หญิง 20 ปี หายใจลำบากเฉียบพลัน มีเสียง stridor และวี้ด พ่นยาแล้วไม่ดีขึ้น ทำอะไรต่อ?

หญิง 20 ปี หายใจลำบากเฉียบพลัน มีเสียง stridor และวี้ด พ่นยาแล้วไม่ดีขึ้น ทำอะไรต่อ?
ผู้ป่วยหญิงอายุ 20 ปี มีอาการหายใจลำบาก 15 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล ตรวจร่างกาย: มีเสียง stridor, เสียงวี้ดขณะหายใจออก พ่นยาขยายหลอดลม SABA 3 ครั้งแล้วไม่ดีขึ้น
A. ยาต้านโคลิเนอร์จิก เนบูลายส์
B. ยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน
C. ยาเทอร์บูทาลีน เนบูลายส์
D. ยาอีพิเนฟริน เนบูลายส์
E. ยาเธโอฟิลลีนทางหลอดเลือดดำ

เฉลย:  D. ยาอีพิเนฟรินเนบูลายส์ (Epinephrine Nebulization) เป็นการรักษาที่เหมาะสมและมีความน่าจะเป็นสูงที่สุดที่จะได้ผลในสถานการณ์นี้
จากประวัติผู้ป่วยหญิงอายุ 20 ปี ที่มีอาการหายใจลำบากเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วภายใน 15 นาที ตรวจร่างกายพบเสียงสไตรดอร์และเสียงวี้ดขณะหายใจออก และที่สำคัญคือไม่ตอบสนองต่อการพ่นยาขยายหลอดลมกลุ่ม SABA จำนวน 3 ครั้งแล้ว อาการทั้งหมดนี้ชี้ให้เห็นถึง ภาวะหอบหืดฉับพลันรุนแรงที่ดื้อต่อการรักษาเบื้องต้น (Acute Severe Asthma Refractory to Initial Therapy) หรือที่อาจเรียกกว่า Status Asthmaticus ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินที่คุกคามชีวิต
เมื่อพิจารณาตัวเลือกการรักษาที่มีอยู่ D. ยาอีพิเนฟรินเนบูลายส์ (Epinephrine Nebulization) เป็นการรักษาที่เหมาะสมและมีความน่าจะเป็นสูงที่สุดที่จะได้ผลในสถานการณ์นี้
เหตุผลเชิงลึกทางการแพทย์ที่เลือกอีพิเนฟริน:
1. กลไกการออกฤทธิ์ที่ครอบคลุมหลายระบบ:
อีพิเนฟรินเป็นสารสื่อประสาทและฮอร์โมนตามธรรมชาติที่ออกฤทธิ์ได้ทั้งที่ alpha-adrenergic receptors และ beta-adrenergic receptors อย่างสมดุล การออกฤทธิ์ที่ beta-2 receptors ในปอดทำให้เกิดการคลายตัวของกล้ามเนื้อเรียบรอบหลอดลมอย่างรวดเร็ว ในขณะที่การออกฤทธิ์ที่ alpha-receptors ช่วยทำให้หลอดเลือดบริเวณเยื่อบุหลอดลมหดตัว ลดการบวมและอาการบวมน้ำของเยื่อบุหลอดลม ซึ่งเป็นพยาธิสภาพสำคัญในภาวะหอบหืดรุนแรง
2. ความได้เปรียบทางเภสัชจลนศาสตร์:
เมื่อให้ในรูปแบบเนบูลายส์ อีพิเนฟรินจะถูกดูดซึมผ่านเยื่อบุหลอดลมเข้าสู่กระแสเลือดอย่างรวดเร็ว เริ่มออกฤทธิ์ภายใน 1-3 นาที และมีผลสูงสุดภายใน 5-15 นาที ซึ่งเร็วกว่ายาขยายหลอดลมอื่นๆ อย่างมีนัยสำคัญ ในสถานการณ์ฉุกเฉินที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อ SADA แล้ว ความรวดเร็วในการออกฤทธิ์นี้มีความสำคัญอย่างยิ่ง
3. การแก้ไขพยาธิสภาพได้หลายระดับ:
ภาวะหอบหืดรุนแรงไม่เพียงแต่เกิดจากการหดตัวของกล้ามเนื้อหลอดลม แต่ยังเกี่ยวข้องกับการอักเสบของเยื่อบุหลอดลม การบวมน้ำ และการสร้างเสมหะจำนวนมาก อีพิเนฟรินสามารถจัดการกับหลายกลไกนี้พร้อมกัน ทั้งการคลายกล้ามเนื้อหลอดลม การลดการบวม และการลดการสร้างเสมหะ
การวิเคราะห์ตัวเลือกอื่นๆ อย่างละเอียด:
A. ยาต้านโคลิเนอร์จิกเนบูลายส์:
แม้จะมีประโยชน์ในการบล็อก cholinergic-mediated bronchoconstriction แต่ยานี้ใช้เวลา 15-30 นาทีในการเริ่มออกฤทธิ์ ซึ่งช้าเกินไปสำหรับสถานการณ์ฉุกเฉิน และมักใช้เป็นยาร่วมมากกว่ายาเดี่ยว
B. ยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน:
มีความสำคัญอย่างยิ่งในการควบคุมการอักเสบแต่ใช้เวลาอย่างน้อย 4-6 ชั่วโมงในการเริ่มออกฤทธิ์ จึงไม่เหมาะสมเป็น therapy แรกในสถานการณ์ฉุกเฉิน ควรให้ควบคู่ไปกับการรักษาอื่นๆ
C. ยาเทอร์บูทาลีนเนบูลายส์:
เป็น selective beta-2 agonist เช่นเดียวกับ SABA ที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองมาแล้ว การเปลี่ยนมาใช้ยาในกลุ่มเดียวกันอีกจึงมีโอกาสสูงที่จะไม่ได้ผลเช่นกัน
E. ยาเธโอฟิลลีนทางหลอดเลือดดำ:
เป็น methylxanthine ที่มีกลไกการออกฤทธิ์แตกต่างกันโดยไปยับยั้ง phosphodiesterase และบล็อก adenosine receptors อย่างไรก็ตาม ยานี้มี therapeutic index แคบ มีพิษต่อหัวใจและระบบประสาทสูง และออกฤทธิ์ช้าไม่เหมาะกับสถานการณ์ฉุกเฉิน
แนวทางการจัดการผู้ป่วยอย่างเป็นระบบหลังให้อีพิเนฟริน:
-ติดตามการตอบสนองอย่างใกล้ชิด ภายใน 15-30 นาทีหลังให้ยา
-ให้ systemic corticosteroids ทันที ไม่ว่าจะเป็น methylprednisolone ทางหลอดเลือดดำหรือ prednisolone ทางปาก
-พิจารณา magnesium sulfate ทางหลอดเลือดดำ ซึ่งมีฤทธิ์คลายกล้ามเนื้อหลอดลม
-เตรียมพร้อมสำหรับการช่วยหายใจ หากอาการไม่ดีขึ้น
-ตรวจ arterial blood gas เพื่อประเมินภาวะกรด-ด่างและ ventilation
ข้อควรระวังในการใช้อีพิเนฟริน:
แม้อีพิเนฟรินจะมีประสิทธิภาพสูง แต่ต้องใช้อย่างระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจร่วมด้วย เนื่องจากอาจกระตุ้นให้เกิด cardiac arrhythmias ได้ อย่างไรก็ตามในสถานการณ์ฉุกเฉินเช่นนี้ ประโยชน์มักมีมากกว่าความเสี่ยง
โดยสรุป การให้อีพิเนฟรินเนบูลายส์เป็นการรักษาที่เหมาะสมที่สุด เนื่องจากมีกลไกการออกฤทธิ์ที่ครอบคลุมหลายพยาธิสภาพของโรค ออกฤทธิ์รวดเร็ว และมีประสิทธิภาพสูงในกรณีที่ดื้อต่อ SABA ตามมาตรฐานการรักษาภาวะหอบหืดรุนแรง