ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันในผู้ป่วยปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Acute Respiratory Failure in COPD)

ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันในผู้ป่วยปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Acute Respiratory Failure in COPD)

ตอนที่ 1: การนำเสนอผู้ป่วยและการซักประวัติ
เคส: วันเสาร์ เวลา 22.00 น. คุณเป็นแพทย์เวรในห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลชุมชนแห่งหนึ่ง พยาบาลแจ้งว่ามีผู้ป่วยชายอายุ 70 ปี ถูกนำส่งด้วยอาการ หายใจเหนื่อยหอบมากขึ้น ใน 2-3 ชั่วโมงที่ผ่านมา ญาติแจ้งว่าผู้ป่วยมีประวัติ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) มานาน 10 ปี ปัจจุบันใช้ออกซิเจนที่บ้าน 2 ลิตรต่อนาที ร่วมกับพ่นยาสม่ำเสมอ

คำถามที่ 1 (ข้อที่ 1/6)
จากอาการนำและประวัติเบื้องต้นนี้ สิ่งแรกที่คุณต้องประเมินและดำเนินการคืออะไร? (ระบุ 3 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรกสุด พร้อมเหตุผล) และคุณจะซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติในประเด็นสำคัญใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 4 ประเด็น)
(เวลาในการตอบ: 8 นาที)

ตอนที่ 2: การตรวจร่างกายและการประเมินเบื้องต้น
ข้อมูลเพิ่มเติม: จากการซักประวัติญาติได้ข้อมูลดังนี้
· ผู้ป่วยมีอาการไอเพิ่มขึ้น มีเสมหะสีเหลืองเขียว 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล
· มีไข้ต่ำๆ วัดได้ 37.8°C ที่บ้าน
· ผู้ป่วยหยุดพ่นยาประจำวันนี้เพราะเหนื่อยมาก พ่นไม่ทัน
· ไม่มีประวัติเจ็บหน้าอก ไม่มีใจสั่น
ผลตรวจร่างกายเบื้องต้น:
· สัญญาณชีพ: อุณหภูมิ 38.2°C, BP 150/90 mmHg, PR 120/min, RR 32/min, O2 sat 85% ที่ออกซิเจน 2 ลิตรต่อนาที
· ลักษณะการหายใจ: หายใจหอบ เหนื่อย พยายามหายใจ ใช้ accessory muscle ชัดเจน พบ pursed-lip breathing
· ตรวจปอด: heard decreased breath sound ทั้งสองข้าง, prolonged expiration, มี wheezing diffuse และ fine crackles ที่ฐานปอด
· ระบบอื่น: ไม่มี pedal edema, JVP ปกติ, ไม่มี cyanosis

คำถามที่ 2 (ข้อที่ 2/6)
1. จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย ให้ประเมิน ความรุนแรงของภาวะหายใจล้มเหลว ในผู้ป่วยรายนี้ พร้อมให้เหตุผล
2. คุณจะให้ออกซิเจนอย่างไร? (ระบุเป้าหมายและวิธีการให้) และต้องระวังอะไรเป็นพิเศษในผู้ป่วย COPD?
3. คุณจะส่งตรวจอะไรเป็นอันดับแรก? (ระบุอย่างน้อย 3 การตรวจ พร้อมเหตุผล)
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)

ตอนที่ 3: ผลการตรวจและการรักษาเบื้องต้น
ผลการตรวจ:
· Arterial Blood Gas (ABG) ที่ FiO2 0.28 (ออกซิเจน 2 ลิตรทาง nasal cannula):
· pH 7.25
· PaCO2 75 mmHg
· PaO2 55 mmHg
· HCO3- 30 mEq/L
· Base Excess +4
· Chest X-ray: พบ hyperinflation, flat diaphragm, increased bronchovascular marking, ไม่มี consolidation ชัดเจน
· CBC: WBC 14,500 cells/µL (Neutrophil 80%), Hb 14 g/dL, Hct 42%
· Sputum Gram stain: พบ many WBC, mixed flora

คำถามที่ 3 (ข้อที่ 3/6)
1. แปลผล ABG ที่ได้ พร้อมระบุ ประเภทของภาวะหายใจล้มเหลว (Type of respiratory failure) และ ภาวะกรด-ด่าง (Acid-base disorder) ให้ละเอียด
2. การรักษาเบื้องต้นในขณะนี้ควรให้อะไรบ้าง? (ระบุการรักษาทางยาและการดูแลอื่นๆ อย่างน้อย 4 ข้อ พร้อมเหตุผล)
3. ผู้ป่วยรายนี้จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจหรือไม่? ให้เหตุผลประกอบ
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)

ตอนที่ 4: ภาวะแทรกซ้อนและการปรับการรักษา
ข้อมูลต่อเนื่อง: หลังจากให้การรักษาเบื้องต้นด้วยยาพ่นขยายหลอดลม สเตียรอยด์ และยาปฏิชีวนะ ผู้ป่วยอาการยังไม่ดีขึ้น เริ่มซึมลง หายใจเหนื่อยมากขึ้น O2 sat 88% ที่ออกซิเจน 4 ลิตรต่อนาที
ABG ซ้ำ: pH 7.20, PaCO2 90 mmHg, PaO2 50 mmHg
คุณตัดสินใจใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ

คำถามที่ 4 (ข้อที่ 4/6)
1. ข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจ ในผู้ป่วย COPD exacerbation มีอะไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 4 ข้อ)
2. ขณะใส่ท่อช่วยหายใจ ต้องระวังภาวะแทรกซ้อนใดเป็นพิเศษในผู้ป่วย COPD?
3. หลังจากเริ่มใช้เครื่องช่วยหายใจ คุณจะตั้งค่าเครื่องอย่างไรเบื้องต้น? (ระบุ mode, FiO2, tidal volume, respiratory rate)
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 5: การจัดการขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ
ข้อมูลต่อเนื่อง: ผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจได้ 24 ชั่วโมง เริ่มรู้สึกตัวดีขึ้น แต่พบปัญหาเครื่องช่วยหายใจ报警ดังบ่อยๆ พารามิเตอร์ที่ได้: peak pressure 45 cmH2O, plateau pressure 30 cmH2O, auto-PEEP 12 cmH2O

คำถามที่ 5 (ข้อที่ 5/6)
1. จากค่าความดันที่ได้ ให้แปลผลว่าผู้ป่วยกำลังมีภาวะอะไร? (ระบุการวินิจฉัย)
2. ภาวะนี้เกิดจากสาเหตุใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 3 สาเหตุ)
3. คุณจะแก้ไขอย่างไร? (ระบุแนวทางการปรับเครื่องช่วยหายใจและการดูแลผู้ป่วย)
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 6: การหย่าเครื่องช่วยหายใจและการเตรียมกลับบ้าน
ข้อมูลต่อเนื่อง: หลังจากรักษาในโรงพยาบาล 7 วัน ผู้ป่วยอาการดีขึ้นตามลำดับ ABG ขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ: pH 7.38, PaCO2 48 mmHg, PaO2 80 mmHg ที่ FiO2 0.3 แพทย์พิจารณาหย่าเครื่องช่วยหายใจ (Weaning)

คำถามที่ 6 (ข้อที่ 6/6)
1. หลักเกณฑ์ในการพิจารณาหย่าเครื่องช่วยหายใจ (Weaning criteria) มีอะไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 4 ข้อ)
2. เมื่อถอดเครื่องช่วยหายใจแล้ว ผู้ป่วยยังต้องใช้ออกซิเจนต่อเนื่องที่บ้าน คุณจะให้คำแนะนำผู้ป่วยและญาติในการดูแลตนเองที่บ้านอย่างไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ข้อ)
3. ควรนัดติดตามผู้ป่วยอย่างไร? (ระบุการนัดและการตรวจที่ควรทำ)
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)

สรุปสมรรถนะที่ข้อสอบชุดนี้ประเมิน
ตอนที่ สมรรถนะหลัก เวลา
1 การประเมิน ABC ในผู้ป่วยหายใจล้มเหลวและการซักประวัติ 8 นาที
2 การประเมินความรุนแรง การให้ออกซิเจน และการส่งตรวจ 12 นาที
3 การแปลผล ABG และการรักษาเบื้องต้นใน COPD exacerbation 12 นาที
4 ข้อบ่งชี้และการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วย COPD 10 นาที
5 การจัดการภาวะแทรกซ้อนขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ (Dynamic hyperinflation) 10 นาที
6 การหย่าเครื่องช่วยหายใจและการให้คำแนะนำก่อนกลับบ้าน 12 นาที

เฉลยข้อสอบ MEQ: ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันในผู้ป่วยปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Acute Respiratory Failure in COPD)
คำถามที่ 1 (ตอนที่ 1)
คำถาม: จากอาการนำและประวัติเบื้องต้นนี้ สิ่งแรกที่คุณต้องประเมินและดำเนินการคืออะไร? (ระบุ 3 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรกสุด พร้อมเหตุผล) และคุณจะซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติในประเด็นสำคัญใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 4 ประเด็น)

เฉลย:
3 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรก:
สิ่งแรก: ประเมิน ABC และสัญญาณชีพอย่างเร่งด่วน
ต้องประเมินทางเดินหายใจ (Airway) ว่ามีสิ่งกีดขวางหรือไม่ เสมหะอุดตันหรือไม่ ประเมินการหายใจ (Breathing) โดยดูอัตราการหายใจ การใช้ accessory muscle อาการเขียว หรือภาวะหยุดหายใจ และประเมินการไหลเวียนโลหิต (Circulation) โดยวัดความดันโลหิต ชีพจร และดู signs of shock
เหตุผล: ผู้ป่วย COPD exacerbation ที่มีหายใจเหนื่อยหอบเฉียบพลันอาจมีภาวะหายใจล้มเหลว (respiratory failure) ซึ่งเป็นภาวะคุกคามชีวิต ต้องประเมินและแก้ไขอย่างเร่งด่วนก่อนสิ่งอื่นใด หลักการ ABC เป็นหัวใจสำคัญของการดูแลผู้ป่วยวิกฤติทุกราย

สิ่งที่สอง: ให้ออกซิเจนอย่างเหมาะสม
ผู้ป่วยมี O2 saturation 85% ที่ออกซิเจน 2 ลิตรต่อนาที แสดงว่ามีภาวะขาดออกซิเจน (hypoxemia) ต้องเพิ่มออกซิเจนให้ได้เป้าหมาย O2 sat 88-92% ในผู้ป่วย COPD ที่เสี่ยงต่อการกดการหายใจจากออกซิเจนสูง (hypercapnic respiratory failure) โดยอาจเพิ่มเป็น 3-4 ลิตรต่อนาที หรือใช้ venturi mask ที่ FiO2 0.24-0.28 แล้วติดตาม ABG อย่างใกล้ชิด
เหตุผล: ผู้ป่วย COPD บางรายมีการหายใจที่ขับเคลื่อนโดย hypoxic drive การให้ออกซิเจนสูงเกินไปอาจกดการหายใจ ทำให้ PaCO2 สูงขึ้นและเกิด respiratory acidosis ได้ จึงต้องให้ออกซิเจนแบบควบคุม (controlled oxygen therapy)

สิ่งที่สาม: เตรียมอุปกรณ์และยาเพื่อขยายหลอดลมทันที
เตรียมยาพ่นขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์เร็ว เช่น Salbutamol (beta-agonist) ร่วมกับ Ipratropium (anticholinergic) ผ่านทาง nebulizer พร้อมทั้งเตรียมอุปกรณ์ช่วยหายใจ เช่น non-rebreather mask, Bag-valve mask และเตรียมทีมสำหรับการใส่ท่อช่วยหายใจหากจำเป็น
เหตุผล: สาเหตุหลักของ COPD exacerbation คือการหดเกร็งของหลอดลม (bronchospasm) ร่วมกับมีการอักเสบและเสมหะ การให้ยาขยายหลอดลมทันทีช่วยลดภาวะหายใจลำบากและเพิ่มออกซิเจนในเลือด เป็นการรักษาเฉพาะที่สำคัญที่สุด

ประเด็นซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติ (อย่างน้อย 4 ประเด็น):
ประเด็นที่ 1: ลักษณะอาการที่เปลี่ยนแปลงและปัจจัยกระตุ้น
ถามว่าอาการเหนื่อยเพิ่มขึ้นเร็วแค่ไหน มีไข้สูงหรือหนาวสั่นหรือไม่ มีอาการไอเพิ่มขึ้น เสมหะเปลี่ยนสีหรือปริมาณมากขึ้นหรือไม่ มีอาการเจ็บหน้าอก แน่นหน้าอก หรือใจสั่นร่วมด้วยหรือไม่
เหตุผล: เพื่อหาสาเหตุของการกำเริบ (precipitating factor) ที่พบบ่อยใน COPD exacerbation ได้แก่ การติดเชื้อในระบบหายใจ (acute bronchitis, pneumonia), การหยุดยา, การสัมผัสสารระคายเคือง หรือภาวะหัวใจล้มเหลวร่วม การทราบสาเหตุช่วยวางแผนการรักษาที่จำเพาะ

ประเด็นที่ 2: ประวัติการใช้ยาและการรักษาที่บ้าน
ถามว่าผู้ป่วยใช้ยาพ่นประจำอะไรบ้าง ใช้สม่ำเสมอหรือไม่ พ่นครั้งสุดท้ายเมื่อไหร่ มีการใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดกินหรือไม่ ใช้ออกซิเจนที่บ้านกี่ลิตรต่อนาที และมีการปรับเปลี่ยนการรักษาเองหรือไม่
เหตุผล: เพื่อประเมิน adherence ในการรักษา และดูว่าการกำเริบครั้งนี้อาจเกิดจากการขาดยา โดยเฉพาะยาสเตียรอยด์ชนิดพ่น (ICS) หรือยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์นาน (LABA, LAMA) ซึ่งถ้าขาดจะทำให้อาการกำเริบได้

ประเด็นที่ 3: ประวัติการนอนโรงพยาบาลและการใช้เครื่องช่วยหายใจ
ถามว่าผู้ป่วยเคยนอนโรงพยาบาลด้วย COPD exacerbation บ่อยแค่ไหน เคยต้องใส่ท่อช่วยหายใจหรือใช้เครื่องช่วยหายใจมาก่อนหรือไม่ เคยมีภาวะ respiratory acidosis หรือไม่
เหตุผล: เพื่อประเมินความรุนแรงของโรคประจำตัว (severity of underlying COPD) และความเสี่ยงต่อการต้องใช้เครื่องช่วยหายใจในครั้งนี้ ผู้ป่วยที่มีประวัติ respiratory failure หรือเคยใส่ท่อช่วยหายใจมาก่อน มีความเสี่ยงสูงที่จะต้องใช้เครื่องช่วยหายใจซ้ำ

ประเด็นที่ 4: โรคร่วมและปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ
ถามว่าผู้ป่วยมีโรคประจำตัวอื่นๆ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคตับ โรคไต หรือไม่ มีประวัติสูบบุหรี่มากน้อยแค่ไหน (pack-years) และเลิกได้หรือยัง
เหตุผล: โรคร่วมโดยเฉพาะโรคหัวใจ (coronary artery disease, heart failure) เป็นปัจจัยที่ทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลง และอาจเป็นสาเหตุของอาการหายใจเหนื่อยหอบร่วมด้วย (เช่น acute pulmonary edema) ซึ่งต้องให้การรักษาต่างออกไป

ประเด็นที่ 5: ประวัติการแพ้ยาและประวัติการฉีดวัคซีน
ถามว่าผู้ป่วยแพ้ยาอะไรหรือไม่ โดยเฉพาะยาปฏิชีวนะ และเคยได้รับวัคซีนไข้หวัดใหญ่และวัคซีนนิวโมคอคคัสหรือไม่
เหตุผล: เพื่อความปลอดภัยในการเลือกใช้ยา และประเมินสถานะการป้องกันการติดเชื้อซึ่งเป็นปัจจัยกระตุ้นสำคัญของ COPD exacerbation

วิธีให้คะแนน คำถามที่ 1 (คะแนนเต็ม 12 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน คะแนน
ระบุการประเมิน ABC พร้อมเหตุผล 2
ระบุการให้ออกซิเจนอย่างเหมาะสม พร้อมเป้าหมาย O2 sat 88-92% 2
ระบุการให้ยาพ่นขยายหลอดลมทันที (Salbutamol + Ipratropium) 2
ระบุประเด็นซักประวัติข้อที่ 1 (ลักษณะอาการและปัจจัยกระตุ้น) พร้อมเหตุผล 1
ระบุประเด็นซักประวัติข้อที่ 2 (ประวัติการใช้ยา) พร้อมเหตุผล 1
ระบุประเด็นซักประวัติข้อที่ 3 (ประวัติการนอนโรงพยาบาล) พร้อมเหตุผล 1
ระบุประเด็นซักประวัติข้อที่ 4 (โรคร่วม) พร้อมเหตุผล 1
ระบุประเด็นซักประวัติข้อที่ 5 (ประวัติแพ้ยาและวัคซีน) พร้อมเหตุผล 1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ 1

คำถามที่ 2 (ตอนที่ 2)
คำถาม:
1. จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย ให้ประเมินความรุนแรงของภาวะหายใจล้มเหลวในผู้ป่วยรายนี้ พร้อมให้เหตุผล
2. คุณจะให้ออกซิเจนอย่างไร? (ระบุเป้าหมายและวิธีการให้) และต้องระวังอะไรเป็นพิเศษในผู้ป่วย COPD?
3. คุณจะส่งตรวจอะไรเป็นอันดับแรก? (ระบุอย่างน้อย 3 การตรวจ พร้อมเหตุผล)

เฉลย:
การประเมินความรุนแรงของภาวะหายใจล้มเหลว:
ผู้ป่วยรายนี้มีภาวะหายใจล้มเหลวรุนแรง (Severe acute respiratory failure) โดยมีหลักฐานดังนี้:
1. อาการและอาการแสดงทางคลินิก:
· หายใจเหนื่อยหอบมาก อัตราการหายใจ 32 ครั้งต่อนาที (tachypnea)
· ใช้ accessory muscle ในการหายใจ ชัดเจน
· O2 saturation ต่ำ 85% ทั้งที่ได้รับออกซิเจน 2 ลิตรต่อนาที (hypoxemia)
· มี pursed-lip breathing ซึ่งเป็น compensatory mechanism
2. สัญญาณชีพ:
· หัวใจเต้นเร็ว 120 ครั้งต่อนาที (tachycardia) จากภาวะ hypoxemia และ respiratory distress
· มีไข้ 38.2°C บ่งชี้ถึง infection
3. ลักษณะเฉพาะของ COPD exacerbation รุนแรง:
· มีอาการไอ เสมหะสีเขียว (purulent sputum) บ่งชี้ acute bronchitis
· หยุดพ่นยาเอง ทำให้การรักษาขาดตอน อาการยิ่งแย่ลง
· ตรวจพบ wheezing และ crackles แสดงถึง airflow obstruction และsecretion คั่ง
การให้ออกซิเจน:
เป้าหมายการให้ออกซิเจน: รักษาระดับ O2 saturation ให้อยู่ระหว่าง 88-92% (หรือ PaO2 55-70 mmHg)
เหตุผล: ในผู้ป่วย COPD ที่มีภาวะ hypercapnia เรื้อรัง (chronic CO2 retention) การให้ออกซิเจนสูงเกินไป (>92%) อาจทำให้:
· กด hypoxic drive ทำให้หายใจช้าลง
· เพิ่ม V/Q mismatch จาก loss of hypoxic vasoconstriction
· ทำให้ PaCO2 สูงขึ้น และเกิด respiratory acidosis รุนแรง

วิธีการให้ออกซิเจน:
1. เริ่มที่ออกซิเจน controlled oxygen therapy:
· ใช้ Venturi mask ที่ FiO2 0.24-0.28 (24-28%) ซึ่งให้ออกซิเจนได้แม่นยำ
· หรือเพิ่ม nasal cannula เป็น 3-4 ลิตรต่อนาที แล้วติดตาม O2 sat อย่างใกล้ชิด
2. ติดตามอย่างใกล้ชิด:
· ตรวจ ABG ซ้ำใน 30-60 นาที เพื่อประเมิน PaCO2 และ pH
· ถ้า O2 sat ยัง <88% ให้เพิ่ม FiO2 ทีละน้อย
· ถ้า O2 sat >92% ให้ลด FiO2 ลง
3. เตรียมพร้อมสำหรับการช่วยหายใจ:
· ถ้าผู้ป่วยซึมลง หายใจแย่ลง หรือ PaCO2 สูงขึ้น despite oxygen therapy ให้พิจารณา Non-invasive ventilation (NIV) หรือ intubation

สิ่งที่ต้องระวังเป็นพิเศษในผู้ป่วย COPD:
1. Oxygen-induced hypercapnia: การให้ออกซิเจนสูงเกินไปทำให้ PaCO2 สูงขึ้น อาจเกิด CO2 narcosis ผู้ป่วยซึมลง ต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด
2. ไม่ควรให้ออกซิเจน high flow โดยไม่ติดตาม: ห้ามใช้ non-rebreather mask 10-15 ลิตร/นาที ทันที โดยไม่มีการติดตาม ABG
3. ต้องตรวจ ABG ซ้ำเสมอ หลังจากปรับออกซิเจน เพื่อประเมินการตอบสนอง

การตรวจอันดับแรก (อย่างน้อย 3 การตรวจ):
การตรวจที่ 1: Arterial Blood Gas (ABG)
เหตุผล: เป็นการตรวจที่สำคัญที่สุดในการประเมินภาวะหายใจล้มเหลว บอกระดับ oxygenation (PaO2), ventilation (PaCO2), และ acid-base status (pH, HCO3-) ช่วย classify type of respiratory failure และการให้ออกซิเจนและการช่วยหายใจ
การตรวจที่ 2: Chest X-ray
เหตุผล: เพื่อหาสาเหตุของการกำเริบ เช่น pneumonia, pneumothorax, pulmonary edema, atelectasis และประเมินลักษณะของ COPD (hyperinflation, flat diaphragm) ช่วยแยกโรคอื่นที่อาจต้องให้การรักษาต่างออกไป
การตรวจที่ 3: Complete Blood Count (CBC)
เหตุผล: ดู WBC count และ differential เพื่อประเมินการติดเชื้อ (leukocytosis, band form) ดู Hb/Hct เพื่อประเมินภาวะ polycythemia ใน COPD เรื้อรัง และดู platelet count
การตรวจที่ 4: Sputum Gram stain and culture
เหตุผล: เพื่อ identify causative organisms ในกรณีที่สงสัย bacterial infection และ guide antibiotic therapy โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีเสมหะสีเขียว (purulent sputum)
การตรวจที่ 5: Serum electrolytes, BUN, Creatinine
เหตุผล: ประเมิน metabolic causes, ภาวะ dehydration หรือ renal impairment ซึ่งอาจส่งผลต่อ acid-base balance และการรักษา

วิธีให้คะแนน คำถามที่ 2 (คะแนนเต็ม 14 คะแนน)
เกณฑ์การให้คะแนน คะแนน
ระบุความรุนแรง severe respiratory failure พร้อมเหตุผลจากอาการและสัญญาณชีพ 2
ระบุเป้าหมาย O2 sat 88-92% พร้อมเหตุผล 2
ระบุวิธีการให้ออกซิเจน (Venturi mask หรือ controlled oxygen) 1
ระบุสิ่งที่ต้องระวัง (oxygen-induced hypercapnia) 1
ระบุการตรวจ ABG พร้อมเหตุผล 2
ระบุการตรวจ Chest X-ray พร้อมเหตุผล 1
ระบุการตรวจ CBC พร้อมเหตุผล 1
ระบุการตรวจ Sputum exam พร้อมเหตุผล 1
ระบุการตรวจ Electrolytes, BUN/Cr พร้อมเหตุผล 1
ระบุการติดตาม ABG ซ้ำ 1
การเขียนตอบชัดเจน ตรงประเด็น เป็นระบบ 1

คำถามที่ 3 (ตอนที่ 3)
คำถาม:
1. แปลผล ABG ที่ได้ พร้อมระบุประเภทของภาวะหายใจล้มเหลว (Type of respiratory failure) และภาวะกรด-ด่าง (Acid-base disorder) ให้ละเอียด
2. การรักษาเบื้องต้นในขณะนี้ควรให้อะไรบ้าง? (ระบุการรักษาทางยาและการดูแลอื่นๆ อย่างน้อย 4 ข้อ พร้อมเหตุผล)
3. ผู้ป่วยรายนี้จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจหรือไม่? ให้เหตุผลประกอบ

เฉลย:
การแปลผล ABG:
ค่าที่ได้: pH 7.25, PaCO2 75 mmHg, PaO2 55 mmHg, HCO3- 30 mEq/L, Base Excess +4 ที่ FiO2 0.28
ขั้นตอนที่ 1: ดู pH
pH 7.25 (< 7.35) → Acidemia (ภาวะเลือดเป็นกรด)
ขั้นตอนที่ 2: ดู PaCO2
PaCO2 75 mmHg (> 45 mmHg) → Hypercapnia (คาร์บอนไดออกไซด์สูง)
เนื่องจาก pH เป็นกรดและ PaCO2 สูง → Respiratory acidosis (ภาวะกรดจากการหายใจ)
ขั้นตอนที่ 3: ดู HCO3-
HCO3- 30 mEq/L (> 26 mmHg) สูงกว่าปกติ แสดงว่ามี metabolic alkalosis ร่วมด้วย
ขั้นตอนที่ 4: ดูการชดเชย
ใน respiratory acidosis เฉียบพลัน ค่า HCO3- ควรเพิ่มขึ้น 1 mEq/L ทุก PaCO2 ที่เพิ่มขึ้น 10 mmHg จาก baseline 40 mmHg
· PaCO2 เพิ่มขึ้น 35 mmHg (75-40)
· คาดว่า HCO3- ควรเพิ่มขึ้นประมาณ 3.5 mEq/L จาก baseline 24 → 27.5 mEq/L
แต่ HCO3- ที่ได้คือ 30 mEq/L ซึ่งสูงกว่าที่คาด แสดงว่ามี ** metabolic alkalosis