แชร์

ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากทางเดินปัสสาวะ (Urosepsis)

อัพเดทล่าสุด: 16 ก.พ. 2026

15 ผู้เข้าชม

ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากทางเดินปัสสาวะ (Urosepsis)

ตอนที่ 1: การนำเสนอผู้ป่วยและการซักประวัติ
เคส: วันจันทร์ เวลา 09.00 น. คุณเป็นแพทย์เวรในห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลทั่วไปแห่งหนึ่ง พยาบาลแจ้งว่ามีผู้ป่วยหญิงอายุ 82 ปี ถูกนำส่งด้วยอาการ ไข้สูง หนาวสั่น มา 1 วัน ญาติแจ้งว่าผู้ป่วยมีประวัติ เบาหวาน มานาน 20 ปี ควบคุมไม่ค่อยดี และมีประวัติ ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะบ่อย เคยนอนโรงพยาบาลด้วยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดมาก่อน

คำถามที่ 1 (ข้อที่ 1/6)
จากอาการนำและประวัติเบื้องต้นนี้ สิ่งแรกที่คุณต้องประเมินและดำเนินการคืออะไร? (ระบุ 3 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรกสุด พร้อมเหตุผล) และคุณจะซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติในประเด็นสำคัญใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 4 ประเด็น)
(เวลาในการตอบ: 8 นาที)

ตอนที่ 2: การตรวจร่างกายและการประเมินเบื้องต้น
ข้อมูลเพิ่มเติม: จากการซักประวัติญาติได้ข้อมูลดังนี้
· ผู้ป่วยมีอาการปวดเอวข้างขวา ร้าวลงขาหนีบ ร่วมกับปัสสาวะแสบขัด มีปัสสาวะขุ่น
· ก่อนมา 2 วัน เริ่มมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน 2 ครั้ง
· ไม่มีประวัติเจ็บหน้าอก เหนื่อยหอบ
· ผู้ป่วยกินยาเบาหวาน (Metformin) และยาโรคความดันโลหิตสูงเป็นประจำ
ผลตรวจร่างกายเบื้องต้น:
· สัญญาณชีพ: อุณหภูมิ 39.2°C, BP 85/50 mmHg, PR 130/min, RR 28/min, O2 sat 94% room air
· ระดับความรู้สึกตัว: ซึมลง สับสนกับบุคคลและเวลา (GCS E3V4M5 = 12)
· ตรวจระบบทางเดินปัสสาวะ: มี tenderness ที่ CVA (costovertebral angle) ข้างขวาชัดเจน
· ระบบอื่น: skin turgor ลดลง, mucous membrane แห้ง, capillary refill > 3 วินาที

คำถามที่ 2 (ข้อที่ 2/6)
1. จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย ให้ประเมิน ภาวะช็อก ที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยรายนี้ว่าควรจัดอยู่ในประเภทใด? (ระบุประเภทของ shock พร้อมให้เหตุผล)
2. ให้ประเมิน ความรุนแรงของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ตามเกณฑ์ Sepsis-3 (qSOFA, SOFA) พร้อมให้เหตุผล
3. คุณจะให้การรักษาเบื้องต้น (Resuscitation) อย่างไรใน 1 ชั่วโมงแรก? (ระบุแนวทางการให้สารน้ำ การให้ยาปฏิชีวนะ และการตรวจเพิ่มเติม)
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)

ตอนที่ 3: ผลการตรวจและการวินิจฉัย
ผลการตรวจ:
· Complete Blood Count (CBC): WBC 18,000 cells/µL (Neutrophil 90%), Hb 11 g/dL, Platelet 80,000/µL
· Blood chemistry: BUN 45 mg/dL, Cr 2.2 mg/dL (จากเดิม 0.9 mg/dL), Glucose 280 mg/dL, Na 130 mEq/L, K 5.2 mEq/L
· Lactic acid: 4.5 mmol/L (ปกติ < 2)
· Urinalysis: WBC > 100/HPF, RBC 5-10/HPF, Nitrite positive, Leukocyte esterase positive, พบ bacteria มาก
· Chest X-ray: normal
· ECG: sinus tachycardia

คำถามที่ 3 (ข้อที่ 3/6)
1. แปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ได้ พร้อมระบุ การวินิจฉัยที่สมบูรณ์ (Specific diagnosis)
2. จากผลการตรวจ ให้คำนวณ qSOFA และ SOFA score เพื่อยืนยันภาวะ sepsis (แสดงวิธีการคำนวณ)
3. ผู้ป่วยรายนี้มีภาวะ acute kidney injury (AKI) หรือไม่? ถ้ามี อยู่ในระยะใดตาม KDIGO criteria?
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 4: ภาวะแทรกซ้อนและการปรับการรักษา
ข้อมูลต่อเนื่อง: หลังจากให้การรักษาเบื้องต้นด้วยสารน้ำ 30 มล./กก. ใน 3 ชั่วโมงแรก ผู้ป่วยยังมีความดันโลหิตต่ำ (MAP < 65 mmHg) ซึมลงเล็กน้อย ปัสสาวะออกน้อย (20 มล./ชม.) Lactic acid ซ้ำ 3.8 mmol/L

คำถามที่ 4 (ข้อที่ 4/6)
1. จากสถานการณ์ที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้ำ คุณสงสัยภาวะใด? (ระบุการวินิจฉัย)
2. คุณจะให้การรักษาเพิ่มเติมอย่างไร? (ระบุยากลุ่มที่ต้องให้ พร้อมชื่อยา ขนาด และเหตุผล)
3. คุณจะติดตามผู้ป่วยอย่างไรในช่วง 24 ชั่วโมงถัดไป? (ระบุ parameters ที่ต้องติดตาม)
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 5: การหาแหล่งติดเชื้อและการรักษาเฉพาะทาง
ข้อมูลต่อเนื่อง: ผู้ป่วยเริ่มมีอาการความดันโลหิตคงที่หลังจากให้ vasopressor แต่ยังมีไข้สูง ปวดเอวขวามากขึ้น ผล urine culture เบื้องต้นพบเชื้อ Gram-negative rods แพทย์สงสัยว่าอาจมีภาวะแทรกซ้อนในระบบทางเดินปัสสาวะ

คำถามที่ 5 (ข้อที่ 5/6)
1. จากอาการปวดเอวมากขึ้นและไม่ตอบสนองต่อ antibiotics เต็มที่ คุณสงสัยภาวะแทรกซ้อนใด? (ระบุ 2 ภาวะ พร้อมให้เหตุผล)
2. คุณจะส่งตรวจเพิ่มเติมอะไรเพื่อยืนยันการวินิจฉัย? (ระบุ imaging ที่เหมาะสม พร้อมเหตุผล)
3. หากพบภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว แนวทางการรักษาควรทำอย่างไร? (ระบุ multidisciplinary approach)
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 6: การป้องกันและการดูแลระยะยาว
ข้อมูลต่อเนื่อง: หลังจากรักษาในโรงพยาบาล 10 วัน ผู้ป่วยอาการดีขึ้นตามลำดับ ผล urine culture ยืนยัน E. coli ที่ดื้อต่อยาหลายชนิด (MDR) แพทย์วางแผนจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้านใน 2 วัน

คำถามที่ 6 (ข้อที่ 6/6)
1. ในการเตรียมผู้ป่วยกลับบ้าน คุณจะให้ คำแนะนำในการป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำ สำหรับผู้ป่วยรายนี้อย่างไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ข้อ พร้อมให้เหตุผล)
2. เนื่องจากเชื้อที่พบเป็น MDR E. coli คุณจะให้คำแนะนำพิเศษอะไรแก่ผู้ป่วยและญาติ?
3. ควรนัดติดตามผู้ป่วยอย่างไร? (ระบุการนัดและการตรวจที่ควรทำ)
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)

เฉลยข้อสอบ

คำถามที่ 1 (ตอนที่ 1)
คำถาม: จากอาการนำและประวัติเบื้องต้นนี้ สิ่งแรกที่คุณต้องประเมินและดำเนินการคืออะไร? (ระบุ 3 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรกสุด พร้อมเหตุผล) และคุณจะซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติในประเด็นสำคัญใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 4 ประเด็น)

เฉลย

3 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรก:
สิ่งแรก: ประเมิน ABC และสัญญาณชีพอย่างเร่งด่วน
ต้องประเมินทางเดินหายใจ (Airway) ว่ามีสิ่งกีดขวางหรือไม่ ประเมินการหายใจ (Breathing) โดยดูอัตราการหายใจ อาการเขียว และประเมินการไหลเวียนโลหิต (Circulation) โดยวัดความดันโลหิต ชีพจร อุณหภูมิร่างกาย และดู signs of shock
เหตุผล: ผู้ป่วยมีไข้สูง หนาวสั่น ร่วมกับซึมและความดันโลหิตต่ำ (BP 85/50 mmHg) เข้าข่ายภาวะ septic shock ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินที่คุกคามชีวิต ต้องประเมินและแก้ไขอย่างเร่งด่วนตามหลักการ ABC

สิ่งที่สอง: ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็ว (Rapid fluid resuscitation)
ส่งเส้นเลือดใหญ่ (Large-bore IV access) อย่างน้อย 2 เส้น และเริ่มให้ Isotonic crystalloid (0.9% NSS หรือ RLS) ในอัตราเร็ว 30 มล./กก. ภายใน 3 ชั่วโมงแรก (สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะ hypotension หรือ lactate ≥ 4 mmol/L)
เหตุผล: ภาวะ septic shock เกิดจากการติดเชื้อทำให้หลอดเลือดขยายตัว (vasodilation) และมีการรั่วของพลาสมาออกนอกหลอดเลือด (capillary leak) ทำให้ปริมาณเลือดไหลเวียนลดลง การให้สารน้ำอย่างรวดเร็วช่วยเพิ่ม preload, cardiac output, และ blood pressure เพื่อรักษา perfusion ของอวัยวะสำคัญ

สิ่งที่สาม: เจาะเลือดส่งตรวจและให้ยาปฏิชีวนะทันที (Blood culture and antibiotics)
เจาะเลือดส่งตรวจ:
- Blood culture (2 sets จากคนละตำแหน่ง) ก่อนให้ยาปฏิชีวนะ
- CBC, Electrolytes, BUN/Cr, Lactic acid, LFT
- Urinalysis และ urine culture
จากนั้นให้ยาปฏิชีวนะ empirical ทางหลอดเลือดดำทันที โดยเลือกให้ครอบคลุมเชื้อที่เป็นไปได้ใน Urosepsis เช่น Ceftriaxone 2 gm IV หรือพิจารณาเพิ่ม coverage สำหรับ MDR organism ตามปัจจัยเสี่ยง

เหตุผล: ในภาวะ sepsis ทุกชั่วโมงที่ล่าช้าในการให้ยาปฏิชีวนะสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น การให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมโดยเร็วที่สุดเป็นหัวใจสำคัญของการรักษา

ประเด็นซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติ (อย่างน้อย 4 ประเด็น):

ประเด็นที่ 1: อาการทางเดินปัสสาวะโดยละเอียด
ถามว่ามีอาการปวดเอว ปวดบั้นเอว ปวดท้องน้อย ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะขุ่น หรือมีกลิ่นเหม็นหรือไม่ มีเลือดปนในปัสสาวะหรือไม่
เหตุผล: เพื่อยืนยันแหล่งติดเชื้อ (source of infection) ว่ามาจากทางเดินปัสสาวะจริง และประเมินความรุนแรง เช่น อาการปวดเอวมากบ่งชี้ถึง pyelonephritis หรือ complicated UTI

ประเด็นที่ 2: ปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อดื้อยา (Risk factors for MDR organism)
ถามว่าผู้ป่วยมีประวัตินอนโรงพยาบาล recently, มีประวัติการใช้ยาปฏิชีวนะบ่อยหรือ recent antibiotic use, มีสายสวนปัสสาวะ (Foley catheter) หรือไม่, มีประวัติติดเชื้อ MDR มาก่อนหรือไม่
เหตุผล: เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อเชื้อดื้อยา (เช่น ESBL, CRE) ซึ่งจะมีผลต่อการเลือก empirical antibiotics

ประเด็นที่ 3: โรคประจำตัวและการควบคุมโรค
ถามว่าผู้ป่วยควบคุมเบาหวานได้ดีหรือไม่ (HbA1c ล่าสุด?), มีโรคประจำตัวอื่นๆ เช่น โรคไตเรื้อรัง โรคตับ โรคหัวใจ หรือภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือไม่
เหตุผล: เบาหวานที่ควบคุมไม่ดีเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อการติดเชื้อและ sepsis รวมทั้งส่งผลต่อการพยากรณ์โรค โรคประจำตัวอื่นๆ มีผลต่อการทำงานของอวัยวะและการเลือกใช้ยา

ประเด็นที่ 4: ประวัติการแพ้ยา
ถามว่าผู้ป่วยแพ้ยาอะไรหรือไม่ โดยเฉพาะยาปฏิชีวนะ เช่น Penicillin, Cephalosporin, Sulfa
เหตุผล: เพื่อความปลอดภัยในการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ หลีกเลี่ยงการเกิด anaphylaxis หรือ adverse drug reactions

ประเด็นที่ 5: ระดับความรู้สึกตัวที่เปลี่ยนแปลง
ถามว่าผู้ป่วยมีอาการซึมลง สับสน พูดจาไม่รู้เรื่อง หรือมีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไปจากเดิมมากน้อยแค่ไหน เริ่มเมื่อไหร่
เหตุผล: ในผู้สูงอายุ อาการแรกของ sepsis มักไม่ใช่ไข้ แต่อาจเป็น altered mental status, confusion, หรือ lethargy การประเมิน baseline cognition ช่วยประเมินความรุนแรง

ประเด็นที่ 6: ปริมาณปัสสาวะ
ถามว่าปัสสาวะออกมากน้อยแค่ไหนในช่วง 12-24 ชั่วโมงที่ผ่านมา (ถ้าพอประมาณได้)
เหตุผล: เพื่อประเมิน renal perfusion และภาวะ AKI เบื้องต้น

วิธีให้คะแนน คำถามที่ 1 (คะแนนเต็ม 12 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน
| ระบุการประเมิน ABC พร้อมเหตุผล | 2 |
| ระบุการให้สารน้ำ rapid resuscitation 30 มล./กก. พร้อมเหตุผล | 2 |
| ระบุการเจาะเลือดส่ง culture และให้ยาปฏิชีวนะทันที พร้อมเหตุผล | 2 |
| ระบุประเด็นซักประวัติข้อที่ 1 (อาการทางเดินปัสสาวะ) พร้อมเหตุผล | 1 |
| ระบุประเด็นซักประวัติข้อที่ 2 (ปัจจัยเสี่ยง MDR) พร้อมเหตุผล | 1 |
| ระบุประเด็นซักประวัติข้อที่ 3 (โรคประจำตัว) พร้อมเหตุผล | 1 |
| ระบุประเด็นซักประวัติข้อที่ 4 (ประวัติแพ้ยา) พร้อมเหตุผล | 1 |
| ระบุประเด็นซักประวัติข้อที่ 5 (ระดับความรู้สึกตัว) พร้อมเหตุผล | 1 |
| ระบุประเด็นซักประวัติข้อที่ 6 (ปริมาณปัสสาวะ) พร้อมเหตุผล | 1 |

คำถามที่ 2 (ตอนที่ 2)
คำถาม:
1. จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย ให้ประเมินภาวะช็อกที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยรายนี้ว่าควรจัดอยู่ในประเภทใด? (ระบุประเภทของ shock พร้อมให้เหตุผล)
2. ให้ประเมินความรุนแรงของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ตามเกณฑ์ Sepsis-3 (qSOFA, SOFA) พร้อมให้เหตุผล
3. คุณจะให้การรักษาเบื้องต้น (Resuscitation) อย่างไรใน 1 ชั่วโมงแรก? (ระบุแนวทางการให้สารน้ำ การให้ยาปฏิชีวนะ และการตรวจเพิ่มเติม)

เฉลย
ประเภทของ shock:
ผู้ป่วยรายนี้มีภาวะ Distributive shock ชนิด Septic shock

เหตุผล:
1. มีแหล่งติดเชื้อชัดเจน: อาการทางเดินปัสสาวะ (ปัสสาวะแสบขัด, ปัสสาวะขุ่น) และ CVA tenderness ข้างขวา บ่งชี้ acute pyelonephritis
2. มี systemic inflammatory response: ไข้สูง 39.2°C, tachycardia, tachypnea
3. มี hypotension (BP 85/50 mmHg) ที่ต้องได้รับการรักษาด้วย vasopressor
4. มี evidence of tissue hypoperfusion: ซึมลง, capillary refill > 3 วินาที, skin turgor ลดลง
5. ไม่มี evidence ของ cardiogenic shock (ไม่มี JVP สูง, ไม่มี pulmonary edema) หรือ hypovolemic shock (ไม่มีแหล่งเสียเลือด)

การประเมินความรุนแรงตามเกณฑ์ Sepsis-3:

qSOFA (quick SOFA):
- Respiratory rate ≥ 22/min: **RR 28 → 1 คะแนน
- Systolic BP ≤ 100 mmHg: **SBP 85 → 1 คะแนน
- Altered mental status: **GCS 12 (ซึม สับสน) → 1 คะแนน
- qSOFA = 3 คะแนน

ความหมาย: qSOFA ≥ 2 บ่งชี้ถึงความเสี่ยงสูงต่อ outcomes ที่ไม่ดีในผู้ป่วยที่สงสัย sepsis
SOFA score (ต้องใช้ข้อมูล labs และ clinical):
- Respiratory: PaO2/FiO2 (ยังไม่มีข้อมูล) → สมมติ normal = 0
- Coagulation: Platelet ยังไม่ทราบ → รอประเมินหลังได้ labs
- Liver: Bilirubin ยังไม่ทราบ → รอประเมิน
- Cardiovascular: MAP < 70 หรือต้องใช้ vasopressor → **SBP 85, MAP ≈ 62 → 1 คะแนน**
- CNS: GCS 12 → **2 คะแนน**
- Renal: Cr ยังไม่ทราบ → รอประเมิน
สรุป: ผู้ป่วยรายนี้เข้าได้กับ **Septic shock** ตามเกณฑ์ Sepsis-3 คือ:
- มี sepsis (suspected infection + organ dysfunction)
- มี persistent hypotension ต้องใช้ vasopressor เพื่อรักษา MAP ≥ 65 mmHg
- มี serum lactate > 2 mmol/L (รอผล lab)

การรักษาเบื้องต้นใน 1 ชั่วโมงแรก (Hour-1 Bundle):
1. ให้สารน้ำ (Fluid resuscitation):
- ให้ Isotonic crystalloid (0.9% NSS หรือ RLS) ในอัตราเร็ว **30 มล./กก.** ภายใน 3 ชั่วโมงแรก
- สำหรับผู้ป่วยหนัก 70 กก. = 2,100 มล. ใน 3 ชั่วโมง
- ในชั่วโมงแรก ควรให้อย่างน้อย 1,000-1,500 มล. อย่างรวดเร็ว (ให้เป็น bolus ครั้งละ 500 มล. ใน 15-30 นาที แล้วประเมินซ้ำ)
เหตุผล: เพิ่ม preload, cardiac output, และ tissue perfusion ลด lactate และป้องกัน AKI

2. ตรวจเพิ่มเติม (Diagnostic studies):
- **Blood culture**: 2 sets จากคนละตำแหน่ง ก่อนให้ยาปฏิชีวนะ
- **Lactic acid**: เพื่อประเมิน severity และ tissue hypoperfusion
- **CBC with differential**: ดู WBC, Hb, Platelet
- **Electrolytes, BUN/Cr**: ประเมิน AKI, metabolic status
- **Urinalysis และ urine culture**: ยืนยัน UTI และหาเชื้อ
- **Imaging**: CXR เพื่อหาแหล่งติดเชื้ออื่น, Renal ultrasound ถ้าสงสัย obstruction

3. ให้ยาปฏิชีวนะ (Antibiotics):
- ให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำทันที **ภายใน 1 ชั่วโมง** หลังจากได้ blood culture
- เลือก empirical antibiotics ครอบคลุมเชื้อที่เป็นไปได้ใน community-acquired UTI ที่อาจมีปัจจัยเสี่ยง:
- **Ceftriaxone 2 gm IV** (ครอบคลุม Enterobacteriaceae เช่น E. coli, Klebsiella)
- หรือ **Ciprofloxacin 400 mg IV** (ถ้าไม่มี risk factors สำหรับ fluoroquinolone resistance)
- หรือ **Piperacillin-tazobactam 4.5 gm IV** หรือ **Carbapenem** ถ้ามีปัจจัยเสี่ยง MDR
เหตุผล: เริ่มยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมโดยเร็วที่สุด ลด mortality และ morbidity

4. ติดตามและประเมินซ้ำ (Monitor and reassess):
- ติดตามสัญญาณชีพ (BP, HR, RR, O2 sat) ทุก 15-30 นาที
- ติดตาม urine output (ใส่ Foley catheter)
- ติดตามระดับความรู้สึกตัว
- ประเมิน response to fluid resuscitation: MAP ≥ 65 mmHg, HR ลดลง, urine output > 0.5 มล./กก./ชม.

วิธีให้คะแนน คำถามที่ 2 (คะแนนเต็ม 15 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน
| ระบุ Septic shock พร้อมเหตุผลครบถ้วน | 2 |
| คำนวณ qSOFA ได้ 3 คะแนน พร้อมอธิบายแต่ละ component | 2 |
| ประเมิน SOFA เบื้องต้น (cardiovascular + CNS) | 1 |
| ระบุการให้สารน้ำ 30 มล./กก. พร้อมวิธีการให้ | 2 |
| ระบุการตรวจ blood culture ก่อนให้ยา | 1 |
| ระบุการตรวจ lactic acid | 1 |
| ระบุการตรวจ CBC, electrolytes, BUN/Cr | 1 |
| ระบุการตรวจ urinalysis และ urine culture | 1 |
| ระบุการให้ยาปฏิชีวนะภายใน 1 ชั่วโมง | 1 |
| ระบุ empirical antibiotic (Ceftriaxone หรืออื่นๆ ที่เหมาะสม) | 1 |
| ระบุการติดตามสัญญาณชีพและ urine output | 1 |
| การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ | 1 |

คำถามที่ 3 (ตอนที่ 3)
คำถาม:
1. แปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ได้ พร้อมระบุการวินิจฉัยที่สมบูรณ์ (Specific diagnosis)
2. จากผลการตรวจ ให้คำนวณ qSOFA และ SOFA score เพื่อยืนยันภาวะ sepsis (แสดงวิธีการคำนวณ)
3. ผู้ป่วยรายนี้มีภาวะ acute kidney injury (AKI) หรือไม่? ถ้ามี อยู่ในระยะใดตาม KDIGO criteria?

การวินิจฉัยที่สมบูรณ์:
Septic shock secondary to acute pyelonephritis with acute kidney injury (AKI) and lactic acidosis

การคำนวณ qSOFA และ SOFA score:
qSOFA (quick SOFA):
- Respiratory rate ≥ 22/min: RR 28 → **1 คะแนน**
- Systolic BP ≤ 100 mmHg: SBP 85 → **1 คะแนน**
- Altered mental status: GCS 12 → **1 คะแนน**
- qSOFA รวม = 3 คะแนน

SOFA score (Sequential Organ Failure Assessment):
| ระบบ | ค่าที่วัดได้ | คะแนน |
| **Respiratory** | PaO2 ยังไม่มี, O2 sat 94% → สมมติ PaO2 ≈ 70 ที่ RA → PaO2/FiO2 ≈ 70/0.21 = 333 | 1 |
| **Coagulation** | Platelet 80,000/µL | 2 |
| **Liver** | Bilirubin ยังไม่มี | 0 |
| **Cardiovascular** | MAP < 70 (MAP ≈ 62) | 1 |
| **CNS** | GCS 12 | 2 |
| **Renal** | Cr 2.2 mg/dL | 2 |
| **SOFA รวม** | | **8 คะแนน** |

ความหมาย: SOFA score ≥ 2 บ่งชี้ organ dysfunction ผู้ป่วยรายนี้มี SOFA 8 คะแนน บ่งชี้ organ dysfunction หลายระบบ
การประเมิน Acute Kidney Injury (AKI)
ผู้ป่วยรายนี้มีภาวะ AKI
หลักฐาน
- Cr เพิ่มขึ้นจาก baseline 0.9 mg/dL เป็น 2.2 mg/dL (เพิ่มขึ้น 2.4 เท่า)
- Urine output: 20 มล./ชม. (ในคำถามถัดไป) ซึ่ง < 0.5 มล./กก./ชม. นาน > 6 ชั่วโมง

KDIGO staging
| ระยะ | Cr criteria | Urine output criteria |
| **Stage 1** | Cr เพิ่มขึ้น 1.5-1.9 เท่า หรือ ≥ 0.3 mg/dL ใน 48 ชม. | UO < 0.5 มล./กก./ชม. นาน 6-12 ชม. |
| **Stage 2** | Cr เพิ่มขึ้น 2.0-2.9 เท่า | UO < 0.5 มล./กก./ชม. นาน ≥ 12 ชม. |
| **Stage 3** | Cr เพิ่มขึ้น ≥ 3 เท่า หรือ ≥ 4.0 mg/dL หรือเริ่ม RRT | UO < 0.3 มล./กก./ชม. นาน ≥ 24 ชม. |
ผู้ป่วยรายนี้**: Cr เพิ่มขึ้น 2.4 เท่า (2.2/0.9) → **AKI Stage 2

วิธีให้คะแนน คำถามที่ 3 (คะแนนเต็ม 15 คะแนน)
| เกณฑ์การให้คะแนน | คะแนน |
| แปลผล CBC ถูกต้อง (leukocytosis, thrombocytopenia) | 1 |
| แปลผล BUN/Cr ถูกต้อง (AKI) | 1 |
| แปลผล Lactic acid ถูกต้อง (tissue hypoperfusion) | 1 |
| แปลผล Urinalysis ถูกต้อง (UTI/pyelonephritis) | 1 |
| ระบุการวินิจฉัยครบถ้วน (septic shock + pyelonephritis + AKI) | 2 |
| คำนวณ qSOFA ได้ 3 คะแนน พร้อมแสดงวิธี | 1 |
| คำนวณ SOFA ได้ 8 คะแนน พร้อมแสดงวิธี | 2 |
| ระบุว่ามี AKI | 1 |
| ระบุ AKI stage 2 พร้อมให้เหตุผล | 2 |
| การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ | 1 |

คำถามที่ 4 (ตอนที่ 4)
คำถาม
1. จากสถานการณ์ที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้ำ คุณสงสัยภาวะใด? (ระบุการวินิจฉัย)
2. คุณจะให้การรักษาเพิ่มเติมอย่างไร? (ระบุยากลุ่มที่ต้องให้ พร้อมชื่อยา ขนาด และเหตุผล)
3. คุณจะติดตามผู้ป่วยอย่างไรในช่วง 24 ชั่วโมงถัดไป? (ระบุ parameters ที่ต้องติดตาม)

เฉลย
การวินิจฉัย
ผู้ป่วยมีภาวะ Septic shock ที่ไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้ำ (Fluid-refractory septic shock)
เกณฑ์**: หลังจากให้สารน้ำ 30 มล./กก. แล้ว (约 2,100 มล.) ผู้ป่วยยังคงมี:
- MAP < 65 mmHg
- Lactic acid ยังสูง (3.8 mmol/L)
- Urine output น้อย (< 0.5 มล./กก./ชม.)
- ซึมลง

**กลไก**: ภาวะ vasodilation รุนแรงจาก systemic inflammation ทำให้ vascular tone ลดลง 即使มี adequate preload แล้ว ก็ยังไม่สามารถ maintain BP ได้

การรักษาเพิ่มเติม
1. เริ่มยา Vasopressor
ยาแรกที่เลือก: Norepinephrine (Noradrenaline)
ขนาด: เริ่มที่ 0.05-0.1 ไมโครกรัม/กก./นาที ปรับเพิ่มจนได้ MAP ≥ 65 mmHg (สูงสุด 0.5-1 ไมโครกรัม/กก./นาที)

เหตุผล: Norepinephrine เป็น first-line vasopressor ใน septic shock มีทั้ง alpha-adrenergic (vasoconstriction) และ beta-adrenergic (เพิ่ม cardiac output) effect ช่วยเพิ่ม BP ได้ดีที่สุดและมีผลข้างเคียงน้อยกว่า dopamine

วิธีการให้: ผ่าน central line (หรือ peripheral line ชั่วคราวใน emergency) ผสมตามความเข้มข้นของโรงพยาบาล ให้ผ่าน infusion pump

2. พิจารณาเพิ่ม Vasopressin หรือ Epinephrine
ถ้า norepinephrine ขนาดสูงแล้วยังไม่ได้ MAP target:
- **Vasopressin** 0.03-0.04 หน่วย/นาที (fixed dose)
- หรือ **Epinephrine** 0.01-0.1 ไมโครกรัม/กก./นาที

3. พิจารณา Corticosteroids
Hydrocortisone 50 มก. ทางหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชั่วโมง
เหตุผล**: ใน septic shock ที่ไม่ตอบสนองต่อ fluid และ vasopressor (vasopressor-dependent) การให้ hydrocortisone ช่วยเพิ่ม vascular responsiveness to vasopressors, ลด duration of shock, และอาจลด mortality

ข้อบ่งชี้**: MAP ยัง < 65 แม้ให้ norepinephrine ขนาด ≥ 0.25-0.5 ไมโครกรัม/กก./นาที
4. ตรวจหาสาเหตุที่ซ่อนอยู่ (Search for occult causes)
- **Reassess volume status**: อาจยังให้ fluid ไม่พอ (give additional fluid challenge)
- **หาแหล่งติดเชื้ออื่น**: เช่น intra-abdominal abscess, empyema
- **ตรวจหา adrenal insufficiency**
- **ตรวจหา myocardial dysfunction** (sepsis-induced cardiomyopathy) → bedside echocardiography

การติดตามในช่วง 24 ชั่วโมงถัดไป:
1. Hemodynamic monitoring:
- BP, MAP ทุก 1 ชั่วโมง (หรือ continuously ผ่าน arterial line)
- HR, RR, O2 sat อย่างต่อเนื่อง
- CVP (ถ้ามี central line) เพื่อประเมิน volume status

2. Tissue perfusion monitoring**:
- Lactic acid ทุก 6-8 ชั่วโมง ( normal หรือลดลง)
- Urine output ทุก 1 ชั่วโมง (> 0.5 มล./กก./ชม.)

3. Organ function monitoring
- BUN/Cr, electrolytes ทุก 12-24 ชั่วโมง
- CBC, coagulation profile ทุก 24 ชั่วโมง
- LFT, bilirubin

4. Infection monitoring
- Temperature ทุก 4 ชั่วโมง
- ดู response to antibiotics
- ผล culture (blood, urine) เพื่อปรับ antibiotic

5. Fluid balance
- Input/Output ทุก 8 ชั่วโมง
- ระวัง fluid overload

6. Level of consciousness
- GCS ทุก 4-8 ชั่วโมง

7. vasopressor:
- Wean down เมื่อ MAP คงที่

วิธีให้คะแนน คำถามที่ 4 (คะแนนเต็ม 13 คะแนน)
| เกณฑ์การให้คะแนน | คะแนน |
| ระบุ Fluid-refractory septic shock พร้อมเกณฑ์ | 2 |
| ระบุ Norepinephrine เป็น first-line | 2 |
| ระบุขนาดและวิธีการให้ | 1 |
| ระบุเหตุผล | 1 |
| ระบุ second-line vasopressor (vasopressin/epinephrine) | 1 |
| ระบุ Hydrocortisone พร้อมขนาดและเหตุผล | 2 |
| ระบุการติดตาม hemodynamic | 1 |
| ระบุการติดตาม tissue perfusion (lactate, urine output) | 1 |
| ระบุการติดตาม organ function | 1 |
| การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ | 1 |

คำถามที่ 5 (ตอนที่ 5)
คำถาม
1. จากอาการปวดเอวมากขึ้นและไม่ตอบสนองต่อ antibiotics เต็มที่ คุณสงสัยภาวะแทรกซ้อนใด? (ระบุ 2 ภาวะ พร้อมให้เหตุผล)
2. คุณจะส่งตรวจเพิ่มเติมอะไรเพื่อยืนยันการวินิจฉัย? (ระบุ imaging ที่เหมาะสม พร้อมเหตุผล)
3. หากพบภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว แนวทางการรักษาควรทำอย่างไร? (ระบุ multidisciplinary approach)

เฉลย
ภาวะแทรกซ้อนที่สงสัย (2 ภาวะ)

ภาวะที่ 1: ฝีในไต (Renal abscess หรือ Intrarenal abscess)
เหตุผล
- ผู้ป่วยมีอาการปวดเอวมากขึ้น despite antibiotics
- มีปัจจัยเสี่ยง: เบาหวาน, recurrent UTI
- มีไข้สูงต่อเนื่อง
- ไม่ตอบสนองต่อ antibiotics เต็มที่ (persistent fever and pain)

ภาวะที่ 2: ฝีรอบไต (Perinephric abscess)
เหตุผล
- อาการปวดเอวรุนแรง ลามไปข้างหน้า
- อาจคลำได้ก้อน (ถ้าขนาดใหญ่)
- เกิดจากการ rupture ของ intrarenal abscess เข้าสู่ perinephric space

ภาวะอื่นที่ควรนึกถึง
- **Emphysematous pyelonephritis**: โดยเฉพาะในผู้ป่วยเบาหวาน เกิดจาก gas-forming organisms
- **Pyonephrosis**: หนองคั่งใน renal collecting system จาก obstruction
- **Renal or perirenal hematoma**
- **Obstructive uropathy** เช่น stone, tumor
**การตรวจเพิ่มเติม**:
**Imaging: CT scan abdomen and pelvis with contrast**

เหตุผล
- เป็น gold standard ในการประเมิน renal และ perirenal pathology
- สามารถเห็น abscess (hypodense lesion with rim enhancement)
- สามารถเห็น gas ในเนื้อไต (emphysematous pyelonephritis)
- ประเมิน obstruction, stone, และอื่นๆ
- วางแผนการรักษา (ขนาด, ตำแหน่ง, จำนวนของ abscess)

ทางเลือกอื่น
- **Renal ultrasound**: ใช้เป็น initial screening หา hydronephrosis, stone, abscess แต่ sensitivity ต่ำกว่า CT
- **MRI**: ในรายที่ไม่สามารถให้ contrast หรือ pregnant

แนวทางการรักษา (Multidisciplinary approach)
1. การรักษาทางยา (Medical management)
ปรับยาปฏิชีวนะ** ตามผล culture และ susceptibility (ถ้าพบ MDR organism)
- ให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำต่อเนื่อง 4-6 สัปดาห์ (ขึ้นอยู่กับขนาดและ response)
- ครอบคลุม Gram-negative rods และ anaerobes

2. การระบายหนอง (Drainage) - โดยรังสีแพทย์ intervention
Percutaneous drainage (PCD)** ภายใต้ CT หรือ ultrasound guidance
- ข้อบ่งชี้: abscess ขนาด > 3-5 cm, ไม่ตอบสนองต่อ antibiotics, มีอาการมาก
- ใส่ drainage catheter คาทิ้งไว้ จน drainage < 10-20 มล./วัน

3. การผ่าตัด (Surgical intervention) - โดยศัลยแพทย์ระบบปัสสาวะ
- ข้อบ่งชี้:
- Percutaneous drainage ล้มเหลว
- Emphysematous pyelonephritis รุนแรง
- Perinephric abscess ก้อนใหญ่
- Obstructive uropathy ที่แก้ไขไม่ได้
- หัตถการ: Surgical drainage, debridement, หรือ nephrectomy ในรายที่ severe

4. การดูแล supportive
- ควบคุมเบาหวานให้ดี (insulin sliding scale)
- ติดตาม renal function
- Nutrition support

วิธีให้คะแนน คำถามที่ 5 (คะแนนเต็ม 13 คะแนน)
| เกณฑ์การให้คะแนน | คะแนน |
| ระบุ Renal abscess พร้อมเหตุผล | 2 |
| ระบุ Perinephric abscess พร้อมเหตุผล | 2 |
| ระบุ CT scan with contrast เป็น imaging ที่เหมาะสม | 2 |
| ระบุเหตุผล (เห็น abscess, gas, obstruction) | 1 |
| ระบุการปรับยาปฏิชีวนะตาม culture | 1 |
| ระบุ Percutaneous drainage พร้อมข้อบ่งชี้ | 2 |
| ระบุ Surgical intervention ในรายที่จำเป็น | 1 |
| ระบุการควบคุมเบาหวาน | 1 |
| การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ | 1 |

คำถามที่ 6 (ตอนที่ 6)
คำถาม
1. ในการเตรียมผู้ป่วยกลับบ้าน คุณจะให้คำแนะนำในการป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำ สำหรับผู้ป่วยรายนี้อย่างไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ข้อ พร้อมให้เหตุผล)
2. เนื่องจากเชื้อที่พบเป็น MDR E. coli คุณจะให้คำแนะนำพิเศษอะไรแก่ผู้ป่วยและญาติ?
3. ควรนัดติดตามผู้ป่วยอย่างไร? (ระบุการนัดและการตรวจที่ควรทำ)

เฉลย
คำแนะนำในการป้องกัน UTI ซ้ำ (อย่างน้อย 5 ข้อ)
ข้อที่ 1: ควบคุมเบาหวานให้ดี
ให้คำแนะนำเรื่องการควบคุมอาหาร การออกกำลังกาย การกินยาเบาหวานอย่างสม่ำเสมอ ตรวจน้ำตาลในเลือดเป็นประจำ เฝ้าระวังภาวะน้ำตาลสูง
เหตุผล: เบาหวานที่ควบคุมไม่ดีทำให้ภูมิคุ้มกันบกพร่อง เม็ดเลือดขาวทำงานลดลง และน้ำตาลในปัสสาวะสูงเป็นอาหารของเชื้อแบคทีเรีย เพิ่มความเสี่ยงต่อ UTI และการติดเชื้อรุนแรง

ข้อที่ 2: ดื่มน้ำให้เพียงพอ
แนะนำให้ดื่มน้ำวันละ 6-8 แก้ว (1.5-2 ลิตร) หรือจนปัสสาวะใส ไม่เข้มข้น
เหตุผล: การดื่มน้ำมากๆ ช่วยเจือจางปัสสาวะ ลดความเข้มข้นของเชื้อ และช่วยชะล้างแบคทีเรียออกจากทางเดินปัสสาวะ ลดการยึดเกาะของเชื้อ

ข้อที่ 3: ปัสสาวะทันทีเมื่อรู้สึก และปัสสาวะให้หมด
ไม่กลั้นปัสสาวะเป็นเวลานาน ปัสสาวะให้หมดแต่ละครั้ง (double voiding technique)
เหตุผล: การกลั้นปัสสาวะทำให้เชื้อมีเวลาเพิ่มจำนวนในกระเพาะปัสสาวะ การปัสสาวะไม่หมดทำให้มี urine residual ซึ่งเป็นแหล่งเพาะพันธุ์เชื้อ

ข้อที่ 4: รักษาความสะอาดบริเวณอวัยวะเพศ
ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะเพศด้วยน้ำและสบู่อ่อนๆ ซับให้แห้ง เช็ดทำความสะอาดจากหน้าไปหลัง (ในผู้หญิง)
เหตุผล: ลดการปนเปื้อนของเชื้อจาก perineal area เข้าสู่ urethra

ข้อที่ 5: หลีกเลี่ยงการใช้สารระคายเคือง
หลีกเลี่ยงการใช้สเปรย์ สบู่ น้ำหอม ผงซักฟอกที่รุนแรงบริเวณอวัยวะเพศ สวมใส่กางเกงในที่ระบายอากาศดี (ผ้าฝ้าย) ไม่รัดแน่น

ข้อที่ 6: รับประทานอาหารที่มีประโยชน์
รับประทานอาหารที่มีกากใยสูง วิตามินซี (ช่วยเพิ่มความเป็นกรดของปัสสาวะ) และโปรไบโอติก (โยเกิร์ต) ซึ่งอาจช่วยลดการติดเชื้อ

ข้อที่ 7: ใช้ยาปฏิชีวนะตามเท่านั้น

ไม่ซื้อยาปฏิชีวนะกินเอง ไม่ใช้ยา antibiotics ที่เหลือจากครั้งก่อน
ข้อที่ 8: สังเกตอาการผิดปกติ
สังเกตอาการปวดเอว ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะขุ่น มีไข้ ถ้ามีอาการควรรีบปรึกษาแพทย์ ไม่ปล่อยทิ้งไว้
คำแนะนำพิเศษสำหรับ MDR E. coli:
ข้อที่ 1: แจ้งประวัติการติดเชื้อ MDR แก่แพทย์ทุกครั้ง
ให้ผู้ป่วยแจ้งบุคลากรทางการแพทย์ทุกครั้งที่เข้ารับการรักษาที่ใดก็ตาม ว่ามีประวัติติดเชื้อ MDR E. coli เพื่อให้แพทย์เลือกใช้ยาปฏิชีวนะได้อย่างเหมาะสม

ข้อที่ 2: รักษาความสะอาดเป็นพิเศษ
ล้างมือบ่อยๆ ด้วยน้ำและสบู่ หรือ alcohol gel โดยเฉพาะหลังจากเข้าห้องน้ำ และก่อนเตรียมอาหาร

ข้อที่ 3: แยกของใช้ส่วนตัว
ใช้ผ้าเช็ดตัว สบู่ ของใช้ส่วนตัวแยกจากผู้อื่น เพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อดื้อยา

ข้อที่ 4: ทำความสะอาดห้องน้ำ
ทำความสะอาดโถส้วม ที่นั่งชักโครก ด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อเป็นประจำ

ข้อที่ 5: กินยาปฏิชีวนะให้ครบตาม
เมื่อได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ต้องกินให้ครบตามที่แพทย์สั่ง ไม่หยุดเอง แม้อาการดีขึ้นแล้ว เพื่อป้องกันการดื้อยาเพิ่ม

ข้อที่ 6: หลีกเลี่ยงการใช้ยาปฏิชีวนะพร่ำเพรื่อ
ไม่ insist ให้แพทย์ prescribe antibiotics เมื่อไม่จำเป็น (เช่น ไข้หวัด)

การนัดติดตามผู้ป่วย:
นัดครั้งแรก: 1-2 สัปดาห์ หลังจำหน่าย
การตรวจที่ควรทำ:
- **Urinalysis**: ดู pyuria, bacteria
- **Urine culture**: ถ้ายังมีอาการหรือสงสัย recurrent infection
- **Renal function test**: BUN/Cr, electrolytes (ประเมิน recovery จาก AKI)
- **Blood sugar / HbA1c**: ดูการควบคุมเบาหวาน
- **Vital signs**: BP, HR, temperature

นัดครั้งต่อไป: 4-6 สัปดาห์

การตรวจ:
- **Urine culture ซ้ำ** เพื่อ document eradication (test of cure) ใน MDR infection
- **Renal function** จน
- **ประเมินการตอบสนองต่อการรักษา** และ side effects ของยา

การนัดระยะยาว:
- ติดตามการควบคุมเบาหวานทุก 3-6 เดือน
- ถ้ามี recurrent UTI (> 3 ครั้ง/ปี) พิจารณา referral to urologist หรือ infectious disease specialist
- พิจารณา imaging (CT หรือ ultrasound) เพื่อหาความผิดปกติทางโครงสร้าง ถ้ามี recurrent infection

การส่งต่อ:
- **อายุรแพทย์โรคติดเชื้อ**: สำหรับ MDR infection, recurrent sepsis
- **อายุรแพทย์โรคไต**: สำหรับ persistent AKI, CKD
- **อายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อ**: สำหรับ poorly controlled DM

วิธีให้คะแนน คำถามที่ 6 (คะแนนเต็ม 16 คะแนน)
| เกณฑ์การให้คะแนน | คะแนน |
| ระบุการควบคุมเบาหวาน | 1 |
| ระบุการดื่มน้ำให้เพียงพอ | 1 |
| ระบุการปัสสาวะให้หมด ไม่กลั้น | 1 |
| ระบุการรักษาความสะอาด | 1 |
| ระบุการหลีกเลี่ยงสารระคายเคือง | 1 |
| ระบุการสังเกตอาการผิดปกติ | 1 |
| ระบุคำแนะนำ MDR: แจ้งประวัติแพทย์ | 1 |
| ระบุคำแนะนำ MDR: รักษาความสะอาด แยกของใช้ | 1 |
| ระบุคำแนะนำ MDR: กินยาให้ครบ ไม่ใช้พร่ำเพรื่อ | 1 |
| ระบุการนัดติดตาม 1-2 สัปดาห์ | 1 |
| ระบุการตรวจ urinalysis, urine culture ซ้ำ | 1 |
| ระบุการตรวจ renal function | 1 |
| ระบุการตรวจ HbA1c | 1 |
| ระบุการนัดระยะยาว | 1 |
| การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ | 1 |

สรุปคะแนนรวมทั้งหมด
| คำถาม | คะแนนเต็ม |
| คำถามที่ 1 | 12 |
| คำถามที่ 2 | 15 |
| คำถามที่ 3 | 15 |
| คำถามที่ 4 | 13 |
| คำถามที่ 5 | 13 |
| คำถามที่ 6 | 16 |
| **รวม** | **84** |
| **เกณฑ์ผ่าน (60%)** | **≥50** |

✅ สรุปสมรรถนะที่ข้อสอบชุดนี้ประเมิน
| ตอนที่ | สมรรถนะหลัก | คะแนน |
| 1 | การประเมินและ resuscitation ใน septic shock | 12 |
| 2 | การtypes of shock และ sepsis severity | 15 |
| 3 | การแปลผล labs, คำนวณ scores, วินิจฉัย AKI | 15 |
| 4 | การจัดการ fluid-refractory shock และ vasopressor | 13 |
| 5 | การ complicated UTI และ imaging | 13 |
| 6 | การป้องกัน recurrence และ MDR organism | 16 |