ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะชักในผู้ใหญ่ (Adult Seizure)
ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะชักในผู้ใหญ่ (Adult Seizure)
ตอนที่ 1: การนำเสนอผู้ป่วยและการซักประวัติ
เคส: วันศุกร์ เวลา 14.00 น. คุณเป็นแพทย์เวรในห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลทั่วไปแห่งหนึ่ง พยาบาลแจ้งว่ามีผู้ป่วยหญิงอายุ 45 ปี ถูกนำส่งด้วยอาการ ชักเกร็งกระตุกทั้งตัว ที่บ้านมา 1 ครั้ง ก่อนมาโรงพยาบาลประมาณ 30 นาที ญาติแจ้งว่าชักนานประมาณ 3-4 นาที แล้วหยุดเอง แต่ยังคง ซึมลง ไม่รู้สึกตัวดีเหมือนเดิม
คำถามที่ 1 (ข้อที่ 1/6)
จากอาการนำข้างต้น สิ่งแรกที่คุณต้องประเมินและดำเนินการคืออะไร? (ระบุ 2 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรกสุด พร้อมเหตุผล) และคุณจะซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติในประเด็นสำคัญใดบ้าง เพื่อหาสาเหตุของอาการชัก? (ระบุอย่างน้อย 4 ประเด็น)
(เวลาในการตอบ: 8 นาที)
ตอนที่ 2: การตรวจร่างกายและการประเมินเบื้องต้น
ข้อมูลเพิ่มเติม: จากการซักประวัติญาติได้ข้อมูลดังนี้
· ผู้ป่วยไม่เคยชักมาก่อน
· ก่อนชักมีอาการไข้ต่ำๆ ปวดศีรษะมา 2 วัน
· ไม่มีประวัติการบาดเจ็บที่ศีรษะ ไม่มีประวัติดื่มสุรา
· ญาติไม่แน่ใจว่าผู้ป่วยกินยาอะไรเป็นประจำหรือไม่
ผลตรวจร่างกายเบื้องต้น:
· สัญญาณชีพ: อุณหภูมิ 38.2°C, BP 130/80 mmHg, PR 100/min, RR 20/min, O2 sat 95% room air
· ระดับความรู้สึกตัว: ซึม สับสน ต่อว่าเวลาและสถานที่ (GCS E3V4M5 = 12)
· ระบบประสาท: pupils 3 mm RTL BE, no focal neurological deficit, no papilledema
· คอ: พบ neck stiffness ชัดเจน
· ระบบอื่น: ไม่พบผื่นหรือรอยโรคที่ผิวหนัง
คำถามที่ 2 (ข้อที่ 2/6)
1. จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย โดยเฉพาะ neck stiffness และไข้ ให้ระบุ การวินิจฉัยที่น่าสงสัยเป็นอันดับแรก (Differential diagnosis) อย่างน้อย 2 โรค พร้อมให้เหตุผล
2. คุณจะส่งตรวจอะไรเป็นอันดับแรก (First-line investigation) เพื่อยืนยันหรือตัดการวินิจฉัยนี้? (ระบุ 2 การตรวจ พร้อมเหตุผล)
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)
ตอนที่ 3: การตรวจเพิ่มเติมและการวินิจฉัย
ผลการตรวจ:
· Complete Blood Count (CBC): WBC 16,000 cells/µL (Neutrophil 85%)
· Blood chemistry: BUN/Cr ปกติ, Electrolytes ปกติ, Glucose 110 mg/dL
· CT Brain (non-contrast): ไม่พบ mass, ไม่พบ hemorrhage, no midline shift
คุณตัดสินใจทำ Lumbar puncture ผลน้ำไขสันหลัง (CSF):
· ลักษณะ: ขุ่น
· Opening pressure: 28 cmH2O (สูง)
· WBC: 950 cells/µL (Neutrophil 90%)
· Protein: 140 mg/dL (สูง)
· Glucose: 25 mg/dL ( serum glucose 110 → CSF/serum ratio <0.3)
· Gram stain: พบ Gram-positive diplococci
คำถามที่ 3 (ข้อที่ 3/6)
1. แปลผล CSF ที่ได้ พร้อมระบุ การวินิจฉัยที่สมบูรณ์ (Specific diagnosis) และเชื้อที่เป็นสาเหตุน่าจะเป็นอะไร?
2. จาก Gram stain ที่พบ จงอธิบาย กลไกการเกิดโรค ของเชื้อนี้ว่าทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบได้อย่างไร?
3. ในขณะนี้ผู้ป่วยยังซึม แต่ไม่มีอาการชักซ้ำ คุณจะให้การรักษาเบื้องต้นอะไรบ้าง? (ระบุยาที่ต้องให้ทันที พร้อมขนาดและเหตุผล)
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)
ตอนที่ 4: ภาวะแทรกซ้อนและการจัดการ
ข้อมูลต่อเนื่อง: หลังจากให้การรักษาได้ 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยมีไข้สูงขึ้น 39.5°C ซึมลง GCS ลดลงเหลือ E2V3M4 = 9 ตรวจร่างกายพบว่ามี miosis (รูม่านตาข้างขวา 2 มิลลิเมตร ข้างซ้าย 4 มิลลิเมตร) และ อ่อนแรงครึ่งซีกขวา (right hemiparesis)
คำถามที่ 4 (ข้อที่ 4/6)
1. จากอาการที่เปลี่ยนไป คุณสงสัยภาวะแทรกซ้อนใด? (ระบุการวินิจฉัย)
2. ภาวะนี้มีกลไกการเกิดอย่างไร?
3. แนวทางการจัดการในขั้นตอนนี้ควรทำอย่างไร? (ระบุการตรวจและการรักษาเร่งด่วน)
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)
ตอนที่ 5: การรักษาเฉพาะทางและการติดตาม
ข้อมูลต่อเนื่อง: คุณส่ง CT Brain ซ้ำแบบ contrast พบ ring-enhancing lesion บริเวณ frontal lobe ข้างซ้าย ร่วมกับมีสมองบวมโดยรอบ ผลเพาะเชื้อจาก CSF ยืนยัน Streptococcus pneumoniae แพทย์อายุรกรรมและศัลยกรรมประสาทร่วมกันพิจารณาให้การรักษา
คำถามที่ 5 (ข้อที่ 5/6)
1. จากผล CT ที่พบ ring-enhancing lesion ร่วมกับการติดเชื้อ S. pneumoniae คุณสงสัยภาวะใด?
2. การรักษาในขั้นตอนนี้ควรปรับหรือเพิ่มเติมอย่างไร? (ระบุการรักษาทางยาและหัตถการที่ควรพิจารณา)
3. ควรติดตามผู้ป่วยอย่างไรในช่วง 48-72 ชั่วโมงถัดไป?
(เวลาในการตอบ: 8 นาที)
ตอนที่ 6: การป้องกันและดูแลระยะยาว
ข้อมูลต่อเนื่อง: หลังจากรักษาในโรงพยาบาล 4 สัปดาห์ ผู้ป่วยอาการดีขึ้นตามลำดับ GCS 15 ไม่มีอ่อนแรง สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ แพทย์วางแผนจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน
คำถามที่ 6 (ข้อที่ 6/6)
ในการเตรียมผู้ป่วยกลับบ้าน คุณจะให้ คำแนะนำในการป้องกันการเกิดโรคซ้ำ สำหรับผู้ป่วยรายนี้อย่างไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 3 ข้อ พร้อมให้เหตุผล)
และหากผู้ป่วยถามว่า "ฉันต้องฉีดวัคซีนอะไรเพิ่มเติมไหม?" คุณจะตอบอย่างไร?
(เวลาในการตอบ: 7 นาที)
สรุปสมรรถนะที่ข้อสอบชุดนี้ประเมิน
ตอนที่ สมรรถนะหลัก
1 การประเมิน ABC ในผู้ป่วยชักและการซักประวัติเพื่อหาสาเหตุ
2 การตรวจ meningeal sign และ differential diagnosis
3 การแปลผล CSF, การวินิจฉัยเชื้อ, และการรักษา meningitis
4 การแปลผลภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท (Brain abscess, Subdural empyema)
5 การจัดการภาวะแทรกซ้อนและการติดตาม
6 การให้คำแนะนำและวัคซีนป้องกัน
เฉลยข้อสอบ MEQ: ภาวะชักในผู้ใหญ่ (Adult Seizure)
พร้อมวิธีให้คะแนนและเกณฑ์การประเมิน
คำถามที่ 1 (ตอนที่ 1)
คำถาม: จากอาการนำข้างต้น สิ่งแรกที่คุณต้องประเมินและดำเนินการคืออะไร? (ระบุ 2 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรกสุด พร้อมเหตุผล) และคุณจะซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติในประเด็นสำคัญใดบ้าง เพื่อหาสาเหตุของอาการชัก? (ระบุอย่างน้อย 4 ประเด็น)
เฉลย:
2 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรก:
สิ่งแรก: ประเมิน ABC และสัญญาณชีพ (Airway, Breathing, Circulation)
เหตุผล: ผู้ป่วยหลังชักใหม่ๆ อาจมีภาวะ aspiration, airway obstruction, หรือ hypoventilation ต้องมั่นใจว่าทางเดินหายใจโล่ง หายใจได้ adequate oxygenation และไม่มีภาวะช็อก
สิ่งที่สอง: ให้การรักษาเพื่อหยุดชักถ้ามีชักซ้ำ และป้องกันการชักซ้ำ
เหตุผล: ผู้ป่วยที่มาด้วย status epilepticus หรือมี recurrent seizure ต้องให้ยากันชักทางหลอดเลือดดำ เช่น Benzodiazepine (Diazepam หรือ Lorazepam) ทันที เพื่อป้องกันสมองขาดออกซิเจนจากชักนาน
ประเด็นซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติ (อย่างน้อย 4 ประเด็น):
ประเด็นที่ 1: ลักษณะการชักโดยละเอียด
ถามว่าชักทั้งตัวหรือแค่ซีกเดียว ตาเหลือกหรือไม่ ตัวแข็งหรือเกร็งกระตุก กัดลิ้นหรือไม่ กลั้นปัสสาวะอุจจาระหรือไม่ ชักนานเท่าไหร่ หยุดได้เองหรือต้องช่วยเหลือ
เหตุผล: แยกระหว่าง generalized seizure, focal seizure หรือ non-epileptic seizure
ประเด็นที่ 2: อาการก่อนชักและหลังชัก
ถามว่ามี aura หรืออาการเตือนก่อนชักหรือไม่ เช่น เห็นภาพแปลกๆ ได้กลิ่นแปลกๆ ใจสั่น หลังชักมีอาการซึมนานแค่ไหน
เหตุผล: ประเมิน focal onset seizure และ post-ictal phase ซึ่งช่วยบอกตำแหน่งของสมองที่ผิดปกติ
ประเด็นที่ 3: ปัจจัยกระตุ้น
ถามว่ามีไข้ ปวดศีรษะ อาเจียน ก่อนชักหรือไม่ ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะหรือไม่ ดื่มสุราหรือหยุดสุรา อดนอน หรือติดเชื้อล่าสุด
เหตุผล: หาสาเหตุกระตุ้นที่อาจรักษาได้ เช่น การติดเชื้อในสมอง, metabolic causes, alcohol withdrawal
ประเด็นที่ 4: ประวัติการเจ็บป่วยและการใช้ยา
ถามว่าเคยชักมาก่อนหรือไม่ มีโรคประจำตัวอะไร เช่น เบาหวาน ความดัน โรคตับ โรคไต โรคมะเร็ง กินยาอะไรเป็นประจำ หรือมีการใช้ยาเสพติด
เหตุผล: ประเมินสาเหตุจากโรคประจำตัว (uremia, hepatic encephalopathy) หรือ drug-induced seizure
ประเด็นที่ 5: ประวัติการบาดเจ็บหรือการติดเชื้อ
ถามว่ามีประวัติ trauma ที่ศีรษะ หรือมีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เช่น HIV, TB, การเดินทางไปพื้นที่เสี่ยง
เหตุผล: สาเหตุที่พบบ่อยของ seizure ในผู้ใหญ่คือ structural lesion เช่น tumor, abscess, หรือ infection
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 1 (คะแนนเต็ม 10 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน คะแนน
ระบุการประเมิน ABC ถูกต้อง พร้อมเหตุผล 2
ระบุการให้ยากันชักถ้ามีชักซ้ำ พร้อมเหตุผล 2
ระบุประเด็นซักประวัติข้อที่ 1 (ลักษณะชัก) พร้อมเหตุผล 1
ระบุประเด็นซักประวัติข้อที่ 2 (ก่อน-หลังชัก) พร้อมเหตุผล 1
ระบุประเด็นซักประวัติข้อที่ 3 (ปัจจัยกระตุ้น) พร้อมเหตุผล 1
ระบุประเด็นซักประวัติข้อที่ 4 (โรคประจำตัว-ยา) พร้อมเหตุผล 1
ระบุประเด็นซักประวัติข้อที่ 5 (trauma, infection) พร้อมเหตุผล 1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ 1
หมายเหตุ: ได้ 4 ประเด็นได้ 4 คะแนน ถ้าครบ 5 ประเด็นได้คะแนนเต็มในส่วนนี้
คำถามที่ 2 (ตอนที่ 2)
คำถาม:
1. จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย โดยเฉพาะ neck stiffness และไข้ ให้ระบุการวินิจฉัยที่น่าสงสัยเป็นอันดับแรก (Differential diagnosis) อย่างน้อย 2 โรค พร้อมให้เหตุผล
2. คุณจะส่งตรวจอะไรเป็นอันดับแรก (First-line investigation) เพื่อยืนยันหรือตัดการวินิจฉัยนี้? (ระบุ 2 การตรวจ พร้อมเหตุผล)
เฉลย:
การวินิจฉัยที่น่าสงสัยเป็นอันดับแรก (Differential diagnosis) 2 โรค:
โรคที่ 1: เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรีย (Acute Bacterial Meningitis)
เหตุผล: ผู้ป่วยมีไข้ ปวดศีรษะ คอแข็ง (neck stiffness) ร่วมกับซึมลงและชัก ซึ่งเป็นอาการ classic triad ของ meningitis (fever, neck stiffness, altered consciousness) การชักเกิดจากการระคายเคืองของสมองจากกระบวนการอักเสบ
โรคที่ 2: สมองอักเสบจากการติดเชื้อ (Viral Encephalitis)
เหตุผล: ผู้ป่วยมีไข้ ซึม และชัก โดยไม่มี focal sign ชัดเจน อาจเกิดจากการติดเชื้อไวรัสที่เนื้อสมองโดยตรง เช่น HSV, Japanese encephalitis ซึ่งทำให้เนื้อสมองอักเสบและเกิดการชักได้
โรคอื่นที่ควรนึกถึง: ฝีในสมอง (Brain abscess), วัณโรคสมอง (Tuberculoma), มะเร็งสมอง (Brain tumor) ที่มีการติดเชื้อแทรกซ้อน
การตรวจอันดับแรก 2 การตรวจ:
การตรวจที่ 1: CT Brain (non-contrast) ก่อนทำ Lumbar puncture
เหตุผล: ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวลดลง (GCS <15) และมี focal sign? (แม้ตรวจไม่พบ แต่ GCS ลดลงเป็นข้อบ่งชี้) ต้องส่ง CT scan ก่อนเพื่อดู mass lesion, brain edema, หรือ intracranial pressure ที่สูง ซึ่งเป็นข้อห้ามในการทำ LP หากทำ LP ในภาวะความดันในสมองสูงอาจทำให้เกิด brain herniation ได้
การตรวจที่ 2: Lumbar puncture (เจาะน้ำไขสันหลัง) หลังจาก CT scan แล้ว
เหตุผล: การวิเคราะห์น้ำไขสันหลัง (CSF) เป็น gold standard ในการวินิจฉัย meningitis ช่วยแยกระหว่าง bacterial, viral, หรือ TB meningitis และย้อม gram stain เพื่อดูเชื้อ
การตรวจเพิ่มเติมที่ควรทำร่วม:
· CBC: ดู WBC count บ่งชี้การติดเชื้อ
· Blood culture: ก่อนให้ยาปฏิชีวนะ เพื่อหาเชื้อก่อโรค
· Serum electrolytes, BUN/Cr, glucose: ประเมิน metabolic causes และใช้เทียบกับ CSF glucose
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 2 (คะแนนเต็ม 10 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน คะแนน
ระบุ Bacterial meningitis พร้อมเหตุผล 2
ระบุ Viral encephalitis พร้อมเหตุผล 2
ระบุ CT brain ก่อน LP พร้อมเหตุผล (GCS <15, อาจมี ICP สูง) 2
ระบุ Lumbar puncture หลังจาก CT พร้อมเหตุผล (gold standard) 2
ระบุการตรวจเพิ่มเติม (อย่างน้อย 2 ข้อ) 1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ 1
คำถามที่ 3 (ตอนที่ 3)
คำถาม:
1. แปลผล CSF ที่ได้ พร้อมระบุการวินิจฉัยที่สมบูรณ์ (Specific diagnosis) และเชื้อที่เป็นสาเหตุน่าจะเป็นอะไร?
2. จาก Gram stain ที่พบ จงอธิบายกลไกการเกิดโรคของเชื้อนี้ว่าทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบได้อย่างไร?
3. ในขณะนี้ผู้ป่วยยังซึม แต่ไม่มีอาการชักซ้ำ คุณจะให้การรักษาเบื้องต้นอะไรบ้าง? (ระบุยาที่ต้องให้ทันที พร้อมขนาดและเหตุผล)
เฉลย:
การแปลผล CSF:
ลักษณะน้ำไขสันหลังที่พบ:
· ลักษณะขุ่น → บ่งชี้ว่ามีเซลล์อักเสบจำนวนมาก
· WBC สูง 950 cells/µL เด่น Neutrophil 90% → บ่งชี้ bacterial infection
· Protein สูง 140 mg/dL → บ่งชี้มีการอักเสบและทำลาย blood-brain barrier
· Glucose ต่ำ 25 mg/dL (CSF/serum ratio <0.3) → bacterial meningitis classic finding (แบคทีเรียกินน้ำตาล)
· Gram stain: พบ Gram-positive diplococci
การวินิจฉัยที่สมบูรณ์: Acute Bacterial Meningitis จากเชื้อ Streptococcus pneumoniae
กลไกการเกิดโรคของ Streptococcus pneumoniae:
Streptococcus pneumoniae เป็นเชื้อแบคทีเรียที่มี capsule เป็นองค์ประกอบสำคัญในการก่อโรค กลไกการเกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบมีขั้นตอนดังนี้
ขั้นตอนที่ 1: เชื้อเข้าสู่ร่างกายผ่านทางการหายใจ ไปจับที่เยื่อบุทางเดินหายใจส่วนบน
ขั้นตอนที่ 2: เชื้อบุกรุกเข้าสู่กระแสเลือดผ่าน epithelial cell และ endothelial cell
ขั้นตอนที่ 3: เชื้อในกระแสเลือดสามารถผ่าน Blood-Brain Barrier (BBB) เข้าสู่ central nervous system ได้ โดยอาศัยกลไก:
· การจับกับ platelet-activating factor receptor (PAFr) บน endothelial cell
· การสร้าง pneumolysin ซึ่งเป็น toxin ที่ทำลายเซลล์และทำให้ BBB แตก
ขั้นตอนที่ 4: เมื่อเชื้อเข้าสู่ subarachnoid space จะกระตุ้นการอักเสบรุนแรง ปล่อย cytokines เช่น TNF-α, IL-1 ทำให้ neutrophil เข้ามามาก ส่งผลให้เกิด cerebral edema, increased ICP, และ neuronal damage
การรักษาเบื้องต้น:
ผู้ป่วยสงสัย bacterial meningitis ต้องให้ยาปฏิชีวนะโดยเร็วที่สุด ไม่ควรรอผล CT หรือ LP ถ้าทำ CT แล้วหรือมั่นใจว่าไม่มีข้อห้าม
ยาที่ต้องให้ทันที:
ยาที่ 1: Ceftriaxone 2 กรัม ทางหลอดเลือดดำ ทุก 12 ชั่วโมง
เหตุผล: เป็น empirical antibiotic สำหรับ community-acquired meningitis ครอบคลุมเชื้อ S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae สามารถผ่าน BBB ได้ดีเมื่อมีการอักเสบ
ยาที่ 2: Vancomycin 15-20 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ทางหลอดเลือดดำ ทุก 8-12 ชั่วโมง
เหตุผล: เพิ่ม coverage ในกรณีที่สงสัย S. pneumoniae ที่ดื้อต่อ penicillin หรือ ceftriaxone (penicillin-resistant strain) เนื่องจาก prevalence ของการดื้อยาสูงขึ้น
ยาที่ 3: Dexamethasone 10 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชั่วโมง
เหตุผล: corticosteroid ช่วยลดการอักเสบ ลด cerebral edema และลด mortality ในผู้ป่วย bacterial meningitis โดยเฉพาะ S. pneumoniae ต้องให้ก่อนหรือพร้อมยาปฏิชีวนะ dose แรก เพื่อลดการปล่อย cytokine จากการที่เชื้อแตกตัว
การรักษาอื่นๆ:
· IV fluid อย่างระมัดระวัง ระวัง SIADH ซึ่งพบบ่อยใน meningitis
· ควบคุมไข้
· ตรวจติดตาม GCS และสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด
· เตรียมรับไว้ใน ICU หรือห้องผู้ป่วยหนัก
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 3 (คะแนนเต็ม 15 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน คะแนน
แปลผล CSF ถูกต้อง (ระบุ neutrophilic predominance, low glucose, high protein) 2
ระบุการวินิจฉัย Bacterial meningitis จาก S. pneumoniae 1
อธิบายกลไกการเกิดโรคครบถ้วน (capsule, การผ่าน BBB, การอักเสบ) 3
ระบุ Ceftriaxone พร้อมขนาดและเหตุผล 2
ระบุ Vancomycin พร้อมขนาดและเหตุผล 2
ระบุ Dexamethasone พร้อมขนาดและเหตุผล 2
ระบุการให้ยาก่อนหรือพร้อมยาปฏิชีวนะ (สำคัญ) 1
ระบุการรักษาอื่นๆ (IVF, monitoring) 1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ 1
คำถามที่ 4 (ตอนที่ 4)
คำถาม:
1. จากอาการที่เปลี่ยนไป คุณสงสัยภาวะแทรกซ้อนใด? (ระบุการวินิจฉัย)
2. ภาวะนี้มีกลไกการเกิดอย่างไร?
3. แนวทางการจัดการในขั้นตอนนี้ควรทำอย่างไร? (ระบุการตรวจและการรักษาเร่งด่วน)
เฉลย:
การวินิจฉัย:
ภาวะแทรกซ้อน: ฝีในสมอง (Brain abscess) ร่วมกับภาวะความดันในสมองสูง (Increased intracranial pressure)
จากอาการ:
· ซึมลง (GCS ลดลง) → บ่งชี้ increased ICP หรือ worsening of brain function
· ม่านตาไม่เท่ากัน (anisocoria) → บ่งชี้ uncal herniation หรือก้อนเบียดเส้นประสาทสมอง
· อ่อนแรงครึ่งซีกขวา (right hemiparesis) → บ่งชี้ lesion ที่สมองซีกซ้าย
กลไกการเกิด:
ในผู้ป่วย bacterial meningitis โดยเฉพาะ S. pneumoniae เชื้อสามารถแพร่กระจายจาก subarachnoid space เข้าสู่เนื้อสมองโดยตรง หรือผ่านทางหลอดเลือด ทำให้เกิด:
ระยะที่ 1: Cerebritis → สมองอักเสบเป็นหย่อมๆ ยังไม่มีการสร้างผนังหนอง
ระยะที่ 2: Brain abscess formation → ร่างกายพยายามจำกัดการติดเชื้อโดยการสร้างผนัง fibrous capsule รอบหนอง ทำให้เกิด ring-enhancing lesion บน CT scan
กลไกการเกิด focal sign:
· กดเบียดเนื้อสมองบริเวณ motor cortex (frontal lobe) ทำให้อ่อนแรง
· กดเบียดเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 (oculomotor) ทำให้ม่านตาข้างเดียวกันขยาย (ipsilateral dilatation) ในกรณี uncal herniation
การตรวจเร่งด่วน:
การตรวจ: CT หรือ MRI brain with contrast ทันที
เหตุผล: เพื่อยืนยันตำแหน่ง ขนาด และจำนวนของฝี รวมถึงประเมิน cerebral edema และ midline shift
การรักษาเร่งด่วน:
การรักษาทางยา:
1. ปรับยาปฏิชีวนะ:
· ครอบคลุม anaerobic bacteria เพิ่ม เช่น Metronidazole
· ให้ยาที่ penetrate เข้า abscess ได้ดี เช่น Ceftriaxone + Metronidazole หรือใช้ตามผล culture
2. ลดความดันในสมอง:
· Mannitol 0.5-1 กรัมต่อกิโลกรัม ทางหลอดเลือดดำ
· Hyperventilation (ลด pCO2 ให้ 30-35 mmHg) เพื่อลด cerebral blood flow
· Head elevation 30 องศา
· จำกัดน้ำ (ถ้ามี SIADH)
การรักษาทางหัตถการ:
พิจารณา Surgical drainage:
· Stereotactic aspiration หรือ surgical excision ของ brain abscess
· ข้อบ่งชี้: abscess ขนาดใหญ่ (>2.5 cm), มี mass effect ชัดเจน, ไม่ตอบสนองต่อยา, หรืออยู่ในตำแหน่งที่เข้าถึงได้
· ปรึกษาศัลยกรรมประสาททันที
การติดตาม:
· ติดตาม GCS และ pupil ทุก 1 ชั่วโมง
· ติดตามสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด
· เตรียมส่ง ICU
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 4 (คะแนนเต็ม 12 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน คะแนน
ระบุ Brain abscess พร้อมเหตุผลจากอาการ 2
ระบุ Increased ICP พร้อมเหตุผลจากอาการ 2
อธิบายกลไกการเกิดครบถ้วน (cerebritis → abscess, mass effect) 2
ระบุ CT/MRI brain with contrast พร้อมเหตุผล 1
ระบุการปรับยาปฏิชีวนะ (เพิ่ม anaerobic coverage) 1
ระบุการลด ICP (mannitol, hyperventilation) 2
ระบุ Surgical drainage พร้อมข้อบ่งชี้ 1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ 1
คำถามที่ 5 (ตอนที่ 5)
คำถาม:
1. จากผล CT ที่พบ ring-enhancing lesion ร่วมกับการติดเชื้อ S. pneumoniae คุณสงสัยภาวะใด?
2. การรักษาในขั้นตอนนี้ควรปรับหรือเพิ่มเติมอย่างไร? (ระบุการรักษาทางยาและหัตถการที่ควรพิจารณา)
3. ควรติดตามผู้ป่วยอย่างไรในช่วง 48-72 ชั่วโมงถัดไป?
เฉลย:
การวินิจฉัย:
ภาวะ: ฝีในสมองจากเชื้อ Streptococcus pneumoniae (Brain abscess)
Ring-enhancing lesion บน CT with contrast คือลักษณะเฉพาะของ brain abscess ที่มี capsule ล้อมรอบ ซึ่งเกิดขึ้นในระยะที่ร่างกายพยายามจำกัดการติดเชื้อ การที่มี ring enhancement ร่วมกับ cerebral edema บ่งชี้ว่ามีการอักเสบและ mass effect ต่อเนื้อสมองข้างเคียง
การรักษาเพิ่มเติม:
การรักษาทางยา:
1. ปรับยาปฏิชีวนะให้ครอบคลุมและ penetrate สมองได้ดี:
· Ceftriaxone 2 กรัม IV ทุก 12 ชั่วโมง (ต่อเนื่อง)
· เพิ่ม Metronidazole 500 มิลลิกรัม IV ทุก 8 ชั่วโมง (ครอบคลุม anaerobic bacteria ที่อาจพบร่วม)
· พิจารณา Vancomycin ตาม susceptibility (ถ้ายังไม่ได้รับ)
2. ลด cerebral edema:
· Dexamethasone ต่อเนื่อง (ถ้าเริ่มไว้แล้ว) หรือพิจารณาเพิ่ม dose ตามอาการ
· Mannitol ตามความจำเป็น ถ้ามี increased ICP
3. ยากันชัก:
· เริ่มยากันชัก (Antiepileptic drugs) เช่น Levetiracetam หรือ Phenytoin เพื่อป้องกันการชักซ้ำ เนื่องจาก lesion ในสมองมีโอกาสทำให้ชักสูง
หัตถการที่ควรพิจารณา:
Surgical drainage หรือ aspiration:
· ปรึกษาศัลยกรรมประสาทเพื่อพิจารณา stereotactic aspiration เพื่อ:
· เอาเนื้อหนองออก ลด mass effect
· ส่ง culture เพื่อยืนยันเชื้อและ susceptibility
· ลด bacterial load
· ข้อบ่งชี้ในการทำ: abscess ขนาดใหญ่ (>2.5 cm), มี mass effect ชัดเจน, neurological deficit, หรือไม่ตอบสนองต่อ antibiotics
การติดตามในช่วง 48-72 ชั่วโมงถัดไป:
1. ติดตาม neurological status:
· GCS ทุก 4-6 ชั่วโมง
· Pupil size และ reactivity ทุก 4-6 ชั่วโมง
· Motor power และ focal sign ทุก 12 ชั่วโมง
2. ติดตามการติดเชื้อ:
· ตรวจ CBC, CRP ทุก 48 ชั่วโมง เพื่อดู trend การตอบสนองต่อการรักษา
· Blood culture ซ้ำถ้ายังมีไข้
3. ติดตามภาพถ่ายรังสี:
· CT หรือ MRI brain ซ้ำใน 1-2 สัปดาห์ เพื่อดูขนาดของ abscess และ response to treatment
· ถ้าทำ surgical drainage อาจพิจารณา CT scan ทันทีหลังทำหัตถการ
4. ติดตามระดับยา:
· ตรวจระดับยากันชักในเลือด (ถ้าใช้ Phenytoin)
· ตรวจ renal function (ถ้าใช้ Vancomycin)
5. ติดตามภาวะแทรกซ้อน:
· SIADH: ตรวจ Na ทุก 24 ชั่วโมง
· DVT prophylaxis ในผู้ป่วยที่นอนนาน
· Nutrition support
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 5 (คะแนนเต็ม 10 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน คะแนน
ระบุ Brain abscess พร้อมอธิบาย ring-enhancing lesion 1
ระบุการปรับยาปฏิชีวนะ (Metronidazole) 1
ระบุการลด cerebral edema (Dexamethasone, Mannitol) 1
ระบุยากันชัก พร้อมเหตุผล 1
ระบุ Surgical drainage พร้อมข้อบ่งชี้ 2
ระบุการติดตาม neurological status 1
ระบุการติดตาม labs (CBC, CRP, electrolytes) 1
ระบุการติดตาม imaging ซ้ำ 1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ 1
คำถามที่ 6 (ตอนที่ 6)
คำถาม:
ในการเตรียมผู้ป่วยกลับบ้าน คุณจะให้คำแนะนำในการป้องกันการเกิดโรคซ้ำ สำหรับผู้ป่วยรายนี้อย่างไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 3 ข้อ พร้อมให้เหตุผล)
และหากผู้ป่วยถามว่า "ฉันต้องฉีดวัคซีนอะไรเพิ่มเติมไหม?" คุณจะตอบอย่างไร?
เฉลย:
คำแนะนำในการป้องกันการเกิดโรคซ้ำ (อย่างน้อย 3 ข้อ):
ข้อที่ 1: รับประทานยากันชักต่อเนื่อง
ให้คำแนะนำผู้ป่วยว่าต้องรับประทานยากันชัก (Antiepileptic drugs) อย่างสม่ำเสมอ ไม่หยุดยาเอง เนื่องจากผู้ป่วยมี brain lesion ที่เป็นแผลเป็นในสมอง โอกาสชักซ้ำในอนาคตมีสูง การหยุดยาเองอาจทำให้เกิดการชักซ้ำและเป็นอันตรายได้ ควรพบแพทย์ตามนัดเพื่อปรับยาและติดตามระดับยาในเลือด
ข้อที่ 2: สังเกตอาการผิดปกติที่ต้องรีบมาโรงพยาบาล
สอนให้ผู้ป่วยและญาติสังเกตอาการเหล่านี้:
· อาการชักซ้ำ หรืออาการเหม่อลอยผิดปกติ
· ปวดศีรษะรุนแรง ร่วมกับคลื่นไส้อาเจียน
· ซึมลง สับสน พูดไม่ชัด แขนขาอ่อนแรง
· มีไข้สูง หนาวสั่น
หากมีอาการเหล่านี้ต้องมาโรงพยาบาลทันที
ข้อที่ 3: ดูแลสุขภาพทั่วไปให้แข็งแรง
· รับประทานอาหารมีประโยชน์ พักผ่อนให้เพียงพอ
· หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นชัก เช่น อดนอน เครียด ดื่มสุรา
· หลีกเลี่ยงการติดเชื้อทางเดินหายใจ ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อซ้ำ
· ตรวจสุขภาพประจำปีและพบแพทย์ตามนัดสม่ำเสมอ
ข้อที่ 4: หลีกเลี่ยงกิจกรรมเสี่ยง
เนื่องจากผู้ป่วยยังมีความเสี่ยงที่จะชักซ้ำ ควรหลีกเลี่ยง:
· การขับขี่ยานพาหนะ จนกว่าแพทย์จะประเมินว่าปลอดภัย
· การทำงานบนที่สูง
· การว่ายน้ำหรืออาบน้ำตามลำพัง
· การทำงานกับเครื่องจักรกล
คำตอบเรื่องวัคซีน:
"คุณควรได้รับวัคซีนป้องกันการติดเชื้อนิวโมคอคคัส (Pneumococcal vaccine) เนื่องจากคุณเพิ่งมีการติดเชื้อ Streptococcus pneumoniae ในสมอง ซึ่งเป็นเชื้อนิวโมคอคคัส การฉีดวัคซีนจะช่วยป้องกันการติดเชื้อซ้ำจากเชื้อสายพันธุ์เดียวกัน"
รายละเอียดเพิ่มเติม:
· วัคซีนนิวโมคอคคัสมี 2 ชนิดที่ควรได้รับ:
· PCV13 (Pneumococcal Conjugate Vaccine): ฉีด 1 ครั้ง
· PPSV23 (Pneumococcal Polysaccharide Vaccine): ฉีด 1 ครั้ง ห่างจาก PCV13 อย่างน้อย 8 สัปดาห์
· นอกจากนี้ ควรพิจารณาวัคซีนอื่นๆ ตามความเหมาะสม:
· วัคซีนไข้หวัดใหญ่ (Influenza vaccine) ทุกปี
· วัคซีน Hib (Haemophilus influenzae type b) ถ้ายังไม่เคยได้รับ
เหตุผลสำคัญ: ผู้ป่วยที่มีประวัติ invasive pneumococcal disease เช่น meningitis มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อซ้ำ การให้วัคซีนช่วยลดความเสี่ยงนี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
วิธีให้คะแนน คำถามที่ 6 (คะแนนเต็ม 10 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน คะแนน
ระบุการกินยากันชักต่อเนื่อง พร้อมเหตุผล 1
ระบุการสังเกตอาการผิดปกติ พร้อมรายละเอียด 1
ระบุการดูแลสุขภาพทั่วไป 1
ระบุการหลีกเลี่ยงกิจกรรมเสี่ยง 1
ระบุ Pneumococcal vaccine พร้อมเหตุผล 2
ระบุชนิดวัคซีน (PCV13 และ PPSV23) 1
ระบุวัคซีนอื่นๆ (ไข้หวัดใหญ่, Hib) 1
การตอบคำถามผู้ป่วยด้วยภาษาที่เข้าใจง่าย 1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ 1
สรุปคะแนนรวมทั้งหมด
คำถาม คะแนนเต็ม เกณฑ์ผ่าน (60%)
คำถามที่ 1 10 ≥6
คำถามที่ 2 10 ≥6
คำถามที่ 3 15 ≥9
คำถามที่ 4 12 ≥7
คำถามที่ 5 10 ≥6
คำถามที่ 6 10 ≥6
รวม 67 ≥40
