ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะเจ็บหน้าอกเฉียบพลัน (Acute Chest Pain)
ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะเจ็บหน้าอกเฉียบพลัน (Acute Chest Pain) (1)
ตอนที่ 1: การนำเสนอผู้ป่วยและการซักประวัติ
เคส: วันจันทร์ เวลา 08.00 น. คุณเป็นแพทย์เวรในห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลทั่วไปแห่งหนึ่ง พยาบาลแจ้งว่ามีผู้ป่วยชายอายุ 52 ปี มาด้วยอาการ เจ็บแน่นกลางหน้าอก มาแล้วประมาณ 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
คำถามที่ 1 (ข้อที่ 1/6)
จากอาการนำข้างต้น สิ่งแรกที่คุณต้องคิดถึงคือภาวะใด? และคุณจะซักประวัติเพิ่มเติมในประเด็นสำคัญใดบ้าง เพื่อแยกสาเหตุของอาการเจ็บหน้าอกที่พบบ่อย? (ระบุอย่างน้อย 4 ประเด็น พร้อมเหตุผลสั้นๆ ว่าถามเพื่ออะไร)
(เวลาในการตอบ: 8 นาที)
ตอนที่ 2: การตรวจร่างกายและการแปลผลเบื้องต้น
ข้อมูลเพิ่มเติม: จากการซักประวัติคุณได้ข้อมูลดังนี้
· อาการเจ็บหน้าอก: เหนือลิ้นปี่ ร้าวไปกรามและไหล่ซ้าย เหนื่อยร่วมด้วย
· ปัจจัยกระตุ้น: เกิดขึ้นขณะเดินออกกำลังกายตอนเช้า พัก 10 นาทีแล้วดีขึ้น แต่กลับมาเจ็บใหม่อีกรอบ
· ประวัติ: สูบบุหรี่ 20 มวน/วัน นาน 30 ปี, ความดันโลหิตสูง 5 ปี (กินยาไม่สม่ำเสมอ)
· ญาติสายตรง: พ่อป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายตอนอายุ 60 ปี
ผลตรวจร่างกาย:
· สัญญาณชีพ: BP 150/95 mmHg, PR 98/min, RR 22/min, O2 sat 96% room air
· ระบบหัวใจ: เสียงหัวใจปกติ ไม่ได้ยินเสียงฟู่
· ระบบหายใจ: ปอดใส ไม่มีเสียง wheeze/crackles
· ระบบอื่น: ไม่มี pedal edema, JVP ปกติ
คำถามที่ 2 (ข้อที่ 2/6)
1. จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย ให้ประเมิน ความน่าจะเป็น (Probability) ที่ผู้ป่วยรายนี้จะมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน และให้ระบุปัจจัยเสี่ยงที่สนับสนุน
2. คุณจะส่งตรวจอะไรเป็นอันดับแรก (First-line investigation) เพื่อยืนยันหรือตัดการวินิจฉัยนี้? (ระบุ 2 การตรวจ พร้อมเหตุผล)
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)
ตอนที่ 3: ผลการตรวจวินิจฉัย
ผลการตรวจ:
· ECG: Sinus rhythm, heart rate 95/min, พบ ST segment depression 2 mm. ที่ V4-V6 ร่วมกับ T wave inversion
· Chest X-ray: ปอดใส หัวใจไม่โต ไม่มี cardiomegaly
· High-sensitivity Troponin I: 45 ng/L (ค่าปกติ < 15 ng/L)
คำถามที่ 3 (ข้อที่ 3/6)
1. แปลผล ECG และระดับ Troponin ที่ได้ พร้อมระบุ การวินิจฉัยที่สมบูรณ์ (Specific diagnosis)
2. จงจัดระดับความรุนแรงตามประเภทของโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และให้เหตุผล
3. ในขณะนี้ ผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บหน้าอกแล้ว คุณจะให้การรักษาเบื้องต้น (Initial management) อะไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 3 กลุ่มยา พร้อมขนาดหรือแนวทางคร่าวๆ)
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)
ตอนที่ 4: ภาวะแทรกซ้อนและการจัดการเพิ่มเติม
ข้อมูลต่อเนื่อง: หลังจากให้การรักษาเบื้องต้นและรับผู้ป่วยไว้ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม เวลา 14.00 น. ผู้ป่วยเริ่มมีอาการ เจ็บหน้าอกซ้ำรุนแรง เหนื่อยหอบมากขึ้น ตรวจร่างกายพบ BP 85/50 mmHg, PR 120/min, O2 sat 88% ฟังปอดได้ยิน crepitations ทั้งสองข้าง
ECG ซ้ำ: ST segment depression เหมือนเดิม แต่พบเพิ่มเติมว่า ST segment elevation ที่ lead aVR
คำถามที่ 4 (ข้อที่ 4/6)
1. จากสถานการณ์ที่ผู้ป่วยความดันตก หอบ และมี ST elevation ที่ aVR คุณสงสัยภาวะใด? (ระบุการวินิจฉัย)
2. ภาวะนี้มีกลไกการเกิดอย่างไร?
3. แนวทางการจัดการในขั้นตอนนี้ควรทำอย่างไร? (ระบุหัตถการเร่งด่วน พร้อมเหตุผล)
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)
ตอนที่ 5: การรักษาเฉพาะทาง
ข้อมูลต่อเนื่อง: คุณได้ส่งปรึกษาทีมอายุรศาสตร์หัวใจ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญได้ทำการส่งผู้ป่วยไปทำ หัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจด่วน (Emergency PCI) ผลการทำ PCI พบ หลอดเลือดหัวใจหลักซ้าย (Left main coronary artery) ตีบรุนแรง 95% และมีหลอดเลือด LAD ตีบร่วมด้วย แพทย์ได้ใส่ขดลวด (stent) ที่ Left main และ LAD สำเร็จ ผู้ป่วยอาการดีขึ้น
คำถามที่ 5 (ข้อที่ 5/6)
หลังทำ PCI สำเร็จ ผู้ป่วยย้ายมาดูแลที่ CCU แพทย์เจ้าของไข้สั่งยาดังนี้:
· Aspirin 81 mg/day
· Clopidogrel 75 mg/day
· Atorvastatin 80 mg/day
· Bisoprolol 2.5 mg/day
· Enalapril 5 mg/day
จงอธิบายวัตถุประสงค์ของยาแต่ละชนิด ว่ามีเป้าหมายเพื่ออะไร? (อธิบายครบทุกตัว)
(เวลาในการตอบ: 8 นาที)
ตอนที่ 6: การป้องกันและการให้คำแนะนำ
ข้อมูลต่อเนื่อง: ผู้ป่วยรักษาตัวในโรงพยาบาล 5 วัน อาการคงที่ ไม่มีเจ็บหน้าอกซ้ำ สัญญาณชีพปกติ แพทย์อนุญาตให้กลับบ้านได้ พร้อมนัดติดตามที่คลินิกหัวใจใน 2 สัปดาห์
คำถามที่ 6 (ข้อที่ 6/6)
ในการเตรียมผู้ป่วยกลับบ้าน คุณจะให้ คำแนะนำในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อป้องกันการเกิดโรคซ้ำในระยะยาว อย่างไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ข้อ พร้อมให้เหตุผลหรือรายละเอียดประกอบ)
(เวลาในการตอบ: 7 นาที)
เฉลยข้อสอบ MEQ: ภาวะเจ็บหน้าอกเฉียบพลัน (Acute Chest Pain)
คำถามที่ 1
คำถาม: จากอาการนำข้างต้น สิ่งแรกที่คุณต้องคิดถึงคือภาวะใด? และคุณจะซักประวัติเพิ่มเติมในประเด็นสำคัญใดบ้าง เพื่อแยกสาเหตุของอาการเจ็บหน้าอกที่พบบ่อย? (ระบุอย่างน้อย 4 ประเด็น พร้อมเหตุผลสั้นๆ)
เฉลย:
ภาวะที่ต้องคิดถึงเป็นอันดับแรก คือ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute Coronary Syndrome: ACS)
เนื่องจากผู้ป่วยเป็นชายอายุ 52 ปี มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ลักษณะร้าวไปกรามและไหล่ซ้าย ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของ angina pectoris
ประเด็นซักประวัติเพิ่มเติมอย่างน้อย 4 ประเด็น:
ประเด็นที่ 1: ลักษณะอาการเจ็บหน้าอกโดยละเอียด
ต้องถามตำแหน่งที่แน่ชัด การร้าวไปที่ใด ความรุนแรง ลักษณะแน่นหรือจี๊ด เหนื่อยร่วมด้วยหรือไม่ เหงื่อแตกหรือไม่
เหตุผล: เพื่อแยกระหว่าง Typical angina, Atypical angina หรือ Non-cardiac chest pain
ประเด็นที่ 2: ปัจจัยกระตุ้นและปัจจัยบรรเทา
ถามว่าอาการเกิดขณะออกแรง เครียด หรือขณะพัก? พักแล้วดีขึ้นหรือไม่? ได้รับยาใต้ลิ้นหรือยัง?
เหตุผล: ประเมิน Stable angina vs Unstable angina ซึ่ง unstable angina ต้องได้รับการรักษาเร่งด่วน
ประเด็นที่ 3: ปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด
ถามประวัติสูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ประวัติครอบครัวป่วยโรคหัวใจ
เหตุผล: เพื่อประเมินความน่าจะเป็นของโรคหลอดเลือดหัวใจ และวางแผนการรักษา
ประเด็นที่ 4: อาการอื่นที่อาจเป็นสาเหตุของอาการเจ็บหน้าอก
ถามอาการแน่นท้อง จุกเสียด เรอเปรี้ยว (GERD) อาการใจสั่น เหนื่อยหอบเวลานอนราบ (Heart failure) หรือหายใจเร็วเวลาพัก (Pulmonary embolism)
เหตุผล: เพื่อแยกโรคอื่นที่อาจมีอาการคล้ายกันและต้องการการจัดการแตกต่างกัน
ประเด็นที่ 5: ยาที่ใช้ประจำ
ถามประวัติการใช้ยา Aspirin, Antiplatelet, Anticoagulant รวมถึงยาลดความดัน ยาลดไขมัน
เหตุผล: เพื่อประเมิน bleeding risk และ baseline การรักษาเดิม
จุดที่กรรมการให้คะแนน: ระบุ ACS, ระบุประเด็นซักประวัติครบ 4 ข้อ, เชื่อมโยงเหตุผลกับพยาธิสรีรวิทยา
⚠️ ข้อผิดพลาดพบบ่อย: คิดถึงโรคอื่นก่อน ACS, ซักประวัติไม่ครอบคลุมปัจจัยเสี่ยง, ลืมถามประวัติครอบครัว
คำถามที่ 2
คำถาม:
1. จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย ให้ประเมินความน่าจะเป็นที่ผู้ป่วยรายนี้จะมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน และให้ระบุปัจจัยเสี่ยงที่สนับสนุน
2. คุณจะส่งตรวจอะไรเป็นอันดับแรกเพื่อยืนยันหรือตัดการวินิจฉัยนี้? (ระบุ 2 การตรวจ พร้อมเหตุผล)
เฉลย:
ความน่าจะเป็นที่ผู้ป่วยมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันคือ สูง (High probability)
ปัจจัยเสี่ยงที่สนับสนุน:
· อายุ 52 ปี ซึ่งในเพศชายอายุมากกว่า 45 ปีถือเป็นปัจจัยเสี่ยง
· สูบบุหรี่จัด 20 มวนต่อวัน นาน 30 ปี
· ประวัติความดันโลหิตสูง รักษาไม่สม่ำเสมอ
· ประวัติครอบครัว บิดาป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายอายุ 60 ปี
· ลักษณะอาการเจ็บหน้าอกแบบ tupical angina คือ เจ็บแน่นกลางอก ร้าวกราม-ไหล่ซ้าย ขณะออกกำลังกาย
การตรวจอันดับแรก 2 การตรวจ:
การตรวจที่ 1: คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12-lead ECG)
ต้องทำภายใน 10 นาทีแรกที่มาถึงโรงพยาบาล
เหตุผล: เพื่อประเมินว่ามี ST segment elevation, ST depression, T wave inversion หรือ arrhythmia ซึ่งช่วยแยกระหว่าง STEMI, NSTEMI, Unstable angina และช่วยตัดสินใจในการให้ยาละลายลิ่มเลือดหรือส่งทำ PCI
การตรวจที่ 2: High-sensitivity Troponin
เจาะเลือดส่งตรวจทันที
เหตุผล: เป็น cardiac biomarker ที่มีความไวและความจำเพาะสูง บ่งชี้ภาวะ myocardial injury ค่า Troponin ที่สูงขึ้นแยกระหว่าง NSTEMI กับ Unstable angina และประเมินความรุนแรงของโรค
การตรวจเพิ่มเติมที่ควรทำร่วม:
· Chest X-ray: เพื่อแยกภาวะหัวใจวาย, aortic dissection, pneumothorax
· CBC, Electrolytes, BUN/Cr: เพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อนและ baseline ก่อนให้ยา
จุดที่กรรมการให้คะแนน: ระบุ High probability พร้อมให้เหตุผล, ระบุ ECG และ Troponin เป็นการตรวจแรก, ระบุเวลาที่ควรทำ ECG ภายใน 10 นาที
⚠️ ข้อผิดพลาดพบบ่อย: ส่ง Exercise stress test ในห้องฉุกเฉิน, ส่งเฉพาะ Troponin แต่ไม่ทำ ECG ทันที, ลืมส่ง CXR
คำถามที่ 3
คำถาม:
1. แปลผล ECG และระดับ Troponin ที่ได้ พร้อมระบุการวินิจฉัยที่สมบูรณ์
2. จงจัดระดับความรุนแรงตามประเภทของโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และให้เหตุผล
3. ในขณะนี้ ผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บหน้าอกแล้ว คุณจะให้การรักษาเบื้องต้นอะไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 3 กลุ่มยา พร้อมขนาดหรือแนวทางคร่าวๆ)
เฉลย:
การแปลผล ECG:
พบ ST segment depression 2 มิลลิเมตร ที่ V4-V6 ร่วมกับ T wave inversion
บ่งชี้ภาวะ Myocardial ischemia บริเวณผนัง lateral wall
ไม่มี ST elevation จึงไม่เข้าเกณฑ์ STEMI
การแปลผล Troponin I:
ค่าสูงขึ้นที่ 45 ng/L (ค่าปกติ < 15 ng/L)
บ่งชี้ว่ามี myocardial injury หรือเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจตายจริง
การวินิจฉัยที่สมบูรณ์:
Non-ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)
ระดับความรุนแรง:
ผู้ป่วยจัดอยู่ในกลุ่ม NSTEMI ซึ่งเป็นหนึ่งใน Acute Coronary Syndrome
เหตุผล: Troponin สูงขึ้นร่วมกับ ECG มี ST depression และมีอาการทางคลินิกสอดคล้อง
ต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาลทันทีทุกราย
การรักษาเบื้องต้น อย่างน้อย 3 กลุ่มยา:
กลุ่มที่ 1: Antiplatelet
ให้ Aspirin 300 มิลลิกรัม ชนิดเคี้ยว 1 ครั้งทันที
วัตถุประสงค์: ยับยั้งการรวมตัวของเกล็ดเลือด ลดการเกิดลิ่มเลือด ป้องกันการตีบซ้ำ เป็น life-saving drug
กลุ่มที่ 2: Anti-ischemic
ให้ Nitroglycerin 0.4 มิลลิกรัม ชนิดใต้ลิ้น ซ้ำได้ทุก 5 นาที รวม 3 ครั้ง ถ้าความดันโลหิตไม่ต่ำ
วัตถุประสงค์: ขยายหลอดเลือดหัวใจ ลด preload บรรเทาอาการเจ็บหน้าอก
กลุ่มที่ 3: Anticoagulant
ให้ Enoxaparin 1 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ฉีดใต้ผิวหนัง ทุก 12 ชั่วโมง หรือ Heparin ทางหลอดเลือดดำ
วัตถุประสงค์: ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดใหม่และลิ่มเลือดลุกลาม
กลุ่มที่ 4: Beta-blocker (เพิ่มเติม)
ให้ Metoprolol 25-50 มิลลิกรัม ชนิดรับประทาน ถ้าไม่มีข้อห้าม เช่น หอบหืด หัวใจเต้นช้า หรือความดันต่ำ
วัตถุประสงค์: ลดอัตราการเต้นของหัวใจ ลดการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ ลดความต้องการออกซิเจนของหัวใจ
กลุ่มที่ 5: Statin (เพิ่มเติม)
ให้ Atorvastatin 80 มิลลิกรัม ชนิดรับประทานทันที
วัตถุประสงค์: ลดระดับไขมัน LDL, stabilize plaque, ลดการอักเสบของผนังหลอดเลือด
การจัดการอื่นๆ:
ให้ออกซิเจนทางจมูก ถ้าค่า O2 saturation ต่ำกว่า 90%
ให้ Morphine ถ้าผู้ป่วยยังมีอาการเจ็บหน้าอกแม้ให้ Nitroglycerin แล้ว (ระวังภาวะความดันต่ำ)
รับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาลทุกราย
จุดที่กรรมการให้คะแนน: แปลผล ECG ถูกต้อง (ST depression, NSTEMI), ระบุการวินิจฉัย NSTEMI, ให้ Aspirin ทันที, ระบุยากลุ่ม Antiplatelet + Anticoagulant + Anti-ischemic
⚠️ ข้อผิดพลาดพบบ่อย: บอกว่าเป็น STEMI, ลืมให้ Aspirin, ให้ Beta-blocker โดยไม่ตรวจสอบข้อห้าม, ไม่รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
