การทำ CPR ในหญิงตั้งครรภ์?

การทำ CPR ในหญิงตั้งครรภ์?
การจัดการภาวะหัวใจหยุดเต้นระหว่างการตั้งครรภ์ของ American Heart Association (2025) สามารถสรุปประเด็นสำคัญได้ดังนี้
วัตถุประสงค์หลัก:
เป้าหมายสูงสุดคือการช่วยชีวิตมารดาและทารก โดยการทำคลอดทารกควรเกิดขึ้นให้ได้ภายใน 5 นาที หลังเริ่มต้นการช่วยฟื้นคืนชีพ (ROSC) ซึ่งเป็นการเปลี่ยนแนวคิดจากการผ่าตัดคลอดขณะใกล้เสียชีวิต (perimortem cesarean) เป็นการ "ทำคลอดเพื่อการช่วยฟื้นคืนชีพ (resuscitative delivery)"
ขั้นตอนหลักในการจัดการ (สรุปจากอัลกอริทึม):
1. เริ่มต้นช่วยฟื้นคืนชีพตามมาตรฐาน (ACLS):
ทำ CPR คุณภาพสูง
ขยับมดลูกไปทางซ้ายเพื่อลดการกดทับ
ใช้ตัวช่วยหายใจขั้นสูงเมื่อเหมาะสม
2. เรียกทีมเฉพาะทาง: เปิดใช้งานทีมดูแลภาวะหัวใจหยุดเต้นในหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งประกอบด้วยแพทย์หลายสาขา
3. ปรับการช่วยฟื้นคืนชีพสำหรับหญิงตั้งครรภ์:
จัดการทางเดินหายใจซึ่งอาจทำได้ยาก
คิดถึงและแก้ไขสาเหตุเฉพาะของการตั้งครรภ์
เตรียมความพร้อมสำหรับการให้เลือด
4. ทำคลอดภายใน 5 นาที: เป็นเป้าหมายสำคัญเพื่อเพิ่มโอกาสรอดชีวิต
ประเด็นสำคัญเพิ่มเติม:
สาเหตุสำคัญ: หนึ่งในสาเหตุที่พบได้คือ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันจากน้ำคร่ำ (Amniotic fluid embolism) ซึ่งนำไปสู่ภาวะหัวใจหยุดเต้น มีอาการ hemodynamic compromise, respiratory distress, และ DIC ที่ทำให้เลือดออกไม่หยุด
การรักษาเฉพาะ: สำหรับกรณีที่เลือดออกมากจาก DIC ควรให้เลือดแบบสมดุล (balanced massive transfusion) ของ red blood cells, plasma และ platelets
ตัวเลือกการรักษาขั้นสูง: การใช้เครื่องช่วยการไหลเวียนเลือดนอกร่างกาย (ECPR) มีอัตรารอดชีวิตค่อนข้างสูง (55-75%) ในหญิงตั้งครรภ์
สรุปโดยรวม: การจัดการภาวะหัวใจหยุดเต้นในหญิงตั้งครรภ์ต้องทำอย่างรวดเร็ว เป็นระบบ โดยมีทีม multidisciplinary ร่วมทำงาน และเน้นการทำคลอดทารกภายใน 5 นาทีเพื่อเพิ่มโอกาสการรอดชีวิตให้ทั้งแม่และลูก พร้อมทั้งต้องตระหนักและรักษาสาเหตุเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์
ขอเสนอรายละเอียดเชิงลึกทางการแพทย์เกี่ยวกับการจัดการภาวะหัวใจหยุดเต้นระหว่างการตั้งครรภ์ ตามแนวทางของ American Heart Association (2025) ที่ปรากฏในเอกสาร
1. สรีรวิทยาพื้นฐานและการเปลี่ยนแปลงในการช่วยฟื้นคืนชีพ
การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาระหว่างตั้งครรภ์ที่ส่งผลต่อการช่วยฟื้นคืนชีพ:
Increased Oxygen Demand: การconsumptionออกซิเจนเพิ่มขึ้น 20-30% ทำให้เกิด hypoxia ได้เร็วขึ้น
Reduced Functional Residual Capacity (FRC): มดลูกดันกระบังลม ทำให้ปอดขยายตัวน้อยลง FRC ลดลง 20-30%
Aortocaval Compression: มดลูกกดทับ inferior vena cava และ aorta เมื่อนอนหงาย ทำให้ cardiac output ลดลง 30-40%
Increased Risk of Aspiration: Gastric emptying ล่าช้า และ lower esophageal sphincter tone ลดลง
2. เทคนิคการช่วยฟื้นคืนชีพเฉพาะสำหรับหญิงตั้งครรภ์
Manual Left Lateral Uterine Displacement (LUD):
เทคนิค: ใช้มือดันมดลูกไปทางซ้ายของผู้ป่วย หรือทำให้ผู้ป่วยเอียง 27-30 องศาไปทางซ้าย
วัตถุประสงค์: ลด aortocaval compression
ผลที่ได้: เพิ่ม cardiac output ได้ 30-40% จาก baseline
Airway Management ที่ท้าทาย:
เกิด "airway edema" จาก hormonal changes
มีความเสี่ยงสูงในการเกิด difficult intubation (8 เท่าเมื่อเทียบกับหญิงไม่ตั้งครรภ์)
แนะนำให้ใช้ video laryngoscopy และมี experienced operator เป็นผู้จัดการ
3. สาเหตุเฉพาะของภาวะหัวใจหยุดเต้นในหญิงตั้งครรภ์
ใช้ Mnemonic "BEAU-CHOPS":
B - Bleeding (DIC, placental abruption, uterine rupture)
E - Embolic (amniotic fluid embolism, pulmonary embolism)
A - Anesthetic complications (local anesthetic toxicity, high spinal)
U - Uterine atony
C - Cardiac (MI, aortic dissection, cardiomyopathy)
H - Hypertension (preeclampsia/eclampsia)
O - Other (sepsis, trauma)
P - Placental (abruption, previa)
S - Sepsis
4. การทำคลอดเพื่อการช่วยฟื้นคืนชีพ (Resuscitative Delivery)
Timing และ Rationale:
เป้าหมายภายใน 5 นาทีหลัง cardiac arrest
Physiological basis:
ลด aortocaval compression อย่างสมบูรณ์
เพิ่ม cardiac output 25-30% สำหรับมารดา
เพิ่มโอกาสรอดชีวิตของทารก
เทคนิคการผ่าตัด:
ใช้ classical vertical uterine incision
ไม่ต้องเสียเวลาเตรียม skin หรือ sterile draping แบบสมบูรณ์
ทารกแรกเกิดควรได้รับดูแลโดยทีม neonatal resuscitation
5. การจัดการ Amniotic Fluid Embolism (AFE)

Pathophysiology:
เกิด anaphylactoid reaction ต่อ fetal antigens ที่เข้าสู่ maternal circulation
นำไปสู่ biphasic response: เริ่มต้น pulmonary hypertension ตามด้วย left ventricular failure
การรักษาเฉพาะ:
Massive Transfusion Protocol: อัตราส่วน 1:1:1 ของ PRBC:FFP:Platelets
Management of Coagulopathy: ให้ cryoprecipitate และ tranexamic acid
Hemodynamic Support: อาจต้องการ inotropic support หรือ ECMO
6. Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation (ECPR)
ในหญิงตั้งครรภ์:
Cannulation site: femoral-femoral approach
Flow rate: ต้องพิจารณา increased cardiac output ในหญิงตั้งครรภ์ (เพิ่มขึ้น 40-50% จาก baseline)
Survival rate: 55-75% ตามข้อมูลล่าสุด
สามารถทำต่อเนื่องไปถึง postpartum period ได้
7. การปรับยาในการช่วยฟื้นคืนชีพ
Pharmacokinetic Changes:
Increased volume of distribution
Enhanced renal clearance
Reduced protein binding
Dosage Considerations:
ACLS medications ส่วนใหญ่ให้ dose เท่าเดิม
ระวังการใช้ vasopressors เนื่องจากอาจลด uterine blood flow
Epinephrine ยังเป็น first-line drug สำหรับ cardiac arrest
8. Post-resuscitation Care
Targeted Temperature Management:

ใช้ therapeutic hypothermia
ต้อง monitor fetal status อย่างใกล้ชิด
เป้าหมาย mean arterial pressure > 65 mmHg
Multidisciplinary Team Approach:
Obstetrician
Maternal-fetal medicine specialist
Neonatologist
Critical care specialist
Cardiologist
Blood bank coordinator
9. Prognostic Factors
ปัจจัยทำนายผลลัพธ์ที่ดี:
Rapid initiation of high-quality CPR
Early defibrillation สำหรับ shockable rhythms
Timely resuscitative delivery (< 5 minutes)
Availability of ECPR
Effective management of underlying cause
การจัดการภาวะหัวใจหยุดเต้นในหญิงตั้งครรภ์ต้องการความเข้าใจลึกซึ้งเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา และต้องการทีมที่มีประสบการณ์พร้อมทรัพยากรที่ครบถ้วน เพื่อเพิ่มโอกาสรอดชีวิตให้ทั้งมารดาและทารก