประเมินซ้ำ
เหตุผล: ใน pediatric septic shock การให้สารน้ำอย่างรวดเร็วช่วยเพิ่ม preload, cardiac output, และ blood pressure เพื่อรักษา perfusion ของอวัยวะสำคัญ
สิ่งที่สาม: ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด (Bedside glucose)
เจาะปลายนิ้วตรวจ glucose ทันที
เหตุผล: เด็กเล็กมีความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) โดยเฉพาะเมื่อไม่กินนม การแก้ไข hypoglycemia อย่างรวดเร็วสามารถป้องกันอันตรายต่อสมอง

ประเด็นซักประวัติเพิ่มเติมจากมารดา (อย่างน้อย 5 ประเด็น):
ประเด็นที่ 1: ลักษณะไข้และการตอบสนองต่อยาลดไข้
ถามว่าไข้สูงสุดเท่าไหร่ ไข้ลงหลังจากกินยาลดไข้หรือไม่ มีอาการหนาวสั่นหรือไม่
เหตุผล: ไข้สูงที่ไม่ตอบสนองต่อยาลดไข้บ่งชี้ถึงการติดเชื้อรุนแรง
ประเด็นที่ 2: ประวัติการกินนมและปัสสาวะ
ถามว่ากินนมได้มากน้อยแค่ไหน (ปริมาณ/มื้อ) ปัสสาวะออกมากน้อยแค่ไหน (เปลี่ยนผ้าอ้อมกี่ครั้ง/วัน)
เหตุผล: เพื่อประเมินภาวะขาดน้ำและ tissue perfusion

ประเด็นที่ 3: อาการติดเชื้ออื่นๆ
ถามว่ามีอาการไอ น้ำมูก อาเจียน ท้องเสีย ผื่น หรือชักร่วมด้วยหรือไม่
เหตุผล: เพื่อหาสาเหตุของไข้และแหล่งติดเชื้อ (pneumonia, gastroenteritis, meningitis, UTI)
ประเด็นที่ 4: ประวัติการได้รับวัคซีน
ถามว่าเด็กได้รับวัคซีนครบตามเกณฑ์หรือไม่ โดยเฉพาะวัคซีน Hib, PCV, DTP
เหตุผล: เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน
ประเด็นที่ 5: ประวัติการเจ็บป่วยและการใช้ยา
ถามว่ามีโรคประจำตัวหรือไม่ (เช่น โรคหัวใจ โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง) และได้รับยาอะไรมาก่อนหรือไม่
เหตุผล: เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการติดเชื้อรุนแรง
ประเด็นที่ 6: ประวัติการสัมผัสผู้ป่วยติดเชื้อ
ถามว่ามีคนในบ้านป่วยหรือไม่ เพิ่งไปสถานที่ที่มีคนแออัดหรือไม่
เหตุผล: เพื่อหาสาเหตุการติดเชื้อ

คำถามที่ 2 (ตอนที่ 2)

คำถาม:
จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย ให้ประเมินภาวะช็อกในเด็ก พร้อมให้เหตุผล
จงคำนวณปริมาณสารน้ำที่ต้องให้ในชั่วโมงแรก (เด็กหนัก 8 กก.)
คุณจะให้การรักษาเบื้องต้น (Resuscitation) อย่างไรใน 1 ชั่วโมงแรก? (ระบุแนวทางการให้สารน้ำ การให้ยาปฏิชีวนะ และการตรวจเพิ่มเติม)
เฉลย:
การประเมินภาวะช็อกในเด็ก:
ผู้ป่วยรายนี้มีภาวะ Compensated septic shock
หลักฐาน:
Hypotension: BP 75/40 mmHg (ต่ำกว่าเกณฑ์สำหรับเด็ก 10 เดือน: 正常 BP ควร > 70 + (อายุเป็นเดือน x 2) ≈ 90 mmHg)
Tachycardia: HR 180/min
Signs of poor perfusion:
Capillary refill time > 3 วินาที (4 วินาที)
Mottling (ตัวลาย)
ปลายมือปลายเท้าเย็น
ซึมลง (altered mental status)
Tachypnea: RR 50/min (respiratory compensation for metabolic acidosis)
ไข้สูง: 39.5°C (source of infection)
ปริมาณสารน้ำในชั่วโมงแรก:
น้ำหนักเด็ก = 8 กก.
ให้ 0.9% NSS หรือ RLS 20 มล./กก. ใน 5-10 นาทีแรก
20 × 8 = 160 มล. ใน 5-10 นาทีแรก
ประเมินซ้ำ แล้วให้ซ้ำได้จนถึง 60 มล./กก. ในชั่วโมงแรก
60 × 8 = 480 มล. ในชั่วโมงแรก (ถ้าจำเป็น)
การรักษาเบื้องต้นใน 1 ชั่วโมงแรก:
1. ให้สารน้ำ (Fluid resuscitation):
ให้ 0.9% NSS หรือ RLS 20 มล./กก. IV push ใน 5-10 นาที
ประเมิน response (BP, HR, CRT, mental status)
ถ้ายังมี signs of shock ให้ซ้ำอีก 20 มล./กก. (รวมเป็น 40 มล./กก.)
ถ้ายังไม่ดีขึ้น ให้ครั้งที่ 3 ได้ (รวม 60 มล./กก.)
2. ตรวจเพิ่มเติม (Diagnostic studies):
Blood culture: 1 set ก่อนให้ยาปฏิชีวนะ
Lactic acid: เพื่อประเมิน tissue hypoperfusion
CBC with differential: ดู WBC, Hb, Platelet
Electrolytes, BUN/Cr, Glucose: ประเมิน metabolic status
Blood gas: ประเมิน acidosis
Urinalysis และ urine culture: หาแหล่งติดเชื้อ
Chest X-ray: หา pneumonia
Lumbar puncture: ถ้าสงสัย meningitis (但ต้อง stable ก่อน)
3. ให้ยาปฏิชีวนะ (Antibiotics):
ให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำทันที ภายใน 1 ชั่วโมง หลังจากได้ blood culture
เลือก empirical antibiotics ครอบคลุมเชื้อที่เป็นไปได้ในเด็กวัยนี้:
Ceftriaxone 50-100 มก./กก. IV (ครอบคลุม GNR, GPC, community-acquired pathogens)
ร่วมกับ Ampicillin ถ้าสงสัย Listeria หรือ Enterococcus (ในเด็ก < 3 เดือน)
หรือ Cefotaxime แทน Ceftriaxone ในเด็กเล็ก
4. แก้ไข hypoglycemia:
ถ้า glucose < 60 mg/dL: ให้ 2-4 มล./กก. ของ 10% Dextrose IV
5. ติดตามและประเมินซ้ำ (Monitor and reassess):
ติดตามสัญญาณชีพ (BP, HR, RR, O2 sat) ทุก 5-15 นาที
ติดตาม urine output (ใส่สายสวนปัสสาวะ)
ติดตามระดับความรู้สึกตัว
ประเมิน response to fluid resuscitation

คำถามที่ 3 (ตอนที่ 3)
คำถาม:
แปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ได้ พร้อมระบุความผิดปกติที่พบ (อย่างน้อย 4 ข้อ)
จากผลการตรวจ ให้ระบุการวินิจฉัยที่สมบูรณ์ (Specific diagnosis) และให้เหตุผล
การตรวจเพิ่มเติมที่ควรส่งเพื่อหาสาเหตุของไข้ในเด็กวัยนี้มีอะไรบ้าง?
เฉลย:
การแปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ:
การตรวจ
ผล
การแปลผล
WBC
2,500 cells/µL
Leukopenia (low WBC) → severe sepsis, bone marrow suppression
Neutrophil
20%
Neutropenia → increased risk of bacterial infection
Platelet
80,000/µL
Thrombocytopenia → sepsis-induced coagulopathy, DIC
Hb
9 g/dL
Anemia (อาจจาก chronic process หรือ acute infection)
Glucose
45 mg/dL
Hypoglycemia → from decreased intake, increased utilization in sepsis
Na
130 mEq/L
Hyponatremia (dilutional หรือ SIADH)
K
5.0 mEq/L
borderline high (จาก acidosis หรือ AKI)
BUN
25 mg/dL
สูง (prerenal AKI จาก dehydration)
Lactic acid
5.5 mmol/L
สูง → tissue hypoperfusion, severe sepsis
Blood gas
pH 7.25, HCO3 12
Metabolic acidosis (high anion gap from lactic acidosis)
ความผิดปกติที่พบ (อย่างน้อย 4 ข้อ):
Leukopenia with neutropenia
Thrombocytopenia
Hypoglycemia
Hyponatremia
Metabolic acidosis with elevated lactate
AKI (elevated BUN)
การวินิจฉัยที่สมบูรณ์:
Severe sepsis with septic shock, disseminated intravascular coagulation (DIC) suspected, acute kidney injury (AKI), metabolic acidosis, and hypoglycemia
เหตุผล:
มี evidence of infection (ไข้สูง)
มี signs of shock (hypotension, poor perfusion)
มี organ dysfunction (hematologic: leukopenia/thrombocytopenia, renal: elevated BUN, metabolic: acidosis)
มี tissue hypoperfusion (elevated lactate)
การตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุของไข้:
การตรวจ
เหตุผล
Blood culture
หาเชื้อในกระแสเลือด
Urinalysis & urine culture
หา UTI (common in this age)
Chest X-ray
หา pneumonia
Lumbar puncture (LP)
ถ้าสงสัย meningitis (fever + altered mental status + no contraindication)
Stool culture
ถ้ามีอาการท้องเสีย
Viral studies
PCR สำหรับ respiratory viruses (RSV, influenza)
Procalcitonin
ช่วยแยก bacterial vs viral infection
Coagulation profile (PT, PTT, fibrinogen, D-dimer)
ประเมิน DIC

คำถามที่ 4 (ตอนที่ 4)
คำถาม:
จากสถานการณ์ที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้ำ คุณสงสัยภาวะใด? (ระบุการวินิจฉัย)
คุณจะให้การรักษาเพิ่มเติมอย่างไร? (ระบุยากลุ่มที่ต้องให้ พร้อมชื่อยา ขนาด และวิธีให้)
ควรติดตามผู้ป่วยอย่างไรในช่วง 24 ชั่วโมงถัดไป? (ระบุ parameters ที่ต้องติดตาม)
เฉลย:
การวินิจฉัย:
Fluid-refractory septic shock
เกณฑ์: หลังจากให้สารน้ำ 40 มล./กก. (รวม 2 ครั้ง) แล้ว ผู้ป่วยยังคงมี:
BP 70/38 mmHg (hypotension)
Capillary refill > 3 วินาที (3 วินาที)
Mottling (ตัวลาย)
ซึมลง
การรักษาเพิ่มเติม:
1. เริ่มยา Vasopressor
ยาแรกที่เลือก: Dopamine หรือ Epinephrine (ในเด็ก)
Dopamine:
ขนาด: 5-20 ไมโครกรัม/กก./นาที
เริ่มที่ 5-10 ไมโครกรัม/กก./นาที ปรับเพิ่มตาม response
หรือ Epinephrine:
ขนาด: 0.05-1 ไมโครกรัม/กก./นาที
เริ่มที่ 0.05-0.1 ไมโครกรัม/กก./นาที ปรับเพิ่มตาม response
เหมาะสำหรับ cold shock (ซึ่งเด็กคนนี้มี)
วิธีให้: ผสมยาใน 5% Dextrose หรือ NSS ให้ผ่าน infusion pump ทาง central line หรือ peripheral line ชั่วคราว
เหตุผล: ใน pediatric septic shock ที่ไม่ตอบสนองต่อ fluid resuscitation ต้องเริ่ม vasopressor เพื่อเพิ่ม vascular tone และ cardiac output
2. พิจารณา Hydrocortisone
Hydrocortisone: 1-2 มก./กก. IV ทุก 6 ชั่วโมง
ข้อบ่งชี้: suspected adrenal insufficiency, catecholamine-resistant shock
3. พิจารณาให้ Inotrope
Dobutamine: 5-20 ไมโครกรัม/กก./นาที
เพิ่ม cardiac output ในกรณีที่มี myocardial dysfunction
4. แก้ไขความผิดปกติอื่นๆ
แก้ไข hypoglycemia (ถ้ายังต่ำ)
แก้ไข electrolyte imbalance
ให้เลือด (PRC) ถ้า Hb < 7-8 g/dL
การติดตามในช่วง 24 ชั่วโมงถัดไป:
Parameter
ความถี่
หมายเหตุ
Vital signs (BP, HR, RR, temp)
ทุก 1-4 ชม.
ติดตาม continuous BP via arterial line ถ้าเป็นไปได้
Capillary refill time
ทุก 1-4 ชม.
ประเมิน peripheral perfusion
ระดับความรู้สึกตัว
ทุก 4-8 ชม.
AVPU หรือ GCS
Urine output
ทุก 1-4 ชม.
> 1 มล./กก./ชม.
Lactic acid
ทุก 6-8 ชม.
จนกว่าจะ normal
Blood gas
ทุก 6-8 ชม.
ประเมิน acidosis
Electrolytes, BUN/Cr, Glucose
ทุก 12-24 ชม.
ประเมิน AKI, metabolic status
CBC
ทุก 24 ชม.
ดู trend ของ WBC, platelet
Coagulation profile
ทุก 24 ชม.
ถ้าสงสัย DIC
Fluid balance (I/O)
ทุก 8 ชม.
ระวัง fluid overload

คำถามที่ 5 (ตอนที่ 5)
คำถาม:
แหล่งติดเชื้อที่พบบ่อยในเด็กวัย 10 เดือน ที่ทำให้เกิด sepsis มีอะไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 4 แหล่ง)
การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ empirical ในเด็ก sepsis ควรครอบคลุมเชื้ออะไรบ้าง? (ระบุเชื้อและตัวอย่างยา)
ถ้าผล culture ขึ้น Staphylococcus aureus ควรให้การรักษาอย่างไร?
เฉลย:
แหล่งติดเชื้อที่พบบ่อยในเด็กวัย 10 เดือน (อย่างน้อย 4 แหล่ง):
แหล่งติดเชื้อ
ตัวอย่าง
1. Pneumonia (ปอดอักเสบ)
จาก CXR
2. Urinary tract infection (ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ)
จาก UA, urine culture
3. Meningitis (เยื่อหุ้มสมองอักเสบ)
จาก LP
4. Bacteremia without source (เชื้อในกระแสเลือด)
จาก blood culture
5. Gastroenteritis (ติดเชื้อในทางเดินอาหาร)
ถ้ามีอาการท้องเสีย
6. Osteomyelitis/septic arthritis (ติดเชื้อที่กระดูก/ข้อ)
ถ้ามี focal sign
7. Skin and soft tissue infection (ผิวหนัง)
ถ้ามี cellulitis, abscess
8. Occult bacteremia
พบบ่อยในเด็กเล็กที่มีไข้สูงโดยไม่มี source
ยาปฏิชีวนะ empirical ควรครอบคลุมเชื้อ:
เชื้อที่ต้องครอบคลุม
ตัวอย่างยา
1. Streptococcus pneumoniae
Ceftriaxone, Cefotaxime
2. Haemophilus influenzae type b
Ceftriaxone, Cefotaxime
3. Neisseria meningitidis
Ceftriaxone, Cefotaxime
4. Group B Streptococcus
Ampicillin (ในเด็ก < 3 เดือน)
5. Escherichia coli และ Gram-negative rods
Ceftriaxone, Cefotaxime
6. Staphylococcus aureus
Cloxacillin, Vancomycin (ถ้าสงสัย MRSA)
7. Listeria monocytogenes
Ampicillin (ในเด็ก < 3 เดือน)
** empirical regimen ที่แนะนำ**:
Ceftriaxone 50-100 มก./กก./วัน (หรือ Cefotaxime) ครอบคลุมเชื้อส่วนใหญ่
ร่วมกับ Ampicillin ในเด็ก < 3 เดือน (ครอบคลุม Listeria, Enterococcus)
ร่วมกับ Cloxacillin หรือ Vancomycin ถ้าสงสัย S. aureus (เช่น มี skin infection)
การรักษาเมื่อ culture ขึ้น Staphylococcus aureus:
1. ดู susceptibility ว่าเป็น MSSA หรือ MRSA
2. MSSA (Methicillin-sensitive S. aureus):
Cloxacillin 100-200 มก./กก./วัน IV แบ่งให้ทุก 4-6 ชม.
หรือ Cefazolin 100 มก./กก./วัน IV แบ่งให้ทุก 8 ชม.
3. MRSA (Methicillin-resistant S. aureus):
Vancomycin 40-60 มก./กก./วัน IV แบ่งให้ทุก 6-8 ชม. (adjust dose by level)
หรือ Linezolid (ในรายที่ไม่ตอบสนองหรือแพ้ vancomycin)
4. หาแหล่งติดเชื้อ:
ถ้าเป็น bacteremia without source: ต้องหาแหล่งให้ได้ (echo to rule out endocarditis, ultrasound to rule out abscess)
ถ้าเป็น skin/soft tissue infection: อาจต้อง I&D (incision and drainage)
ถ้าเป็น osteomyelitis/septic arthritis: ต้อง surgical drainage ร่วมด้วย
5. ระยะเวลาการรักษา:
Uncomplicated bacteremia: 10-14 วัน
Complicated bacteremia (endocarditis, osteomyelitis): 4-6 สัปดาห์

คำถามที่ 6 (ตอนที่ 6)
คำถาม:
ในการเตรียมผู้ป่วยกลับบ้าน คุณจะให้คำแนะนำแก่มารดาในการสังเกตอาการติดเชื้อรุนแรง (warning signs) ในเด็กอย่างไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ข้อ)
ควรนัดติดตามผู้ป่วยอย่างไร? (ระบุการนัดและการตรวจที่ควรทำ)
ควรพิจารณาให้วัคซีนอะไรเพิ่มเติมแก่เด็กเพื่อป้องกันการติดเชื้อรุนแรง?
เฉลย:
คำแนะนำในการสังเกตอาการติดเชื้อรุนแรง (อย่างน้อย 5 ข้อ):
ข้อที่ 1: ไข้สูง - โดยเฉพาะไข้ > 39°C ที่ไม่ตอบสนองต่อยาลดไข้ หรือไข้ลงแล้วขึ้นใหม่
ข้อที่ 2: ซึมลง ปลุกไม่ตื่น - เด็กซึมผิดปกติ ไม่เล่น ไม่ยิ้ม ไม่สนใจสิ่งรอบตัว
ข้อที่ 3: กินนมได้น้อยลง - กินน้อยกว่าครึ่งของปริมาณปกติ หรือไม่ยอมกินเลย
ข้อที่ 4: ปัสสาวะน้อย - ผ้าอ้อมแห้งนาน > 6-8 ชั่วโมง
ข้อที่ 5: หายใจเหนื่อย หอบ - หายใจเร็ว หายใจแรง ซี่โครงบุ๋ม ปีกจมูกบาน
ข้อที่ 6: ตัวลาย มือเท้าเย็น - สีผิวซีดหรือลาย ปลายมือปลายเท้าเย็นผิดปกติ
ข้อที่ 7: อาเจียนทุกครั้งที่กิน - กินอะไรก็อาเจียนหมด
ข้อที่ 8: ชัก - มีอาการชักเกร็งกระตุก
ข้อที่ 9: มีจุดเลือดออกตามตัว - petechiae, ecchymosis
การนัดติดตามผู้ป่วย:
นัดครั้งแรก: 1-2 สัปดาห์ หลังจำหน่าย
การตรวจที่ควรทำ:
ประเมินอาการทั่วไป: การกินนม น้ำหนัก พัฒนาการ
ตรวจร่างกาย: vital signs, general examination
CBC: ดู WBC, platelet recovery
CRP หรือ ESR: ประเมิน inflammation
Renal function: BUN/Cr (ถ้ามี AKI)
Neurodevelopmental assessment: โดยเฉพาะถ้ามี meningitis หรือ encephalopathy ร่วม
นัดครั้งต่อไป:
ทุก 3-6 เดือน ขึ้นกับ underlying condition
ถ้าไม่มี complications อาจนัดติดตามพัฒนาการตามวัย
ข้อบ่งชี้ในการส่งต่อ:
Developmental delay
Neurological sequelae
Recurrent infections
Underlying immunodeficiency
การให้วัคซีนเพิ่มเติม:
วัคซีนพื้นฐานที่ควรได้รับ (ถ้ายังไม่ครบ):
PCV (Pneumococcal conjugate vaccine): ป้องกัน S. pneumoniae
Hib (Haemophilus influenzae type b): ป้องกัน Hib meningitis
DTP (Diphtheria, Tetanus, Pertussis)
MMR (Measles, Mumps, Rubella)
IPV (Polio)
HBV (Hepatitis B)
วัคซีนเพิ่มเติมที่ควรพิจารณา:
Influenza vaccine: ทุกปี เริ่มได้ตั้งแต่ 6 เดือนขึ้นไป
Varicella vaccine: ป้องกันอีสุกอีใส
Rotavirus vaccine: ถ้ายังไม่ได้รับ (ป้องกัน gastroenteritis)
COVID-19 vaccine: ตามคำแนะนำของกระทรวงสาธารณสุข
คำแนะนำพิเศษ:
ตรวจสอบสมุดวัคซีนของเด็ก
ถ้าขาดหรือตกหล่น ให้รับวัคซีนตามกำหนดโดยเร็วที่สุด
นัดรับวัคซีนกับคลินิกสุขภาพเด็กดี