หญิง 40 ปี ไปเที่ยวตาก ไข้ ซึม ชัก พบเชื้อ malaria ในเลือด จัดการแรกอย่างไร?
22 ผู้เข้าชม
ผู้ป่วยหญิงอายุ 40 ปี 2 สัปดาห์ที่ผ่านมาไปเที่ยวจังหวัดตาก มีไข้ขึ้น 1 สัปดาห์ ต่อมา 1 วันซึมลงและชัก 1 ครั้งก่อนมาโรงพยาบาล
ตรวจเลือดพบเชื้อ malaria รูปแบบ ring form, multiple infection, accole form
A. ตรวจซีทีสแกนสมอง
B. ให้ยาปฏิชีวนะกลุ่มเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3
C. ให้กลูโคส 50%
D. ให้ยาฟีโนบาร์บิทอล
E. เจาะน้ำไขสันหลัง
ตอบ E. การเจาะน้ำไขสันหลัง (Lumbar Puncture) เป็นขั้นตอนที่สำคัญเพื่อการวินิจฉัยแยกโรค
จากการประเมินผู้ป่วยหญิงอายุ 40 ปี ที่มีประวัติเดินทางไปจังหวัดตากซึ่งเป็นพื้นที่ระบาดของโรคมาลาเรีย ตามด้วยอาการไข้นาน 1 สัปดาห์ และพัฒนามาเป็นอาการซึมลงและชัก 1 ครั้งก่อนมาโรงพยาบาล ผลการตรวจเลือดพบเชื้อมาลาเรียรูปแบบ ring form, multiple infection และ accole form ซึ่งทั้งหมดนี้เป็นลักษณะเฉพาะของเชื้อ Plasmodium falciparum ที่เป็นสายพันธุ์รุนแรง และอาการทางระบบประสาทที่ปรากฏชี้ให้เห็นถึงภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดอย่างหนึ่งของโรคมาลาเรีย คือ ภาวะมาลาเรียขึ้นสมอง (Cerebral Malaria)
ลักษณะการพบเชื้อในเลือดแบบ multiple infection (เซลล์เม็ดเลือดแดงหนึ่งเซลล์มีเชื้อมากกว่า 1 ตัว) และ accole form (เชื้อเกาะติดที่ขอบเซลล์เม็ดเลือดแดง) เป็นลักษณะทาง morphology ที่บ่งชี้การติดเชื้อ P. falciparum ที่มีความรุนแรงสูง และมีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะมาลาเรียขึ้นสมองโดยตรง
กลไกการเกิดภาวะมาลาเรียขึ้นสมองเกิดจากเม็ดเลือดแดงที่ติดเชื้อจะสร้างโปรตีน PfEMP1 ที่ทำให้เม็ดเลือดแดงเกาะติดกับ endothelial cells ของหลอดเลือดสมอง (cytoadherence) และเกาะติดกันเอง (rosetting) ส่งผลให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดฝอยในสมอง นำไปสู่ภาวะ hypoxia และการบาดเจ็บของเซลล์สมองอย่างรุนแรง
เมื่อพิจารณาตัวเลือกการจัดการเบื้องต้น ทั้ง 5 ข้อ มีข้อที่สำคัญและจำเป็นต้องทำเป็นลำดับแรกที่แตกต่างกันไป แต่หากต้องเลือกการจัดการที่สำคัญที่สุดและเหมาะสมกับสถานการณ์นี้ E. การเจาะน้ำไขสันหลัง (Lumbar Puncture) เป็นขั้นตอนที่สำคัญเพื่อการวินิจฉัยแยกโรค
เหตุผลเชิงลึกทางการแพทย์:
ความสำคัญของการเจาะน้ำไขสันหลัง:
เพื่อแยกภาวะติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลางอื่นๆ เช่น ไวรัสสมองอักเสบ เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรีย
เพื่อประเมินความดันในโพรงกะโหลกศีรษะ ซึ่งในภาวะมาลาเรียขึ้นสมองอาจมีความดันเพิ่มขึ้น
การตรวจน้ำไขสันหลังในภาวะมาลาเรียขึ้นสมองมักพบความดันปกติหรือสูงเล็กน้อย โปรตีนสูงเล็กน้อย และเซลล์ปกติหรือสูงไม่มาก
การพิจารณาตัวเลือกอื่นๆ:
A. ซีทีสแกนสมอง: สำคัญเพื่อแยกภาวะอื่นเช่น เลือดออกในสมอง แต่ไม่ใช่การรักษาจำเพาะ
B. ยาเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3: ใช้สำหรับการติดเชื้อแบคทีเรีย ไม่มีผลต่อเชื้อมาลาเรีย
C. กลูโคส 50%: ใช้สำหรับภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ซึ่งควรตรวจน้ำตาลในเลือดก่อนให้
D. ฟีโนบาร์บิทอล: อาจใช้ควบคุมการชักแต่ไม่ใช่การรักษาแรก
แนวทางการจัดการที่สมบูรณ์ควรประกอบด้วย:
การให้ยารักษามาลาเรียชนิดรุนแรงทางหลอดเลือดดำทันที
การควบคุมและป้องกันการชัก
การจัดการด้านสารน้ำและ electrolytes
การตรวจติดตามระดับความรู้สึกตัวและสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด
การพิจารณาให้การรักษาประคับประคองอื่นๆ ในหอผู้ป่วยวิกฤต
อย่างไรก็ตาม ในการปฏิบัติจริง การให้ยารักษามาลาเรียเป็นสิ่งสำคัญที่สุดที่ต้องทำควบคู่ไปกับการตรวจวินิจฉัยแยกโรค เนื่องจากภาวะมาลาเรียขึ้นสมองมีอัตราการเสียชีวิตสูงและต้องการการรักษาที่รวดเร็ว
ตรวจเลือดพบเชื้อ malaria รูปแบบ ring form, multiple infection, accole form
A. ตรวจซีทีสแกนสมอง
B. ให้ยาปฏิชีวนะกลุ่มเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3
C. ให้กลูโคส 50%
D. ให้ยาฟีโนบาร์บิทอล
E. เจาะน้ำไขสันหลัง
ตอบ E. การเจาะน้ำไขสันหลัง (Lumbar Puncture) เป็นขั้นตอนที่สำคัญเพื่อการวินิจฉัยแยกโรค
จากการประเมินผู้ป่วยหญิงอายุ 40 ปี ที่มีประวัติเดินทางไปจังหวัดตากซึ่งเป็นพื้นที่ระบาดของโรคมาลาเรีย ตามด้วยอาการไข้นาน 1 สัปดาห์ และพัฒนามาเป็นอาการซึมลงและชัก 1 ครั้งก่อนมาโรงพยาบาล ผลการตรวจเลือดพบเชื้อมาลาเรียรูปแบบ ring form, multiple infection และ accole form ซึ่งทั้งหมดนี้เป็นลักษณะเฉพาะของเชื้อ Plasmodium falciparum ที่เป็นสายพันธุ์รุนแรง และอาการทางระบบประสาทที่ปรากฏชี้ให้เห็นถึงภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดอย่างหนึ่งของโรคมาลาเรีย คือ ภาวะมาลาเรียขึ้นสมอง (Cerebral Malaria)
ลักษณะการพบเชื้อในเลือดแบบ multiple infection (เซลล์เม็ดเลือดแดงหนึ่งเซลล์มีเชื้อมากกว่า 1 ตัว) และ accole form (เชื้อเกาะติดที่ขอบเซลล์เม็ดเลือดแดง) เป็นลักษณะทาง morphology ที่บ่งชี้การติดเชื้อ P. falciparum ที่มีความรุนแรงสูง และมีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะมาลาเรียขึ้นสมองโดยตรง
กลไกการเกิดภาวะมาลาเรียขึ้นสมองเกิดจากเม็ดเลือดแดงที่ติดเชื้อจะสร้างโปรตีน PfEMP1 ที่ทำให้เม็ดเลือดแดงเกาะติดกับ endothelial cells ของหลอดเลือดสมอง (cytoadherence) และเกาะติดกันเอง (rosetting) ส่งผลให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดฝอยในสมอง นำไปสู่ภาวะ hypoxia และการบาดเจ็บของเซลล์สมองอย่างรุนแรง
เมื่อพิจารณาตัวเลือกการจัดการเบื้องต้น ทั้ง 5 ข้อ มีข้อที่สำคัญและจำเป็นต้องทำเป็นลำดับแรกที่แตกต่างกันไป แต่หากต้องเลือกการจัดการที่สำคัญที่สุดและเหมาะสมกับสถานการณ์นี้ E. การเจาะน้ำไขสันหลัง (Lumbar Puncture) เป็นขั้นตอนที่สำคัญเพื่อการวินิจฉัยแยกโรค
เหตุผลเชิงลึกทางการแพทย์:
ความสำคัญของการเจาะน้ำไขสันหลัง:
เพื่อแยกภาวะติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลางอื่นๆ เช่น ไวรัสสมองอักเสบ เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรีย
เพื่อประเมินความดันในโพรงกะโหลกศีรษะ ซึ่งในภาวะมาลาเรียขึ้นสมองอาจมีความดันเพิ่มขึ้น
การตรวจน้ำไขสันหลังในภาวะมาลาเรียขึ้นสมองมักพบความดันปกติหรือสูงเล็กน้อย โปรตีนสูงเล็กน้อย และเซลล์ปกติหรือสูงไม่มาก
การพิจารณาตัวเลือกอื่นๆ:
A. ซีทีสแกนสมอง: สำคัญเพื่อแยกภาวะอื่นเช่น เลือดออกในสมอง แต่ไม่ใช่การรักษาจำเพาะ
B. ยาเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3: ใช้สำหรับการติดเชื้อแบคทีเรีย ไม่มีผลต่อเชื้อมาลาเรีย
C. กลูโคส 50%: ใช้สำหรับภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ซึ่งควรตรวจน้ำตาลในเลือดก่อนให้
D. ฟีโนบาร์บิทอล: อาจใช้ควบคุมการชักแต่ไม่ใช่การรักษาแรก
แนวทางการจัดการที่สมบูรณ์ควรประกอบด้วย:
การให้ยารักษามาลาเรียชนิดรุนแรงทางหลอดเลือดดำทันที
การควบคุมและป้องกันการชัก
การจัดการด้านสารน้ำและ electrolytes
การตรวจติดตามระดับความรู้สึกตัวและสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด
การพิจารณาให้การรักษาประคับประคองอื่นๆ ในหอผู้ป่วยวิกฤต
อย่างไรก็ตาม ในการปฏิบัติจริง การให้ยารักษามาลาเรียเป็นสิ่งสำคัญที่สุดที่ต้องทำควบคู่ไปกับการตรวจวินิจฉัยแยกโรค เนื่องจากภาวะมาลาเรียขึ้นสมองมีอัตราการเสียชีวิตสูงและต้องการการรักษาที่รวดเร็ว
