ปวดหัว แขนขาขวาอ่อนแรง ตรวจพบ fix dilate left pupil, Right hemiplegia?

ชาย 60 ปี ปวดหัว แขนขาขวาอ่อนแรง ตรวจพบ fix dilate left pupil, Right hemiplegia ?

A. CN2

B. CN3

C. CN4

D. CN5

E. CN6 

คำตอบ: B. CN3 (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3)
เหตุผลและวิเคราะห์อาการ:
อาการนำ: ผู้ป่วยชายอายุ 60 ปี มีอาการปวดศีรษะ ร่วมกับแขนขาขวาอ่อนแรงครึ่งซีก (Right hemiplegia) ชี้ไปที่พยาธิสภาพในสมองซีกซ้าย (เพราะเส้นทางประสาทไขว้ทอดลงมา เนื้อสมองซีกซ้ายควบคุมการเคลื่อนไหวของร่างกายซีกขวา)
อาการสำคัญในการวินิจฉัย:
Fixed dilated left pupil (รูม่านตาข้างซ้ายกางและตอบสนองต่อแสงไม่ได้)
Right hemiplegia (อัมพาตครึ่งซีกขวา)
การแปลความหมายของอาการ:
รูม่านตาข้างซ้ายผิดปกติ (Fixed & Dilated): เป็นสัญญาณคลาสสิกของ ความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increased Intracranial Pressure) ที่กดหรือทำให้เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 (CN III หรือ Oculomotor nerve) ถูกกดทับ โดยเฉพาะจาก Uncal herniation
กลไก: เมื่อสมองซีกซ้ายมีความดันสูงขึ้น (อาจจากเลือดออกในสมอง, เนื้องอก, อาการบวม) ทำให้ส่วน Uncus ของสมองกลีบขมับ (Temporal lobe) เคลื่อนที่ลงมากดทับเส้นประสาท CN III ที่อยู่ใกล้เคียง
เส้นประสาท CN III ควบคุมการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อรอบลูกตา (ยกเปลือกตา, หูตาเข้าในและขึ้นลง) และที่สำคัญคือ ควบคุมกล้ามเนื้อ Sphincter pupillae ที่ทำให้รูม่านตาหด เมื่อถูกกดทับ เส้นประสาทที่เป็นตัวทำให้รูม่านตาหดจะทำงานผิดปกติ ทำให้กล้ามเนื้อที่ทำให้รูม่านตากาง (ที่เลี้ยงโดยระบบ Sympathetic) มีอำนาจเหนือกว่า  รูม่านตาข้างนั้นจึงกางและไม่ตอบสนองต่อแสง (fixed dilated pupil)
ทำไมต้องเป็นข้างซ้าย:
ผู้ป่วยมี right hemiplegia บ่งชี้ว่ามีพยาธิสภาพในสมองซีกซ้าย
ความดันในสมองซีกซ้ายที่สูงขึ้น ทำให้เกิดการกดทับ CN III ทางข้างซ้าย  left pupil fixed dilated
นี่คือลักษณะของ Left-sided uncal herniation ซึ่งกด CN III ซ้าย
ทำไมข้ออื่นไม่ถูก:
A. CN2 (Optic nerve): หากเสียการทำงาน จะทำให้สูญเสียการมองเห็นหรือลานสายตา แต่ไม่ทำให้รูม่านตาข้างเดียวกันกางและตอบสนองไม่ได้ (อาจมี Marcus Gunn pupil แต่ไม่ใช่ fixed dilated pupil)
C. CN4 (Trochlear nerve): ควบคุมกล้ามเนื้อ Superior oblique เอียงตา หากเสียจะทำให้มองเห็นภาพซ้อนในแนวตั้งหรือเฉียง แต่ไม่มีผลต่อรูม่านตา
D. CN5 (Trigeminal nerve): รับความรู้สึกใบหน้าและควบคุมกล้ามเนื้อบดเคี้ยว หากเสียจะสูญเสียความรู้สึกและอาจมีอาการชา แต่ไม่มีผลต่อขนาดรูม่านตา
E. CN6 (Abducens nerve): ควบคุมกล้ามเนื้อ Lateral rectus ในการกลอกตาออกด้านนอก หากเสียจะทำให้มองเห็นภาพซ้อนในแนวนอนและตาเหล่เข้า แต่ไม่มีผลต่อรูม่านตา
สรุป:
อาการ fixed dilated left pupil ร่วมกับ right hemiplegia เป็นลักษณะเฉพาะของ left-sided uncal (transtentorial) herniation ที่กดทับ เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 (CN III) ข้างซ้าย ดังนั้นคำตอบที่ถูกต้องคือ B. CN3
นี่เป็นภาวะฉุกเฉินทางระบบประสาทที่ต้องรับการรักษาทันที มักเกิดจากก้อนเลือด (เช่น epidural หรือ subdural hematoma) หรือภาวะที่มีความดันในกะโหลกสูงอื่นๆ