คำถามตอบแพทย์ : Dx NSTE-ACS คือ
คำถามตอบแพทย์ : Dx NSTE-ACS คือ
Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome (NSTE-ACS) การวินิจฉัยและการจัดการเชิงลึกทางการแพทย์
NSTE-ACS เป็นกลุ่มอาการของ acute coronary syndrome (ACS) ที่สำคัญซึ่งประกอบด้วย unstable angina (UA) และ non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) มีลักษณะเฉพาะคือ ไม่มี ST-segment elevation บน ECG แต่มีอาการเจ็บหน้าอกจาก myocardial ischemia ร่วมกับหลักฐานทางห้องปฏิบัติการหรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่บ่งชี้ถึงภาวะขาดเลือดของหัวใจ
กลไกการเกิดโรค (Pathophysiology)
NSTE-ACS เกิดจากกลไกหลัก 3 ประการที่สัมพันธ์กัน
Plaque rupture หรือ erosion ในผนังหลอดเลือดโคโรนารี นำไปสู่การก่อตัวของ thrombus ที่ไม่สมบูรณ์ (non-occlusive thrombus) ทำให้มีการลดลงของ coronary blood flow แต่ยังไม่มีการอุดตันสมบูรณ์ของหลอดเลือด
Embolization ของ platelet-rich thrombus ไปยังหลอดเลือดขนาดเล็กกว่าทำให้เกิด microinfarction
Vasospasm และ inflammation ของหลอดเลือดร่วมด้วยในบางกรณี
การที่ไม่มี ST elevation สะท้อนว่า ยังคงมีเลือดไหลผ่านหลอดเลือดที่ตีบอยู่บางส่วน (subtotal occlusion) ต่างจาก STEMI ที่มีการอุดตันสมบูรณ์ (total occlusion)
ลักษณะอาการทางคลินิก (Clinical Presentation)
ผู้ป่วย NSTE-ACS มักมาด้วยอาการต่อไปนี้:
อาการเจ็บหน้าอกแบบ typical angina ที่มีลักษณะอย่างน้อยหนึ่งในสามประการ:
เกิดขึ้นใหม่ (new onset)
รุนแรงขึ้นหรือบ่อยขึ้น (crescendo pattern)
เกิดขึ้นขณะพัก (rest angina)
อาการเจ็บหน้าอกที่แตกต่างจาก stable angina โดยมัก:
รุนแรงกว่าและนานกว่า (>20 นาที)
ตอบสนองต่อ nitroglycerin ไม่ดี
อาจมีอาการร่วมเช่น เหงื่อออกมาก คลื่นไส้ อ่อนเพลีย
กลุ่มอาการที่ไม่ typical โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ ผู้หญิง หรือผู้ป่วยเบาหวาน:
อาการเหนื่อยไม่ทราบสาเหตุ
จุกแน่นลิ้นปี่
เวียนศีรษะหรือเป็นลม
การตรวจวินิจฉัย (Diagnostic Evaluation)
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG):
พบ ST-segment depression (>0.5 mm) ใน lead ที่สอดคล้อง
อาจพบ T-wave inversion ที่ลึกและสมมาตร
ในบางกรณี ECG อาจปกติได้ในช่วงแรก
Cardiac biomarkers:
Troponin (hs-cTn) เป็น marker ที่สำคัญที่สุด:
NSTEMI: มี troponin สูงเกินเกณฑ์ปกติ
Unstable angina: troponin ปกติ
ควรตรวจซ้ำหลังจากเจาะครั้งแรก 3-6 ชั่วโมง
การตรวจทางภาพ (Imaging):
Echocardiography: ประเมิน wall motion abnormality
Coronary CTA: ในผู้ป่วย low risk เพื่อแยกโรค
Invasive coronary angiography: เป็น gold standard
การประเมินความเสี่ยง (Risk Stratification)
ใช้เครื่องมือ GRACE score และ TIMI score เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด adverse events และช่วยตัดสินใจเรื่องการทำ revascularization
ปัจจัยสำคัญใน GRACE score:
อายุ
ความดัน systolic
อัตราการเต้นหัวใจ
ระดับ creatinine
การมี cardiac arrest ที่มาโรงพยาบาล
ST-segment deviation
Elevated cardiac enzymes
แนวทางการรักษา (Management)
การรักษาในระยะเฉียบพลัน:
Oxygen therapy ในกรณีมี hypoxia
Nitroglycerin sublingual หรือ IV สำหรับอาการเจ็บหน้าอก
Morphine ในกรณีอาการไม่ดีขึ้นหลัง nitroglycerin
การรักษาเพื่อป้องกัน thrombosis:
Dual antiplatelet therapy (DAPT):
Aspirin 162-325 mg loading dose
P2Y12 inhibitor (Clopidogrel, Ticagrelor หรือ Prasugrel)
Anticoagulation therapy:
Enoxaparin หรือ Heparin
Fondaparinux ในผู้ป่วย high bleeding risk
การรักษาเพื่อลด myocardial oxygen demand:
Beta-blockers (ยกเว้นในผู้ป่วยที่มี contraindication)
Nitrates IV ในกรณีมีอาการต่อเนื่อง
การทำ revascularization:
Early invasive strategy (ภายใน 24 ชม.) ในผู้ป่วย:
GRACE score >140
Dynamic ECG changes
Refractory angina
Hemodynamic instability
Ischemia-guided strategy ในผู้ป่วย low risk
การพยากรณ์โรค (Prognosis)
ปัจจัยที่ทำให้พยากรณ์โรคแย่ลง:
อายุมาก
ระดับ troponin ที่สูงมาก
การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลง (LVEF <40%)
โรคไตร่วมด้วย
การมี multivessel disease
อัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลประมาณ 2-5% และอัตราการเกิด myocardial infarction ซ้ำประมาณ 3-8% ใน 6 เดือนแรก
การติดตามและการจัดการระยะยาว
ต้องให้ DAPT เป็นเวลา 12 เดือน (ในกรณีที่ทำ PCI)
Statin therapy แบบ high intensity
Beta-blocker ควรให้ต่อในผู้ป่วยที่มี LVEF <40%
ACE inhibitor/ARB ในผู้ป่วยที่มีความดันสูง เบาหวาน หรือ LVEF <40%
Cardiac rehabilitation และการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต
NSTE-ACS เป็นภาวะที่ต้องได้รับการดูแลอย่างเร่งด่วนและเหมาะสมเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะพัฒนาไปสู่ myocardial infarction ที่รุนแรงหรือเสียชีวิตกะทันหัน การรักษาที่ทันท่วงทีและการป้องกันทุติยภูมิตามแนวทางปฏิบัติที่ได้มาตรฐานจะช่วยลด morbidity และ mortality ได้อย่างมีนัยสำคัญ
This response is AI-generated, for reference only.
Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome (NSTE-ACS) การวินิจฉัยและการจัดการเชิงลึกทางการแพทย์
NSTE-ACS เป็นกลุ่มอาการของ acute coronary syndrome (ACS) ที่สำคัญซึ่งประกอบด้วย unstable angina (UA) และ non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) มีลักษณะเฉพาะคือ ไม่มี ST-segment elevation บน ECG แต่มีอาการเจ็บหน้าอกจาก myocardial ischemia ร่วมกับหลักฐานทางห้องปฏิบัติการหรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่บ่งชี้ถึงภาวะขาดเลือดของหัวใจ
กลไกการเกิดโรค (Pathophysiology)
NSTE-ACS เกิดจากกลไกหลัก 3 ประการที่สัมพันธ์กัน
Plaque rupture หรือ erosion ในผนังหลอดเลือดโคโรนารี นำไปสู่การก่อตัวของ thrombus ที่ไม่สมบูรณ์ (non-occlusive thrombus) ทำให้มีการลดลงของ coronary blood flow แต่ยังไม่มีการอุดตันสมบูรณ์ของหลอดเลือด
Embolization ของ platelet-rich thrombus ไปยังหลอดเลือดขนาดเล็กกว่าทำให้เกิด microinfarction
Vasospasm และ inflammation ของหลอดเลือดร่วมด้วยในบางกรณี
การที่ไม่มี ST elevation สะท้อนว่า ยังคงมีเลือดไหลผ่านหลอดเลือดที่ตีบอยู่บางส่วน (subtotal occlusion) ต่างจาก STEMI ที่มีการอุดตันสมบูรณ์ (total occlusion)
ลักษณะอาการทางคลินิก (Clinical Presentation)
ผู้ป่วย NSTE-ACS มักมาด้วยอาการต่อไปนี้:
อาการเจ็บหน้าอกแบบ typical angina ที่มีลักษณะอย่างน้อยหนึ่งในสามประการ:
เกิดขึ้นใหม่ (new onset)
รุนแรงขึ้นหรือบ่อยขึ้น (crescendo pattern)
เกิดขึ้นขณะพัก (rest angina)
อาการเจ็บหน้าอกที่แตกต่างจาก stable angina โดยมัก:
รุนแรงกว่าและนานกว่า (>20 นาที)
ตอบสนองต่อ nitroglycerin ไม่ดี
อาจมีอาการร่วมเช่น เหงื่อออกมาก คลื่นไส้ อ่อนเพลีย
กลุ่มอาการที่ไม่ typical โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ ผู้หญิง หรือผู้ป่วยเบาหวาน:
อาการเหนื่อยไม่ทราบสาเหตุ
จุกแน่นลิ้นปี่
เวียนศีรษะหรือเป็นลม
การตรวจวินิจฉัย (Diagnostic Evaluation)
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG):
พบ ST-segment depression (>0.5 mm) ใน lead ที่สอดคล้อง
อาจพบ T-wave inversion ที่ลึกและสมมาตร
ในบางกรณี ECG อาจปกติได้ในช่วงแรก
Cardiac biomarkers:
Troponin (hs-cTn) เป็น marker ที่สำคัญที่สุด:
NSTEMI: มี troponin สูงเกินเกณฑ์ปกติ
Unstable angina: troponin ปกติ
ควรตรวจซ้ำหลังจากเจาะครั้งแรก 3-6 ชั่วโมง
การตรวจทางภาพ (Imaging):
Echocardiography: ประเมิน wall motion abnormality
Coronary CTA: ในผู้ป่วย low risk เพื่อแยกโรค
Invasive coronary angiography: เป็น gold standard
การประเมินความเสี่ยง (Risk Stratification)
ใช้เครื่องมือ GRACE score และ TIMI score เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด adverse events และช่วยตัดสินใจเรื่องการทำ revascularization
ปัจจัยสำคัญใน GRACE score:
อายุ
ความดัน systolic
อัตราการเต้นหัวใจ
ระดับ creatinine
การมี cardiac arrest ที่มาโรงพยาบาล
ST-segment deviation
Elevated cardiac enzymes
แนวทางการรักษา (Management)
การรักษาในระยะเฉียบพลัน:
Oxygen therapy ในกรณีมี hypoxia
Nitroglycerin sublingual หรือ IV สำหรับอาการเจ็บหน้าอก
Morphine ในกรณีอาการไม่ดีขึ้นหลัง nitroglycerin
การรักษาเพื่อป้องกัน thrombosis:
Dual antiplatelet therapy (DAPT):
Aspirin 162-325 mg loading dose
P2Y12 inhibitor (Clopidogrel, Ticagrelor หรือ Prasugrel)
Anticoagulation therapy:
Enoxaparin หรือ Heparin
Fondaparinux ในผู้ป่วย high bleeding risk
การรักษาเพื่อลด myocardial oxygen demand:
Beta-blockers (ยกเว้นในผู้ป่วยที่มี contraindication)
Nitrates IV ในกรณีมีอาการต่อเนื่อง
การทำ revascularization:
Early invasive strategy (ภายใน 24 ชม.) ในผู้ป่วย:
GRACE score >140
Dynamic ECG changes
Refractory angina
Hemodynamic instability
Ischemia-guided strategy ในผู้ป่วย low risk
การพยากรณ์โรค (Prognosis)
ปัจจัยที่ทำให้พยากรณ์โรคแย่ลง:
อายุมาก
ระดับ troponin ที่สูงมาก
การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลง (LVEF <40%)
โรคไตร่วมด้วย
การมี multivessel disease
อัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลประมาณ 2-5% และอัตราการเกิด myocardial infarction ซ้ำประมาณ 3-8% ใน 6 เดือนแรก
การติดตามและการจัดการระยะยาว
ต้องให้ DAPT เป็นเวลา 12 เดือน (ในกรณีที่ทำ PCI)
Statin therapy แบบ high intensity
Beta-blocker ควรให้ต่อในผู้ป่วยที่มี LVEF <40%
ACE inhibitor/ARB ในผู้ป่วยที่มีความดันสูง เบาหวาน หรือ LVEF <40%
Cardiac rehabilitation และการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต
NSTE-ACS เป็นภาวะที่ต้องได้รับการดูแลอย่างเร่งด่วนและเหมาะสมเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะพัฒนาไปสู่ myocardial infarction ที่รุนแรงหรือเสียชีวิตกะทันหัน การรักษาที่ทันท่วงทีและการป้องกันทุติยภูมิตามแนวทางปฏิบัติที่ได้มาตรฐานจะช่วยลด morbidity และ mortality ได้อย่างมีนัยสำคัญ
This response is AI-generated, for reference only.
บทความที่เกี่ยวข้อง
เป็นภาวะฉุกเฉินทางหัวใจที่ร้ายแรงที่สุดรูปแบบหนึ่งของ acute coronary syndrome (ACS)
