Dx Stable angina คือ
Dx Stable angina คือ
Stable angina หรือ angina pectoris เป็นอาการเจ็บหน้าอกที่เกิดจาก myocardial ischemia ชั่วคราว เนื่องจากความไม่สมดุลระหว่าง oxygen demand และ oxygen supply ของหัวใจ โดยมักเกิดจาก coronary artery disease (CAD) ที่มีการตีบของหลอดเลือดหัวใจ แต่ยังไม่ถึงขั้นมี plaque rupture หรือ acute thrombosis เหมือนใน acute coronary syndrome (ACS)
1. พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)
กลไกหลักของ stable angina คือ การตีบของหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery stenosis) จาก atherosclerotic plaque ทำให้เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอในภาวะที่หัว
กลไกทางคลินิกและการจัดการรักษาอย่างละเอียดทางการแพทย์
Stable angina เป็นอาการแสดงสำคัญของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบเรื้อรัง (chronic coronary syndrome) เกิดจากภาวะที่เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอชั่วคราวในขณะที่มีความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น โดยมีลักษณะเฉพาะคือ อาการเจ็บหน้าอกที่คาดการณ์ได้และมีรูปแบบคงที่
กลไกการเกิดโรค (Pathophysiology)
ภาวะนี้มีพื้นฐานมาจากการตีบของหลอดเลือดโคโรนารีจาก atherosclerotic plaque ที่เสถียร (stable plaque) โดยทั่วไปจะมีการตีบมากกว่า 70% ของเส้นผ่านศูนย์กลางหลอดเลือด เมื่อมีความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจเพิ่มขึ้น เช่น ในขณะออกกำลังกาย มีความเครียด หรือหลังรับประทานอาหารมาก จะเกิดความไม่สมดุลระหว่าง oxygen supply และ demand นำไปสู่ myocardial ischemia
กระบวนการสำคัญที่เกี่ยวข้อง
Fixed coronary obstruction จาก atherosclerotic plaque ที่มี fibrous cap แข็งแรง
Increased myocardial oxygen demand จากกิจกรรมที่เพิ่ม workload ของหัวใจ
Endothelial dysfunction ลดความสามารถในการขยายตัวของหลอดเลือด
Microvascular dysfunction ในบางกรณีแม้หลอดเลือดใหญ่ไม่ตีบมาก
ลักษณะอาการสำคัญ (Typical Presentation)
ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการเจ็บหน้าอกที่มีคุณสมบัติเฉพาะ
ตำแหน่ง: กลางหน้าอกหรือด้านซ้าย อาจร้าวไปกราม แขนซ้าย หรือหลัง
ลักษณะ: แน่น อึดอัด เหมือนมีอะไรกดทับ
ปัจจัยกระตุ้น: การออกแรง อารมณ์เครียด อากาศเย็น หลังอาหาร
ระยะเวลา: 2-5 นาที มักไม่เกิน 10 นาที
การตอบสนอง: หยุดพักหรือใช้ nitroglycerin sublingual แล้วดีขึ้นภายในนาที
การตรวจวินิจฉัย (Diagnostic Approach)
ประวัติและการตรวจร่างกาย:
ประเมิน risk factors ของ atherosclerosis เช่น เบาหวาน ความดันสูง สูบบุหรี่
ตรวจหาสัญญาณของภาวะแทรกซ้อนจากโรคหัวใจ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ:
Lipid profile, HbA1c, renal function
Cardiac biomarkers (ปกติใน stable angina)
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG):
อาจปกติขณะพัก
พบ ST depression หรือ T wave inversion ขณะมีอาการ
ไม่พบ ST elevation หรือ pathologic Q waves
การตรวจพิเศษ
Exercise stress test: พิจารณาเป็นขั้นแรกในผู้ป่วย intermediate probability
Stress imaging (echo หรือ nuclear) ในผู้ป่วยที่อ่าน ECG ยาก
Coronary CTA สำหรับผู้ป่วย low-intermediate risk
Invasive coronary angiography ในผู้ป่วย high risk หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา
การจำแนกระดับความรุนแรง (CCS Classification)
แบ่งตาม Canadian Cardiovascular Society:
Class I: อาการเกิดเฉพาะเมื่อออกแรงมาก
Class II: อาการเกิดเมื่อเดินเร็วหรือขึ้นเนิน
Class III: อาการเกิดเมื่อเดินระยะสั้นบนพื้นระดับ
Class IV: อาการเกิดแม้ขณะพัก
แนวทางการรักษา (Management Strategies)
การปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยง (Risk Factor Modification)
ควบคุมความดันโลหิต (<130/80 mmHg ในผู้ป่วยเบาหวาน)
ควบคุมระดับ LDL (<70 mg/dL ในผู้ป่วย CAD)
หยุดสูบบุหรี่อย่างเด็ดขาด
ควบคุมน้ำตาลในเลือด (HbA1c <7%)
การรักษาด้วยยา (Pharmacological Therapy):
Anti-ischemic drugs:
Nitrates (short-acting สำหรับบรรเทาอาการ)
Beta-blockers (first-line ใน большинผู้ป่วย)
Calcium channel blockers (ทางเลือกในผู้ป่วยที่ไม่ทน beta-blocker)
Ranolazine (ในผู้ป่วยที่อาการไม่ดีขึ้น)
Antiplatelet therapy
Aspirin 75-100 mg/day
Clopidogrel ในผู้ป่วยที่ไม่ทน aspirin
Statin therapy
High-intensity statin ในผู้ป่วยทุกราย
การรักษาด้วยการผ่าตัด (Revascularization):
PCI ในผู้ป่วยที่อาการไม่ดีขึ้นด้วยยาและมีลักษณะทางกายวิภาคเหมาะสม
CABG ในผู้ป่วยที่มีการตีบของ left main หรือ multivessel disease
การฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจ (Cardiac Rehabilitation):
โปรแกรมออกกำลังกายแบบควบคุม
การให้ความรู้เกี่ยวกับโรค
การดูแลด้านจิตใจ
การพยากรณ์โรค (Prognosis)
ผู้ป่วย stable angina ที่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมมี prognosis ค่อนข้างดี อัตราการเกิด myocardial infarction หรือ cardiac death ประมาณ 1-2% ต่อปี ปัจจัยที่ทำให้พยากรณ์โรคแย่ลงได้แก่
อาการ angina class สูง
การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลง
การมีโรคประจำตัวเช่น เบาหวาน ไตวาย
การตอบสนองต่อการรักษาทางยาไม่ดี
สถานการณ์ที่ต้องระวัง (Red Flags)
อาการหรือลักษณะที่อาจบ่งบอกถึงการเปลี่ยนแปลงเป็น unstable angina หรือ ACS:
อาการเจ็บหน้าอกที่เกิดบ่อยขึ้นหรือรุนแรงขึ้น
อาการที่เกิดขณะพัก (rest angina)
อาการที่ใช้เวลานานกว่า 10 นาทีถึงจะดีขึ้น
อาการที่ตอบสนองต่อ nitroglycerin ไม่ดีเหมือนเดิม
การจัดการ stable angina ที่ได้ผลดีที่สุดต้องอาศัยการผสมผสานระหว่างการควบคุมปัจจัยเสี่ยง การใช้ยาอย่างเหมาะสม และการพิจารณาทำ revascularization ในผู้ป่วยที่เหมาะสม โดยต้องเน้นการติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดเพื่อประเมินการตอบสนองต่อการรักษาและตรวจจับการเปลี่ยนแปลงของโรคตั้งแต่เนิ่นๆ
Stable angina หรือ angina pectoris เป็นอาการเจ็บหน้าอกที่เกิดจาก myocardial ischemia ชั่วคราว เนื่องจากความไม่สมดุลระหว่าง oxygen demand และ oxygen supply ของหัวใจ โดยมักเกิดจาก coronary artery disease (CAD) ที่มีการตีบของหลอดเลือดหัวใจ แต่ยังไม่ถึงขั้นมี plaque rupture หรือ acute thrombosis เหมือนใน acute coronary syndrome (ACS)
1. พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)
กลไกหลักของ stable angina คือ การตีบของหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery stenosis) จาก atherosclerotic plaque ทำให้เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอในภาวะที่หัว
กลไกทางคลินิกและการจัดการรักษาอย่างละเอียดทางการแพทย์
Stable angina เป็นอาการแสดงสำคัญของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบเรื้อรัง (chronic coronary syndrome) เกิดจากภาวะที่เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอชั่วคราวในขณะที่มีความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น โดยมีลักษณะเฉพาะคือ อาการเจ็บหน้าอกที่คาดการณ์ได้และมีรูปแบบคงที่
กลไกการเกิดโรค (Pathophysiology)
ภาวะนี้มีพื้นฐานมาจากการตีบของหลอดเลือดโคโรนารีจาก atherosclerotic plaque ที่เสถียร (stable plaque) โดยทั่วไปจะมีการตีบมากกว่า 70% ของเส้นผ่านศูนย์กลางหลอดเลือด เมื่อมีความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจเพิ่มขึ้น เช่น ในขณะออกกำลังกาย มีความเครียด หรือหลังรับประทานอาหารมาก จะเกิดความไม่สมดุลระหว่าง oxygen supply และ demand นำไปสู่ myocardial ischemia
กระบวนการสำคัญที่เกี่ยวข้อง
Fixed coronary obstruction จาก atherosclerotic plaque ที่มี fibrous cap แข็งแรง
Increased myocardial oxygen demand จากกิจกรรมที่เพิ่ม workload ของหัวใจ
Endothelial dysfunction ลดความสามารถในการขยายตัวของหลอดเลือด
Microvascular dysfunction ในบางกรณีแม้หลอดเลือดใหญ่ไม่ตีบมาก
ลักษณะอาการสำคัญ (Typical Presentation)
ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการเจ็บหน้าอกที่มีคุณสมบัติเฉพาะ
ตำแหน่ง: กลางหน้าอกหรือด้านซ้าย อาจร้าวไปกราม แขนซ้าย หรือหลัง
ลักษณะ: แน่น อึดอัด เหมือนมีอะไรกดทับ
ปัจจัยกระตุ้น: การออกแรง อารมณ์เครียด อากาศเย็น หลังอาหาร
ระยะเวลา: 2-5 นาที มักไม่เกิน 10 นาที
การตอบสนอง: หยุดพักหรือใช้ nitroglycerin sublingual แล้วดีขึ้นภายในนาที
การตรวจวินิจฉัย (Diagnostic Approach)
ประวัติและการตรวจร่างกาย:
ประเมิน risk factors ของ atherosclerosis เช่น เบาหวาน ความดันสูง สูบบุหรี่
ตรวจหาสัญญาณของภาวะแทรกซ้อนจากโรคหัวใจ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ:
Lipid profile, HbA1c, renal function
Cardiac biomarkers (ปกติใน stable angina)
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG):
อาจปกติขณะพัก
พบ ST depression หรือ T wave inversion ขณะมีอาการ
ไม่พบ ST elevation หรือ pathologic Q waves
การตรวจพิเศษ
Exercise stress test: พิจารณาเป็นขั้นแรกในผู้ป่วย intermediate probability
Stress imaging (echo หรือ nuclear) ในผู้ป่วยที่อ่าน ECG ยาก
Coronary CTA สำหรับผู้ป่วย low-intermediate risk
Invasive coronary angiography ในผู้ป่วย high risk หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา
การจำแนกระดับความรุนแรง (CCS Classification)
แบ่งตาม Canadian Cardiovascular Society:
Class I: อาการเกิดเฉพาะเมื่อออกแรงมาก
Class II: อาการเกิดเมื่อเดินเร็วหรือขึ้นเนิน
Class III: อาการเกิดเมื่อเดินระยะสั้นบนพื้นระดับ
Class IV: อาการเกิดแม้ขณะพัก
แนวทางการรักษา (Management Strategies)
การปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยง (Risk Factor Modification)
ควบคุมความดันโลหิต (<130/80 mmHg ในผู้ป่วยเบาหวาน)
ควบคุมระดับ LDL (<70 mg/dL ในผู้ป่วย CAD)
หยุดสูบบุหรี่อย่างเด็ดขาด
ควบคุมน้ำตาลในเลือด (HbA1c <7%)
การรักษาด้วยยา (Pharmacological Therapy):
Anti-ischemic drugs:
Nitrates (short-acting สำหรับบรรเทาอาการ)
Beta-blockers (first-line ใน большинผู้ป่วย)
Calcium channel blockers (ทางเลือกในผู้ป่วยที่ไม่ทน beta-blocker)
Ranolazine (ในผู้ป่วยที่อาการไม่ดีขึ้น)
Antiplatelet therapy
Aspirin 75-100 mg/day
Clopidogrel ในผู้ป่วยที่ไม่ทน aspirin
Statin therapy
High-intensity statin ในผู้ป่วยทุกราย
การรักษาด้วยการผ่าตัด (Revascularization):
PCI ในผู้ป่วยที่อาการไม่ดีขึ้นด้วยยาและมีลักษณะทางกายวิภาคเหมาะสม
CABG ในผู้ป่วยที่มีการตีบของ left main หรือ multivessel disease
การฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจ (Cardiac Rehabilitation):
โปรแกรมออกกำลังกายแบบควบคุม
การให้ความรู้เกี่ยวกับโรค
การดูแลด้านจิตใจ
การพยากรณ์โรค (Prognosis)
ผู้ป่วย stable angina ที่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมมี prognosis ค่อนข้างดี อัตราการเกิด myocardial infarction หรือ cardiac death ประมาณ 1-2% ต่อปี ปัจจัยที่ทำให้พยากรณ์โรคแย่ลงได้แก่
อาการ angina class สูง
การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลง
การมีโรคประจำตัวเช่น เบาหวาน ไตวาย
การตอบสนองต่อการรักษาทางยาไม่ดี
สถานการณ์ที่ต้องระวัง (Red Flags)
อาการหรือลักษณะที่อาจบ่งบอกถึงการเปลี่ยนแปลงเป็น unstable angina หรือ ACS:
อาการเจ็บหน้าอกที่เกิดบ่อยขึ้นหรือรุนแรงขึ้น
อาการที่เกิดขณะพัก (rest angina)
อาการที่ใช้เวลานานกว่า 10 นาทีถึงจะดีขึ้น
อาการที่ตอบสนองต่อ nitroglycerin ไม่ดีเหมือนเดิม
การจัดการ stable angina ที่ได้ผลดีที่สุดต้องอาศัยการผสมผสานระหว่างการควบคุมปัจจัยเสี่ยง การใช้ยาอย่างเหมาะสม และการพิจารณาทำ revascularization ในผู้ป่วยที่เหมาะสม โดยต้องเน้นการติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดเพื่อประเมินการตอบสนองต่อการรักษาและตรวจจับการเปลี่ยนแปลงของโรคตั้งแต่เนิ่นๆ
บทความที่เกี่ยวข้อง
เป็นภาวะฉุกเฉินทางหัวใจที่ร้ายแรงที่สุดรูปแบบหนึ่งของ acute coronary syndrome (ACS)
