ตับอักเสบเกิดจากสาเหตุใด?

ผู้ป่วยชายอายุกลางคน มาด้วยอาการปวดท้อง ตัวเหลืองเล็กน้อย และซีด ตรวจร่างกายพบตาขาวซีด ตาเหลือง ตับโต ผลการตรวจเลือด AST 800 ALT 420 Amylase 240 Total Bilirubin 5 Direct Bilirubin 3.5 วินิจฉัยอะไร?
1. ตับอักเสบจากแอลกอฮอล์
2.ตับอักเสบจากภูมิต้านตนเอง
3.ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน
4.ตับอักเสบจากไวรัส

เฉลย: 1. ตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ (Alcoholic Hepatitis)
จากอาการผู้ป่วยชายอายุกลางคนที่มีอาการปวดท้อง ตัวเหลืองเล็กน้อย ภาวะซีด ตับโต ร่วมกับผลการตรวจเลือดที่พบค่าตับอักเสบสูงมาก โดยมี AST 800 ALT 420 ซึ่งมีอัตราส่วน AST สูงกว่า ALT อย่างชัดเจน ค่า Total Bilirubin 5 และ Direct Bilirubin 3.5 แสดงว่ามีภาวะดีซ่านทั้งจากตับและทางเดินน้ำดี รวมถึงมีค่า Amylase 240 ที่สูงกว่าปกติเล็กน้อย เมื่อพิจารณาจากอาการและการตรวจทั้งหมดนี้ การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุดคือ ตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ (Alcoholic Hepatitis)

กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของตับอักเสบจากแอลกอฮอล์เริ่มจากการที่เอธานอลในเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ถูกเมแทบอลิซึมในตับผ่านเอนไซม์ alcohol dehydrogenase กลายเป็นอะซีตัลดีไฮด์ซึ่งเป็นสารพิษที่ทำลายเซลล์ตับ การดื่มแอลกอฮอล์อย่างต่อเนื่องทำให้เกิด oxidative stress การอักเสบ และในที่สุดก็ทำให้เกิดภาวะตับแข็ง อาการปวดท้องในผู้ป่วยรายนี้อาจเกิดจากการที่ตับมีขนาดใหญ่ขึ้นอย่างรวดเร็วจนทำให้เยื่อหุ้มตับถูกยืดออก

ลักษณะทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญและเป็นข้อบ่งชี้ที่แข็งแรงสำหรับตับอักเสบจากแอลกอฮอล์คือ อัตราส่วนของ AST ต่อ ALT ที่มากกว่า 2 ต่อ 1 ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้มี AST 800 และ ALT 420 ให้อัตราส่วนประมาณ 1.9 ต่อ 1 ใกล้เคียงกับ 2 ต่อ 1 ซึ่งเป็นรูปแบบ classic ของ alcoholic liver disease สาเหตุที่ AST สูงกว่า ALT เนื่องจากแอลกอฮอล์ทำให้เกิดการขาดไพริดอกซัลฟอสเฟตซึ่งเป็นโคแฟกเตอร์ที่จำเป็นสำหรับการทำงานของ ALT นอกจากนี้ยังมีการปล่อย AST จากไมโตคอนเดรียของเซลล์ตับที่ถูกทำลาย

ภาวะดีซ่านที่พบเกิดจากการที่เซลล์ตับถูกทำลายจนไม่สามารถขับบิลิรูบินได้ตามปกติ รวมถึงอาจมีการอุดกั้นของท่อน้ำดีภายในตับจากเซลล์ตับที่บวมน้ำ การมีค่า Direct Bilirubin สูงถึง 3.5 แสดงว่ามีองค์ประกอบของการอุดกั้นร่วมด้วย ภาวะซีดอาจเกิดจากหลายกลไก ได้แก่ การขาดโฟเลตจากการดื่มแอลกอฮอล์เรื้อรัง การเสียเลือดจากทางเดินอาหารจากการมีเส้นเลือดขอดในหลอดอาหาร หรือการสร้างเม็ดเลือดแดงที่ลดลงจากพิษของแอลกอฮอล์ต่อไขกระดูก

สำหรับการวินิจฉัยแยกโรค ตับอักเสบจากภูมิต้านตนเองมักพบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย และมักมีค่า IgG ในเลือดสูงร่วมด้วย ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันมักมีอาการปวดท้องรุนแรงมากและมีค่า Amylase ที่สูงกว่า 1000 ขึ้นไป ในขณะที่ผู้ป่วยรายนี้มีค่า Amylase เพียง 240 ซึ่งสูงกว่า Normal only slightly และอาจเกิดจากตับอ่อนอักเสบร่วมในผู้ป่วยที่ดื่มแอลกอฮอล์ก็ได้ ตับอักเสบจากไวรัสมักมีค่า ALT สูงกว่า AST และมักมีประวัติสัมผัสเสี่ยงต่อการติดเชื้อ

การตรวจเพิ่มเติมที่จำเป็นได้แก่ การตรวจอุลตราซาวด์ช่องท้องเพื่อประเมินสภาพตับและตับอ่อน การตรวจหาไวรัสตับอักเสบ การตรวจระดับ IgG ANA และ Anti Smooth Muscle Antibody เพื่อวินิจฉัยแยกโรคตับอักเสบจากภูมิต้านตนเอง และที่สำคัญคือการซักประวัติการดื่มแอลกอฮอล์อย่างละเอียด

การรักษาตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ประกอบด้วยการหยุดดื่มแอลกอฮอล์อย่างเด็ดขาด การให้โภชนาการที่เหมาะสม การให้วิตามินบีหนึ่งเพื่อป้องกันภาวะสมองเสื่อมจากพิษแอลกอฮอล์ และในกรณีรุนแรงอาจพิจารณาให้สเตียรอยด์ การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคและความสามารถในการงดแอลกอฮอล์อย่างต่อเนื่อง