หญิง 50 ปี เหนื่อยมากขึ้น ผิวหนังลักษณะเกลือพริก ผิวหนาตัวที่หน้าและมือ วินิจฉัยอะไร?
2 ผู้เข้าชม
ผู้ป่วยหญิงไทยคู่สมรสอายุ 50 ปี มาพบแพทย์ด้วยอาการเหนื่อยมากขึ้น 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ตรวจร่างกาย: ระบบหายใจ-พบเสียงหายใจลดลงที่ปอดทั้งสองข้างด้านล่าง ผิวหนัง-มีลักษณะเหมือนเกลือพริก (Salt-pepper appearance) แขนขา-พบผิวหนังหนาตัวสมมาตรที่หน้าและมือทั้งสองข้าง และมีการหนาตัวและตึงของผิวหนังเฉพาะที่นิ้วมือหรือนิ้วเท้า
A. โรคผิวหนังแข็งเฉพาะที่
B. โรคผิวหนังแข็งทั่วร่างกาย
C. โรคซเจอเกรนซินโดรม
D. โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันผสม
E. โรคผิวหนังและกล้ามเนื้ออักเสบ
ตอบ B. โรคผิวหนังแข็งทั่วร่างกาย (Systemic Sclerosis)
จากอาการผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 50 ปี ที่มีอาการเหนื่อยมากขึ้นร่วมกับลักษณะทางคลินิกหลายระบบ ได้แก่ ระบบหายใจมีเสียงหายใจลดลงที่ปอดทั้งสองข้างด้านล่าง ระบบผิวหนังมีลักษณะ salt-pepper appearance และมีการหนาตัวของผิวหนังอย่างสมมาตรที่หน้าและมือทั้งสองข้าง รวมถึงมีการหนาตัวและตึงของผิวหนังที่นิ้วมือหรือนิ้วเท้า อาการทั้งหมดนี้ชี้ให้เห็นถึงโรคทางระบบที่เกี่ยวข้องกับเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและหลอดเลือด
การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุดสำหรับผู้ป่วยรายนี้คือ B. โรคผิวหนังแข็งทั่วร่างกาย (Systemic Sclerosis)
โรค Systemic Sclerosis เป็นโรค autoimmune เรื้อรังที่มีลักษณะเฉพาะคือมีการสร้าง collagen มากเกินปกติ นำไปสู่ภาวะ fibrosis ของผิวหนังและอวัยวะภายใน รวมถึงมีความผิดปกติของหลอดเลือดขนาดเล็ก
กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของ Systemic Sclerosis:
โรคนี้มีพยาธิกำเนิดหลักสามประการที่เชื่อมโยงกัน ได้แก่ ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน การบาดเจ็บของ endothelial cells ที่ผนังหลอดเลือด และการกระตุ้น fibroblasts ให้สร้าง collagen มากเกินไป เริ่มจากมีการผลิต autoantibodies หลายชนิด เช่น anti-topoisomerase I (Scl-70), anti-centromere antibodies ซึ่งไปกระตุ้นให้เกิดการอักเสบเรื้อรังและความเสียหายของเซลล์ endothelial ที่หลอดเลือดขนาดเล็ก ความเสียหายนี้ทำให้เกิดการหลั่ง cytokines และ growth factors ต่างๆ ที่ไปกระตุ้น fibroblasts ให้ผลิต extracellular matrix อย่าง collagen มากเกินปกติ นำไปสู่ภาวะ fibrosis
ลักษณะทางคลินิกที่สำคัญที่สนับสนุนการวินิจฉัย:
อาการทางระบบหายใจ: เสียงหายใจลดลงที่ปอดด้านล่างทั้งสองข้างบ่งชี้ถึงภาวะ pulmonary fibrosis ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยใน Systemic Sclerosis เกิดจากการที่เนื้อเยื่อปอดเกิดภาวะ fibrosis ทำให้ความยืดหยุ่นของปอดลดลงและมี restrictive lung disease
ลักษณะผิวหนังแบบ salt-pepper appearance: เป็นลักษณะเฉพาะที่เกิดจากการสูญเสียเม็ดสีและมีรอยด่างขาวสลับกับจุดสีเข้มบนผิวหนัง เนื่องจากความผิดปกติของ melanocytes และหลอดเลือดเล็กที่ผิวหนัง
ผิวหนังหนาตัวสมมาตรที่หน้าและมือ: เป็นลักษณะ classic ของ Systemic Sclerosis โดยที่ใบหน้าจะดูตึงเรียบ รอยย่นหายไป ริมฝีปากบางลง ส่วนที่มือจะเกิดภาวะ sclerodactyly ซึ่งนิ้วมือจะบวมตึงและเคลื่อนไหวลำบาก
อาการเหนื่อย: อาจเกิดจาก multiple factors รวมถึง pulmonary fibrosis, cardiac involvement, หรือ anemia จาก gastrointestinal involvement
การวินิจฉัยแยกโรค:
A. Localized scleroderma: มีเพียงผิวหนังหนาตัวโดยไม่มีอวัยวะภายในเกี่ยวข้อง
C. Sjögren's syndrome: มีอาการตาแห้งปากแห้งเป็นหลัก
D. Mixed connective tissue disease: มีลักษณะผสมหลายโรคแต่ไม่มีผิวหนังหนาตัวชัดเจนแบบนี้
E. Dermatomyositis: มีผื่น characteristic และกล้ามเนื้ออ่อนแรง
การตรวจเพิ่มเติมที่จำเป็น:
ตรวจเลือดหา autoantibodies
ตรวจ pulmonary function tests
ตรวจ echocardiogram
ตรวจ high-resolution CT chest
โดยสรุป Systemic Sclerosis เป็นการวินิจฉัยที่สมบูรณ์ที่สุดที่อธิบายอาการทางคลินิกทั้งหมดได้ครบถ้วน ทั้งลักษณะผิวหนังเฉพาะและอาการทางระบบหายใจ
A. โรคผิวหนังแข็งเฉพาะที่
B. โรคผิวหนังแข็งทั่วร่างกาย
C. โรคซเจอเกรนซินโดรม
D. โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันผสม
E. โรคผิวหนังและกล้ามเนื้ออักเสบ
ตอบ B. โรคผิวหนังแข็งทั่วร่างกาย (Systemic Sclerosis)
จากอาการผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 50 ปี ที่มีอาการเหนื่อยมากขึ้นร่วมกับลักษณะทางคลินิกหลายระบบ ได้แก่ ระบบหายใจมีเสียงหายใจลดลงที่ปอดทั้งสองข้างด้านล่าง ระบบผิวหนังมีลักษณะ salt-pepper appearance และมีการหนาตัวของผิวหนังอย่างสมมาตรที่หน้าและมือทั้งสองข้าง รวมถึงมีการหนาตัวและตึงของผิวหนังที่นิ้วมือหรือนิ้วเท้า อาการทั้งหมดนี้ชี้ให้เห็นถึงโรคทางระบบที่เกี่ยวข้องกับเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและหลอดเลือด
การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุดสำหรับผู้ป่วยรายนี้คือ B. โรคผิวหนังแข็งทั่วร่างกาย (Systemic Sclerosis)
โรค Systemic Sclerosis เป็นโรค autoimmune เรื้อรังที่มีลักษณะเฉพาะคือมีการสร้าง collagen มากเกินปกติ นำไปสู่ภาวะ fibrosis ของผิวหนังและอวัยวะภายใน รวมถึงมีความผิดปกติของหลอดเลือดขนาดเล็ก
กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของ Systemic Sclerosis:
โรคนี้มีพยาธิกำเนิดหลักสามประการที่เชื่อมโยงกัน ได้แก่ ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน การบาดเจ็บของ endothelial cells ที่ผนังหลอดเลือด และการกระตุ้น fibroblasts ให้สร้าง collagen มากเกินไป เริ่มจากมีการผลิต autoantibodies หลายชนิด เช่น anti-topoisomerase I (Scl-70), anti-centromere antibodies ซึ่งไปกระตุ้นให้เกิดการอักเสบเรื้อรังและความเสียหายของเซลล์ endothelial ที่หลอดเลือดขนาดเล็ก ความเสียหายนี้ทำให้เกิดการหลั่ง cytokines และ growth factors ต่างๆ ที่ไปกระตุ้น fibroblasts ให้ผลิต extracellular matrix อย่าง collagen มากเกินปกติ นำไปสู่ภาวะ fibrosis
ลักษณะทางคลินิกที่สำคัญที่สนับสนุนการวินิจฉัย:
อาการทางระบบหายใจ: เสียงหายใจลดลงที่ปอดด้านล่างทั้งสองข้างบ่งชี้ถึงภาวะ pulmonary fibrosis ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยใน Systemic Sclerosis เกิดจากการที่เนื้อเยื่อปอดเกิดภาวะ fibrosis ทำให้ความยืดหยุ่นของปอดลดลงและมี restrictive lung disease
ลักษณะผิวหนังแบบ salt-pepper appearance: เป็นลักษณะเฉพาะที่เกิดจากการสูญเสียเม็ดสีและมีรอยด่างขาวสลับกับจุดสีเข้มบนผิวหนัง เนื่องจากความผิดปกติของ melanocytes และหลอดเลือดเล็กที่ผิวหนัง
ผิวหนังหนาตัวสมมาตรที่หน้าและมือ: เป็นลักษณะ classic ของ Systemic Sclerosis โดยที่ใบหน้าจะดูตึงเรียบ รอยย่นหายไป ริมฝีปากบางลง ส่วนที่มือจะเกิดภาวะ sclerodactyly ซึ่งนิ้วมือจะบวมตึงและเคลื่อนไหวลำบาก
อาการเหนื่อย: อาจเกิดจาก multiple factors รวมถึง pulmonary fibrosis, cardiac involvement, หรือ anemia จาก gastrointestinal involvement
การวินิจฉัยแยกโรค:
A. Localized scleroderma: มีเพียงผิวหนังหนาตัวโดยไม่มีอวัยวะภายในเกี่ยวข้อง
C. Sjögren's syndrome: มีอาการตาแห้งปากแห้งเป็นหลัก
D. Mixed connective tissue disease: มีลักษณะผสมหลายโรคแต่ไม่มีผิวหนังหนาตัวชัดเจนแบบนี้
E. Dermatomyositis: มีผื่น characteristic และกล้ามเนื้ออ่อนแรง
การตรวจเพิ่มเติมที่จำเป็น:
ตรวจเลือดหา autoantibodies
ตรวจ pulmonary function tests
ตรวจ echocardiogram
ตรวจ high-resolution CT chest
โดยสรุป Systemic Sclerosis เป็นการวินิจฉัยที่สมบูรณ์ที่สุดที่อธิบายอาการทางคลินิกทั้งหมดได้ครบถ้วน ทั้งลักษณะผิวหนังเฉพาะและอาการทางระบบหายใจ
