Bradycardia คืออะไร
Bradycardia คืออะไร
Bradycardia: กลไกทางคลินิกและการจัดการเชิงลึกทางการแพทย์
1. นิยามและเกณฑ์การวินิจฉัย
Bradycardia = อัตราการเต้นหัวใจ <60 ครั้ง/นาที ในผู้ใหญ่ ** clinically significant bradycardia** มักหมายถึง
HR <50 ครั้ง/นาที ร่วมกับอาการ (symptomatic)
HR <40 ครั้ง/นาที แม้ไม่มีอาการ (ในบางสถานการณ์)
2. การแบ่งประเภทตามพยาธิสรีรวิทยา
A. Sinoatrial Node Dysfunction (SND)
Sinus bradycardia
Sinus pauses/arrest
Sinoatrial exit block
B. Atrioventricular (AV) Conduction Disorders
AV Block
1st degree : PR prolong (>200ms)
2nd degree : Mobitz Type I (Wenckebach)
Mobitz Type II
3rd degree (Complete heart block)
C. กลุ่มอาการเฉพาะ
Sick sinus syndrome
Tachy-brady syndrome
3. สาเหตุสำคัญ (Etiology)
A. สาเหตุจากหัวใจ (Cardiac Causes)
Ischemia (โดยเฉพาะ RCA occlusion)
Fibrosis ของ conduction system
Cardiomyopathies
Post-cardiac surgery
B. สาเหตุนอกหัวใจ (Non-cardiac Causes)
ยา:Beta-blockers
Calcium channel blockers
Digoxin
Antiarrhythmics class I/III
เมแทบอลิก
Hypothyroidism
Hyperkalemia
Hypothermia
Neurologic
Vasovagal reaction
Increased ICP
Infectious
Lyme disease
Chagas disease
4. การประเมินผู้ป่วย (Clinical Approach)
A. การซักประวัติสำคัญ
อาการ: presyncope, syncope, fatigue, dyspnea
ยาที่ใช้ทั้งหมด, ประวัติโรคหัวใจ
B. การตรวจร่างกาย
ชีพจรช้าและสม่ำเสมอ/ไม่สม่ำเสมอ
Cannon A waves (ใน complete heart block)
BP และ perfusion signs
C. การตรวจทางไฟฟ้าหัวใจ (ECG)
ประเภท ลักษณะ ECG
Sinus bradycardia P wave นำทุก QRS, PR ปกติ
AV Block 1st degree PR >200ms
AV Block 2nd degree Mobitz I PR prolong จนหลุด QRS
AV Block 2nd degree Mobitz II QRS หลุดโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลง PR
Complete heart block P waves และ QRS แยกจากกันโดยสิ้นเชิง
5. การจัดการรักษา (Management)
A. กรณีฉุกเฉิน (Unstable Bradycardia)
อาการไม่คงที่ (Unstable signs):
Hypotension (SBP <90)
AMS
HF symptoms
Ischemic chest pain
การรักษา:
Atropine 0.5mg IV (repeat ทุก 3-5 นาที สูงสุด 3mg)
Transcutaneous pacing (TCP) พร้อมเตรียมพร้อม
Dopamine 2-10 mcg/kg/min หรือ
Epinephrine 2-10 mcg/min
B. กรณีอาการคงที่ (Stable Bradycardia)
หยุดยาที่อาจเป็นสาเหตุ
รักษาสาเหตุพื้นฐาน (เช่น hypothyroidism, hyperkalemia)
พิจารณา temporary pacing ใน:
High-grade AV block
Symptomatic bradycardia ที่ไม่ตอบสนองต่อยา
C. การรักษาระยะยาว
Permanent pacemaker implantation มีข้อบ่งชี้ใน:
3rd degree AV block
Symptomatic 2nd degree AV block
Sick sinus syndrome ที่มีอาการ
6. การพยากรณ์โรค (Prognosis)
ขึ้นกับสาเหตุ: AV block จากยา ดีมากหลังหยุดยา
Degenerative conduction disease ต้องการ pacemaker
Ischemia-related ต้อง revascularization
7. กรณีศึกษาเฉพาะ (Clinical Pearls)
Athlete's heart: อาจพบ sinus bradycardia ถึง 30-40 bpm โดยไม่มีพยาธิสภาพ
Beta-blocker overdose: พิจารณา glucagon ร่วมกับ atropine
Hypothermia-induced bradycardia: หลีกเลี่ยง pacing จนกว่า core temperature >30°C
สรุป: การประเมิน bradycardia ต้องพิจารณาทั้งอาการผู้ป่วยและกลไกทางพยาธิสรีรวิทยา การแยกแยะระหว่าง physiological และ pathological bradycardia มีความสำคัญอย่างยิ่งในการวางแผนรักษา