ชาย 30 ปี ทานยา naproxen ตามด้วยไข้ ผื่น ปัสสาวะลดลง ตรวจปัสสาวะพบ WBC cast วินิจฉัยอะไร?
20 ผู้เข้าชม
ชาย 30 ปี ทานยา naproxen ตามด้วยไข้ ผื่น ปัสสาวะลดลง ตรวจปัสสาวะพบ WBC cast วินิจฉัยอะไร?
A. ภาวะไตอักเสบจากภูมิแพ้
B. ภาวะเนื้อเยื่อท่อไตตายเฉียบพลัน
C. ภาวะไตอักเสบเฉียบพลัน
D. โรคไตเรื้อรัง
E. ภาวะไตวายเฉียบพลัน
ตอบ A. ภาวะไตอักเสบจากภูมิแพ้ (Allergic Interstitial Nephritis)
จากการประเมินผู้ป่วยชายอายุ 30 ปี ที่มีประวัติรับประทานยา naproxen เป็นเวลา 1 สัปดาห์ ตามด้วยอาการไข้ มีผื่นขึ้นตามลำตัว และปัสสาวะออกลดลง ผลการตรวจร่างกายพบไข้ 38.2 องศาเซลเซียส ผลการตรวจปัสสาวะพบเม็ดเลือดขาว 10-15 cell/HPF พบ WBC cast ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะสำคัญ และพบเม็ดเลือดแดง 5-10 cell/HPF ร่วมกับระดับครีเอตินินในเลือดสูงถึง 1.5 mg/dl อาการและการตรวจพบทั้งหมดนี้ชี้ให้เห็นถึงภาวะไตวายเฉียบพลันที่มีสาเหตุเฉพาะ
การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุดสำหรับผู้ป่วยรายนี้คือ A. ภาวะไตอักเสบจากภูมิแพ้ (Allergic Interstitial Nephritis)
ภาวะไตอักเสบจากภูมิแพ้เป็นภาวะไตวายเฉียบพลันที่เกิดจากปฏิกิริยาภูมิไวเกินต่อยาหรือสารต่างๆ โดยมีพยาธิกำเนิดหลักมาจากการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันแบบ cell-mediated hypersensitivity กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาเริ่มจากยา naproxen ซึ่งเป็น NSAID ทำหน้าที่เป็น hapten โดยไปจับกับโปรตีนในเนื้อเยื่อไต กระตุ้นให้เกิดการตอบสนองของ T-lymphocytes โดยเฉพาะ CD4+ และ CD8+ T-cells ที่เข้ามารวมตัวกันในเนื้อเยื่ออินเตอร์สติเชียมของไต และหลั่ง cytokines การอักเสบต่างๆ นำไปสู่การทำลายเนื้อเยื่อไตและการบวมน้ำของเนื้อไต
ลักษณะทางคลินิกที่สำคัญของไตอักเสบจากภูมิแพ้ได้แก่ ไข้ ผื่น และอิโอซิโนฟิลเลีย แม้ในกรณีนี้ไม่ได้ตรวจอิโอซิโนฟิลในเลือด แต่การเกิดอาการหลังจากได้รับยา 1 สัปดาห์ สอดคล้องกับ timeline ของปฏิกิริยาภูมิไวเกินจากยาแบบ delayed hypersensitivity reaction
การตรวจพบ WBC cast ในปัสสาวะเป็นข้อบ่งชี้ทางพยาธิวิทยาที่สำคัญมาก เนื่องจาก cast นี้เกิดจากเม็ดเลือดขาวที่มารวมตัวกันในท่อไตและถูกหล่อรวมกับ Tamm-Horsfall protein แสดงให้เห็นว่ามีการอักเสบอย่าง aktif ในเนื้อไตและท่อไต การพบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะจำนวนมากโดยไม่มีเชื้อแบคทีเรียบ่งชี้ถึง sterile pyuria ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของภาวะนี้
การวินิจฉัยแยกโรคต้องพิจารณาอย่างละเอียด ภาวะเนื้อเยื่อท่อไตตายเฉียบพลันมักเกิดจาก ischemia หรือ toxin โดยไม่มีไข้และผื่นร่วม ภาวะไตอักเสบเฉียบพลันมักมี hematuria และ proteinuria ที่เด่นชัดกว่า และอาจมีอาการบวมหรือความดันโลหิตสูง โรคไตเรื้อรังเป็นภาวะที่ดำเนินมานานไม่ใช่เกิดเฉียบพลัน ส่วนภาวะไตวายเฉียบพลันเป็นการวินิจฉัยทั่วไปที่ไม่ได้ระบุสาเหตุ
การจัดการผู้ป่วยรายนี้ต้องเริ่มจากการหยุดยา naproxen ทันที ซึ่งเป็นสาเหตุของการเกิดโรค ให้การรักษาประคับประคองด้านสารน้ำและ electrolytes การติดตามการทำงานของไตอย่างใกล้ชิด และในกรณีที่อาการรุนแรงหรือไม่ดีขึ้นหลังหยุดยา อาจพิจารณาให้สเตียรอยด์เพื่อลดการอักเสบในไต
การพยากรณ์โรคของไตอักเสบจากภูมิแพ้มักดีหากวินิจฉัยและรักษาได้เร็ว การทำงานของไตมักจะค่อยๆ ดีขึ้นภายในหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนหลังหยุดยา อย่างไรก็ตาม บางรายอาจมีภาวะไตเสื่อมถาวรได้หากการอักเสบรุนแรงหรือรักษาล่าช้า
โดยสรุป then ภาวะไตอักเสบจากภูมิแพ้เป็นการวินิจฉัยที่สมบูรณ์ที่สุดที่อธิบายอาการทางคลินิกและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทั้งหมดได้ครบถ้วน ทั้ง temporal relationship กับการใช้ยา อาการทางระบบ และลักษณะเฉพาะทางห้องปฏิบัติการ
A. ภาวะไตอักเสบจากภูมิแพ้
B. ภาวะเนื้อเยื่อท่อไตตายเฉียบพลัน
C. ภาวะไตอักเสบเฉียบพลัน
D. โรคไตเรื้อรัง
E. ภาวะไตวายเฉียบพลัน
ตอบ A. ภาวะไตอักเสบจากภูมิแพ้ (Allergic Interstitial Nephritis)
จากการประเมินผู้ป่วยชายอายุ 30 ปี ที่มีประวัติรับประทานยา naproxen เป็นเวลา 1 สัปดาห์ ตามด้วยอาการไข้ มีผื่นขึ้นตามลำตัว และปัสสาวะออกลดลง ผลการตรวจร่างกายพบไข้ 38.2 องศาเซลเซียส ผลการตรวจปัสสาวะพบเม็ดเลือดขาว 10-15 cell/HPF พบ WBC cast ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะสำคัญ และพบเม็ดเลือดแดง 5-10 cell/HPF ร่วมกับระดับครีเอตินินในเลือดสูงถึง 1.5 mg/dl อาการและการตรวจพบทั้งหมดนี้ชี้ให้เห็นถึงภาวะไตวายเฉียบพลันที่มีสาเหตุเฉพาะ
การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุดสำหรับผู้ป่วยรายนี้คือ A. ภาวะไตอักเสบจากภูมิแพ้ (Allergic Interstitial Nephritis)
ภาวะไตอักเสบจากภูมิแพ้เป็นภาวะไตวายเฉียบพลันที่เกิดจากปฏิกิริยาภูมิไวเกินต่อยาหรือสารต่างๆ โดยมีพยาธิกำเนิดหลักมาจากการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันแบบ cell-mediated hypersensitivity กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาเริ่มจากยา naproxen ซึ่งเป็น NSAID ทำหน้าที่เป็น hapten โดยไปจับกับโปรตีนในเนื้อเยื่อไต กระตุ้นให้เกิดการตอบสนองของ T-lymphocytes โดยเฉพาะ CD4+ และ CD8+ T-cells ที่เข้ามารวมตัวกันในเนื้อเยื่ออินเตอร์สติเชียมของไต และหลั่ง cytokines การอักเสบต่างๆ นำไปสู่การทำลายเนื้อเยื่อไตและการบวมน้ำของเนื้อไต
ลักษณะทางคลินิกที่สำคัญของไตอักเสบจากภูมิแพ้ได้แก่ ไข้ ผื่น และอิโอซิโนฟิลเลีย แม้ในกรณีนี้ไม่ได้ตรวจอิโอซิโนฟิลในเลือด แต่การเกิดอาการหลังจากได้รับยา 1 สัปดาห์ สอดคล้องกับ timeline ของปฏิกิริยาภูมิไวเกินจากยาแบบ delayed hypersensitivity reaction
การตรวจพบ WBC cast ในปัสสาวะเป็นข้อบ่งชี้ทางพยาธิวิทยาที่สำคัญมาก เนื่องจาก cast นี้เกิดจากเม็ดเลือดขาวที่มารวมตัวกันในท่อไตและถูกหล่อรวมกับ Tamm-Horsfall protein แสดงให้เห็นว่ามีการอักเสบอย่าง aktif ในเนื้อไตและท่อไต การพบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะจำนวนมากโดยไม่มีเชื้อแบคทีเรียบ่งชี้ถึง sterile pyuria ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของภาวะนี้
การวินิจฉัยแยกโรคต้องพิจารณาอย่างละเอียด ภาวะเนื้อเยื่อท่อไตตายเฉียบพลันมักเกิดจาก ischemia หรือ toxin โดยไม่มีไข้และผื่นร่วม ภาวะไตอักเสบเฉียบพลันมักมี hematuria และ proteinuria ที่เด่นชัดกว่า และอาจมีอาการบวมหรือความดันโลหิตสูง โรคไตเรื้อรังเป็นภาวะที่ดำเนินมานานไม่ใช่เกิดเฉียบพลัน ส่วนภาวะไตวายเฉียบพลันเป็นการวินิจฉัยทั่วไปที่ไม่ได้ระบุสาเหตุ
การจัดการผู้ป่วยรายนี้ต้องเริ่มจากการหยุดยา naproxen ทันที ซึ่งเป็นสาเหตุของการเกิดโรค ให้การรักษาประคับประคองด้านสารน้ำและ electrolytes การติดตามการทำงานของไตอย่างใกล้ชิด และในกรณีที่อาการรุนแรงหรือไม่ดีขึ้นหลังหยุดยา อาจพิจารณาให้สเตียรอยด์เพื่อลดการอักเสบในไต
การพยากรณ์โรคของไตอักเสบจากภูมิแพ้มักดีหากวินิจฉัยและรักษาได้เร็ว การทำงานของไตมักจะค่อยๆ ดีขึ้นภายในหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนหลังหยุดยา อย่างไรก็ตาม บางรายอาจมีภาวะไตเสื่อมถาวรได้หากการอักเสบรุนแรงหรือรักษาล่าช้า
โดยสรุป then ภาวะไตอักเสบจากภูมิแพ้เป็นการวินิจฉัยที่สมบูรณ์ที่สุดที่อธิบายอาการทางคลินิกและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทั้งหมดได้ครบถ้วน ทั้ง temporal relationship กับการใช้ยา อาการทางระบบ และลักษณะเฉพาะทางห้องปฏิบัติการ
