คำถามตอบแพทย์ : Dx STEMI คือ
คำถามตอบแพทย์ : Dx STEMI คือ
ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI): การวินิจฉัยและการจัดการเชิงลึกทางการแพทย์
STEMI เป็นภาวะฉุกเฉินทางหัวใจที่ร้ายแรงที่สุดรูปแบบหนึ่งของ acute coronary syndrome (ACS) เกิดจากการอุดตันอย่างสมบูรณ์ของหลอดเลือดแดงโคโรนารี (complete coronary occlusion) ส่งผลให้กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดอย่างรุนแรงและเกิดเนื้อตาย (myocardial necrosis) หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีจะนำไปสู่การเสียชีวิตหรือภาวะแทรกซ้อนรุนแรง
กลไกการเกิดโรค (Pathophysiology)
STEMI พัฒนาจากลำดับเหตุการณ์สำคัญทางพยาธิสรีรวิทยา:
การแตกของ atherosclerotic plaque ในผนังหลอดเลือดโคโรนารี ทำให้เนื้อเยื่อไขมันภายใน plaque สัมผัสกับกระแสเลือด
การกระตุ้นระบบการแข็งตัวของเลือด เกิด platelet activation และ aggregation สร้าง platelet-rich thrombus
การอุดตันสมบูรณ์ของหลอดเลือด (total occlusion) โดย thrombus ที่ก่อตัวอย่างรวดเร็ว ปิดกั้นการไหลเวียนของเลือดทั้งหมด
Transmural ischemia ที่ลุกลามจาก endocardium ไปยัง epicardium ตามเวลาที่ผ่านไป โดยเริ่มเกิด myocardial necrosis ภายใน 20-30 นาทีหลังการอุดตัน
การเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ เกิดการรั่วของ cardiac enzymes (troponin, CK-MB) และการเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ลักษณะอาการทางคลินิก (Clinical Presentation)
ผู้ป่วย STEMI มักแสดงอาการเด่นชัด:
อาการเจ็บหน้าอกแบบฉับพลัน ที่รุนแรงและต่อเนื่อง (>30 นาที):
ตำแหน่ง: กลางหน้าอกหรือด้านซ้าย
ลักษณะ: แน่น อึดอัดเหมือนมีอะไรบีบรัด
การร้าว: กราม แขนซ้าย หลัง หรือ epigastrium
ไม่ดีขึ้นเมื่อพักหรือใช้ nitroglycerin
อาการร่วมที่สำคัญ:
เหงื่อแตก ตัวเย็น (diaphoresis)
คลื่นไส้ อาเจียน
ใจสั่น หายใจลำบาก
รู้สึกเหมือนจะตาย (sense of impending doom)
กลุ่มอาการที่ไม่ typical พบได้ในผู้ป่วยบางกลุ่ม:
ผู้สูงอายุ: อาจมีเพียงอาการอ่อนเพลียหรือสับสน
ผู้ป่วยเบาหวาน: อาจไม่มีอาการเจ็บหน้าอกชัดเจน (silent MI)
ผู้หญิง: อาจมีอาการเหนื่อยหรือเวียนศีรษะเป็นหลัก
การตรวจวินิจฉัย (Diagnostic Approach)
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG):
ST-segment elevation >1 mm ใน limb leads หรือ >2 mm ใน precordial leads
Pathologic Q waves ที่ปรากฏในภายหลัง (6-12 ชม. หลังอาการ)
Reciprocal ST depression ใน lead ที่อยู่ตรงข้าม
New left bundle branch block (LBBB) ที่สอดคล้องกับอาการ
Cardiac biomarkers:
High-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn): สูงขึ้นภายใน 3-4 ชม.
CK-MB: สูงขึ้นภายใน 4-8 ชม.
ควรตรวจซ้ำทุก 3-6 ชม. เพื่อดูแนวโน้ม
การตรวจทางภาพ (Imaging):
Echocardiography: ประเมิน wall motion abnormality และ complications
Coronary angiography: ตรวจหาตำแหน่งการอุดตัน (gold standard)
การจำแนกตามระยะเวลา (Temporal Classification)
Hyperacute phase (นาทีแรกๆ):
ECG: Tall peaked T waves (hyperacute T)
ยังไม่มี ST elevation ชัดเจน
Fully evolved phase (ชั่วโมงแรก):
ST elevation ชัดเจน
อาจมี reciprocal changes
Established phase (หลายชั่วโมงถึงวัน):
Q waves ปรากฏ
ST segment ค่อยๆ ลดลง
แนวทางการรักษา (Management)
การรักษาในระยะเฉียบพลัน:
Primary PCI (percutaneous coronary intervention):
เป็น treatment of choice หากทำได้ภายใน 90-120 นาทีหลังมาถึงโรงพยาบาล
เปิดหลอดเลือดด้วย balloon และ stent
Fibrinolytic therapy:
ใช้เมื่อไม่สามารถทำ PCI ได้ภายในเวลาที่กำหนด
ยาที่ใช้: Alteplase, Reteplase, Tenecteplase
ต้องไม่มี contraindication to thrombolysis
การรักษาด้วยยา:
Dual antiplatelet therapy (DAPT):
Aspirin 162-325 mg loading dose
P2Y12 inhibitor (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel)
Anticoagulation:
Heparin, Enoxaparin หรือ Bivalirudin
Adjunctive therapy:
Beta-blockers (ถ้าไม่มี contraindication)
High-intensity statin
ACE inhibitor/ARB ในผู้ป่วย LVEF <40%
การจัดการภาวะแทรกซ้อน:
Cardiogenic shock: Inotropic support, IABP
Ventricular arrhythmia: Defibrillation, Amiodarone
Heart failure: Diuretics, Afterload reduction
ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ (Major Complications)
กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดซ้ำ (Reinfarction)
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Arrhythmias):
Ventricular tachycardia/fibrillation
AV block
กล้ามเนื้อหัวใจฉีกขาด (Myocardial rupture)
หัวใจวาย (Heart failure)
Pericarditis
การฟื้นฟูและการป้องกันทุติยภูมิ
Cardiac rehabilitation เริ่มภายใน 1-2 สัปดาห์
การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต:
หยุดสูบบุหรี่
ควบคุมความดันโลหิตและเบาหวาน
ออกกำลังกายสม่ำเสมอ
การรักษาด้วยยาระยะยาว:
DAPT อย่างน้อย 12 เดือน
High-intensity statin ตลอดชีวิต
Beta-blocker และ ACEI ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้
STEMI เป็นภาวะที่ต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วนที่สุดในทางการแพทย์ โดยหลักสำคัญคือ "time is muscle" - ทุกนาทีที่ผ่านไปหมายถึงกล้ามเนื้อหัวใจที่ตายเพิ่มขึ้น การลด door-to-balloon time ให้สั้นที่สุด (<90 นาที) จะช่วยรักษาชีวิตและสมรรถภาพหัวใจของผู้ป่วยได้อย่างมีนัยสำคัญ
ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI): การวินิจฉัยและการจัดการเชิงลึกทางการแพทย์
STEMI เป็นภาวะฉุกเฉินทางหัวใจที่ร้ายแรงที่สุดรูปแบบหนึ่งของ acute coronary syndrome (ACS) เกิดจากการอุดตันอย่างสมบูรณ์ของหลอดเลือดแดงโคโรนารี (complete coronary occlusion) ส่งผลให้กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดอย่างรุนแรงและเกิดเนื้อตาย (myocardial necrosis) หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีจะนำไปสู่การเสียชีวิตหรือภาวะแทรกซ้อนรุนแรง
กลไกการเกิดโรค (Pathophysiology)
STEMI พัฒนาจากลำดับเหตุการณ์สำคัญทางพยาธิสรีรวิทยา:
การแตกของ atherosclerotic plaque ในผนังหลอดเลือดโคโรนารี ทำให้เนื้อเยื่อไขมันภายใน plaque สัมผัสกับกระแสเลือด
การกระตุ้นระบบการแข็งตัวของเลือด เกิด platelet activation และ aggregation สร้าง platelet-rich thrombus
การอุดตันสมบูรณ์ของหลอดเลือด (total occlusion) โดย thrombus ที่ก่อตัวอย่างรวดเร็ว ปิดกั้นการไหลเวียนของเลือดทั้งหมด
Transmural ischemia ที่ลุกลามจาก endocardium ไปยัง epicardium ตามเวลาที่ผ่านไป โดยเริ่มเกิด myocardial necrosis ภายใน 20-30 นาทีหลังการอุดตัน
การเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ เกิดการรั่วของ cardiac enzymes (troponin, CK-MB) และการเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ลักษณะอาการทางคลินิก (Clinical Presentation)
ผู้ป่วย STEMI มักแสดงอาการเด่นชัด:
อาการเจ็บหน้าอกแบบฉับพลัน ที่รุนแรงและต่อเนื่อง (>30 นาที):
ตำแหน่ง: กลางหน้าอกหรือด้านซ้าย
ลักษณะ: แน่น อึดอัดเหมือนมีอะไรบีบรัด
การร้าว: กราม แขนซ้าย หลัง หรือ epigastrium
ไม่ดีขึ้นเมื่อพักหรือใช้ nitroglycerin
อาการร่วมที่สำคัญ:
เหงื่อแตก ตัวเย็น (diaphoresis)
คลื่นไส้ อาเจียน
ใจสั่น หายใจลำบาก
รู้สึกเหมือนจะตาย (sense of impending doom)
กลุ่มอาการที่ไม่ typical พบได้ในผู้ป่วยบางกลุ่ม:
ผู้สูงอายุ: อาจมีเพียงอาการอ่อนเพลียหรือสับสน
ผู้ป่วยเบาหวาน: อาจไม่มีอาการเจ็บหน้าอกชัดเจน (silent MI)
ผู้หญิง: อาจมีอาการเหนื่อยหรือเวียนศีรษะเป็นหลัก
การตรวจวินิจฉัย (Diagnostic Approach)
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG):
ST-segment elevation >1 mm ใน limb leads หรือ >2 mm ใน precordial leads
Pathologic Q waves ที่ปรากฏในภายหลัง (6-12 ชม. หลังอาการ)
Reciprocal ST depression ใน lead ที่อยู่ตรงข้าม
New left bundle branch block (LBBB) ที่สอดคล้องกับอาการ
Cardiac biomarkers:
High-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn): สูงขึ้นภายใน 3-4 ชม.
CK-MB: สูงขึ้นภายใน 4-8 ชม.
ควรตรวจซ้ำทุก 3-6 ชม. เพื่อดูแนวโน้ม
การตรวจทางภาพ (Imaging):
Echocardiography: ประเมิน wall motion abnormality และ complications
Coronary angiography: ตรวจหาตำแหน่งการอุดตัน (gold standard)
การจำแนกตามระยะเวลา (Temporal Classification)
Hyperacute phase (นาทีแรกๆ):
ECG: Tall peaked T waves (hyperacute T)
ยังไม่มี ST elevation ชัดเจน
Fully evolved phase (ชั่วโมงแรก):
ST elevation ชัดเจน
อาจมี reciprocal changes
Established phase (หลายชั่วโมงถึงวัน):
Q waves ปรากฏ
ST segment ค่อยๆ ลดลง
แนวทางการรักษา (Management)
การรักษาในระยะเฉียบพลัน:
Primary PCI (percutaneous coronary intervention):
เป็น treatment of choice หากทำได้ภายใน 90-120 นาทีหลังมาถึงโรงพยาบาล
เปิดหลอดเลือดด้วย balloon และ stent
Fibrinolytic therapy:
ใช้เมื่อไม่สามารถทำ PCI ได้ภายในเวลาที่กำหนด
ยาที่ใช้: Alteplase, Reteplase, Tenecteplase
ต้องไม่มี contraindication to thrombolysis
การรักษาด้วยยา:
Dual antiplatelet therapy (DAPT):
Aspirin 162-325 mg loading dose
P2Y12 inhibitor (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel)
Anticoagulation:
Heparin, Enoxaparin หรือ Bivalirudin
Adjunctive therapy:
Beta-blockers (ถ้าไม่มี contraindication)
High-intensity statin
ACE inhibitor/ARB ในผู้ป่วย LVEF <40%
การจัดการภาวะแทรกซ้อน:
Cardiogenic shock: Inotropic support, IABP
Ventricular arrhythmia: Defibrillation, Amiodarone
Heart failure: Diuretics, Afterload reduction
ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ (Major Complications)
กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดซ้ำ (Reinfarction)
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Arrhythmias):
Ventricular tachycardia/fibrillation
AV block
กล้ามเนื้อหัวใจฉีกขาด (Myocardial rupture)
หัวใจวาย (Heart failure)
Pericarditis
การฟื้นฟูและการป้องกันทุติยภูมิ
Cardiac rehabilitation เริ่มภายใน 1-2 สัปดาห์
การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต:
หยุดสูบบุหรี่
ควบคุมความดันโลหิตและเบาหวาน
ออกกำลังกายสม่ำเสมอ
การรักษาด้วยยาระยะยาว:
DAPT อย่างน้อย 12 เดือน
High-intensity statin ตลอดชีวิต
Beta-blocker และ ACEI ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้
STEMI เป็นภาวะที่ต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วนที่สุดในทางการแพทย์ โดยหลักสำคัญคือ "time is muscle" - ทุกนาทีที่ผ่านไปหมายถึงกล้ามเนื้อหัวใจที่ตายเพิ่มขึ้น การลด door-to-balloon time ให้สั้นที่สุด (<90 นาที) จะช่วยรักษาชีวิตและสมรรถภาพหัวใจของผู้ป่วยได้อย่างมีนัยสำคัญ
บทความที่เกี่ยวข้อง
เป็นกลุ่มอาการของ acute coronary syndrome (ACS) ที่สำคัญซึ่งประกอบด้วย unstable angina (UA) และ non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI)
