ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะช็อกจากการติดเชื้อในระบบทางเดินน้ำดี (Acute Cholangitis with Septic Shock)

ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะช็อกจากการติดเชื้อในระบบทางเดินน้ำดี (Acute Cholangitis with Septic Shock)

ตอนที่ 1: การนำเสนอผู้ป่วยและการซักประวัติ
เคส: วันศุกร์ เวลา 20.00 น. คุณเป็นแพทย์เวรในห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลทั่วไปแห่งหนึ่ง พยาบาลแจ้งว่ามีผู้ป่วยหญิงอายุ 75 ปี ถูกนำส่งด้วยอาการ ไข้สูง หนาวสั่น มา 2 วัน ร่วมกับ ปวดท้องและตัวเหลือง ญาติแจ้งว่าผู้ป่วยมีประวัติ นิ่วในถุงน้ำดี ทราบมา 10 ปี แต่ไม่เคยผ่าตัด

คำถามที่ 1 (ข้อที่ 1/6)
จากอาการนำและประวัติเบื้องต้นนี้ สิ่งแรกที่คุณต้องนึกถึงคือภาวะฉุกเฉินใด? และคุณจะซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติในประเด็นสำคัญใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ประเด็น พร้อมเหตุผล)
(เวลาในการตอบ: 8 นาที)

ตอนที่ 2: การตรวจร่างกายและการประเมินเบื้องต้น
ข้อมูลเพิ่มเติม: จากการซักประวัติญาติได้ข้อมูลดังนี้
ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องบริเวณชายโครงขวา รุนแรงมากขึ้น
มีไข้สูง หนาวสั่น วัดไข้ที่บ้านได้ 39.5°C
ญาติสังเกตว่าตาและตัวเริ่มเหลืองตั้งแต่เมื่อวาน
มีประวัติทานยาแก้ปวด แต่ไม่ดีขึ้น
ไม่มีประวัติอาเจียนเป็นเลือด หรือถ่ายดำ
ผลตรวจร่างกายเบื้องต้น:
สัญญาณชีพ: อุณหภูมิ 39.8°C, BP 80/50 mmHg, PR 130/min, RR 28/min, O2 sat 93% room air
ระดับความรู้สึกตัว: ซึม สับสน (GCS E3V4M5 = 12)
ตรวจท้อง: tenderness ที่ right upper quadrant (RUQ) ชัดเจน, palpable gallbladder, positive Murphy's sign
ตรวจผิวหนัง: มี jaundice ที่ตาและตัวชัดเจน
ระบบอื่น: skin turgor ลดลง, capillary refill > 3 วินาที

คำถามที่ 2 (ข้อที่ 2/6)
จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย ให้ระบุ กลุ่มอาการ (syndrome) ที่ผู้ป่วยเป็น พร้อมให้เหตุผล (ครบทุกอาการ)
ให้ประเมิน ความรุนแรงของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ตามเกณฑ์ Sepsis-3 (qSOFA, SOFA) พร้อมให้เหตุผล
คุณจะให้การรักษาเบื้องต้น (Resuscitation) อย่างไรใน 1 ชั่วโมงแรก? (ระบุแนวทางการให้สารน้ำ การให้ยาปฏิชีวนะ และการตรวจเพิ่มเติม)
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)

ตอนที่ 3: ผลการตรวจและการวินิจฉัย
ผลการตรวจ:
Complete Blood Count (CBC): WBC 22,000 cells/µL (Neutrophil 95%), Hb 11 g/dL, Platelet 60,000/µL
Blood chemistry: BUN 45 mg/dL, Cr 2.0 mg/dL (จากเดิม 0.8), Glucose 140 mg/dL, Na 132 mEq/L, K 4.5 mEq/L
Liver function test: Total bilirubin 8.5 mg/dL, Direct bilirubin 6.2 mg/dL, Alkaline phosphatase 450 U/L, AST 120 U/L, ALT 95 U/L
Lactic acid: 5.2 mmol/L
Amylase/Lipase: ปกติ
Chest X-ray: normal
ECG: sinus tachycardia

คำถามที่ 3 (ข้อที่ 3/6)
แปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ได้ พร้อมระบุ การวินิจฉัยที่สมบูรณ์ (Specific diagnosis)
รูปแบบของ liver function test ที่พบเป็นแบบใด? (obstructive vs hepatocellular) และบอกความสำคัญของ direct bilirubin ที่สูง
จากผลการตรวจ ให้คำนวณ qSOFA และ SOFA score (โดยประมาณ) เพื่อประเมิน organ dysfunction
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 4: ภาวะแทรกซ้อนและการรักษาเฉพาะทาง
ข้อมูลต่อเนื่อง: หลังจากให้การรักษาเบื้องต้นด้วยสารน้ำ 30 มล./กก. และยาปฏิชีวนะ empirical ผู้ป่วยยังมีความดันโลหิตต่ำ (MAP < 65 mmHg) ต้องเริ่มยา vasopressor ผล ultrasound ช่องท้องพบนิ่วในถุงน้ำดีหลายก้อน และมี ท่อน้ำดีอุดตัน (CBD stone) ร่วมกับท่อน้ำดีขยาย

คำถามที่ 4 (ข้อที่ 4/6)
จากสถานการณ์ที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น คุณสงสัยภาวะใด? (ระบุการวินิจฉัย)
หลักการสำคัญในการรักษาภาวะนี้คืออะไร? (ระบุ 3 หลักการ พร้อมเหตุผล)
คุณจะให้การรักษาเพิ่มเติมอย่างไร? (ระบุหัตถการที่ต้องทำ พร้อมเหตุผลและความเร่งด่วน)
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 5: การทำหัตถการและการติดตาม
ข้อมูลต่อเนื่อง: ผู้ป่วยได้รับการทำ ERCP with sphincterotomy and stone extraction อย่างเร่งด่วน หลังจากทำหัตถการ ผู้ป่วยเริ่มมีความดันโลหิตดีขึ้น ไม่ต้องใช้ vasopressor แล้ว ปัสสาวะออกมากขึ้น

คำถามที่ 5 (ข้อที่ 5/6)
อธิบายขั้นตอนของ ERCP อย่างคร่าวๆ และบอกวัตถุประสงค์ในการรักษาผู้ป่วยรายนี้
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจาก ERCP มีอะไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 4 ภาวะ)
หลังจากทำ ERCP แล้ว ควรติดตามผู้ป่วยอย่างไรในช่วง 24-48 ชั่วโมงแรก? (ระบุ parameters ที่ต้องติดตาม)
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 6: การป้องกันและการดูแลระยะยาว
ข้อมูลต่อเนื่อง: หลังจากรักษาในโรงพยาบาล 7 วัน ผู้ป่วยอาการดีขึ้นตามลำดับ ผล blood culture ยืนยัน E. coli ที่ sensitive ต่อยาที่ให้ bilirubin ลดลงเหลือ 2.0 mg/dL แพทย์วางแผนจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน

คำถามที่ 6 (ข้อที่ 6/6)
ในการเตรียมผู้ป่วยกลับบ้าน คุณจะให้ คำแนะนำในการป้องกันการเกิดนิ่วในถุงน้ำดีซ้ำ อย่างไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 4 ข้อ)
ผู้ป่วยรายนี้มีความจำเป็นต้องผ่าตัดถุงน้ำดี (Cholecystectomy) หรือไม่? ให้เหตุผลประกอบ
ควรนัดติดตามผู้ป่วยอย่างไร? (ระบุการนัดและการตรวจที่ควรทำ)
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)

เฉลยข้อสอบ MEQ: ภาวะช็อกจากการติดเชื้อในระบบทางเดินน้ำดี (Acute Cholangitis with Septic Shock)

คำถามที่ 1 (ตอนที่ 1)
คำถาม: จากอาการนำและประวัติเบื้องต้นนี้ สิ่งแรกที่คุณต้องนึกถึงคือภาวะฉุกเฉินใด? และคุณจะซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติในประเด็นสำคัญใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ประเด็น พร้อมเหตุผล)

เฉลย:

ภาวะฉุกเฉินที่ต้องนึกถึงเป็นอันดับแรก:
Acute Cholangitis (ท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน) โดยเฉพาะภาวะ Charcot's triad
เหตุผล: ผู้ป่วยมีอาการครบสามอย่างของ Charcot's triad คือ:

ไข้ (fever) - ไข้สูง หนาวสั่น
ปวดท้อง (right upper quadrant pain) - ปวดชายโครงขวา
ตัวเหลือง (jaundice) - ตาและตัวเริ่มเหลือง
ร่วมกับมีประวัตินิ่วในถุงน้ำดี ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของท่อน้ำดีอุดตันและการติดเชื้อตามมา

ประเด็นซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติ (อย่างน้อย 5 ประเด็น):

ประเด็นที่ 1: ลักษณะอาการปวดท้องโดยละเอียด

ถามว่าปวดท้องตำแหน่งไหนแน่ (ชายโครงขวา, ลิ้นปี่, หรือทั้งท้อง) ลักษณะปวดแบบจุกเสียดหรือปวดตลอดเวลา ปวดร้าวไปไหนหรือไม่ (เช่น ร้าวไปหลังหรือหัวไหล่) มีอาการปวดเป็นพักๆ มาก่อนหน้านี้หรือไม่

เหตุผล: อาการปวดแบบ biliary colic มักเป็นๆ หายๆ แต่เมื่อเกิด acute cholangitis อาการปวดจะมากขึ้นและต่อเนื่อง การปวดร้าวไปหลังอาจบ่งชี้ถึง pancreatitis ร่วมด้วย

ประเด็นที่ 2: ลักษณะไข้และอาการหนาวสั่น

ถามว่าไข้ขึ้นสูงสุดเท่าไหร่ มีอาการหนาวสั่นมากจนตัวสั่น (rigor) หรือไม่ ไข้ขึ้นทุกวันหรือเป็นๆ หายๆ

เหตุผล: ไข้สูงร่วมกับหนาวสั่นรุนแรง (rigor) เป็นลักษณะเฉพาะของ cholangitis จาก bacteremia (เชื้อแบคทีเรียเข้าสู่กระแสเลือด) ช่วยประเมินความรุนแรงของการติดเชื้อ

ประเด็นที่ 3: ประวัติเกี่ยวกับนิ่วและการรักษาที่ผ่านมา

ถามว่าเคยมีอาการปวดท้องแบบนี้มาก่อนหรือไม่ เคยได้รับการตรวจพบนิ่วเมื่อไหร่ เคยได้รับการรักษาอะไรมาก่อน (เช่น ERCP, cholecystectomy) หรือไม่

เหตุผล: เพื่อประเมินว่าเป็นนิ่วซ้ำหรือนิ่วตกค้าง และประวัติการรักษาที่ผ่านมามีผลต่อการวางแผนการรักษาในครั้งนี้

ประเด็นที่ 4: อาการอื่นๆ ที่บ่งชี้ถึงภาวะแทรกซ้อน

ถามว่ามีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว ปัสสาวะสีเข้ม อุจจาระสีซีสเหมือนดินเหนียว (clay-colored stool) หรือไม่

เหตุผล: อุจจาระสีซีสบ่งชี้ถึงท่อน้ำดีอุดตันอย่างสมบูรณ์ (obstructive jaundice) ปัสสาวะสีเข้มจาก bilirubin ในปัสสาวะ

ประเด็นที่ 5: โรคประจำตัวและประวัติการแพ้ยา

ถามว่าผู้ป่วยมีโรคประจำตัวอื่นๆ เช่น เบาหวาน โรคตับ โรคหัวใจ โรคไต หรือไม่ และมีประวัติแพ้ยาอะไรหรือไม่ โดยเฉพาะยาปฏิชีวนะ

เหตุผล: โรคประจำตัวมีผลต่อการพยากรณ์โรคและการเลือกใช้ยา เบาหวานเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อรุนแรง การแพ้ยามีผลต่อการเลือก antibiotics

ประเด็นที่ 6: ประวัติการใช้ยาและแอลกอฮอล์

ถามว่าผู้ป่วยทานยาอะไรเป็นประจำ โดยเฉพาะยาที่มีผลต่อตับ (เช่น statins, acetaminophen) และดื่มแอลกอฮอล์หรือไม่

เหตุผล: เพื่อแยกสาเหตุของตับอักเสบจากยาหรือแอลกอฮอล์ ร่วมกับการอุดตันของท่อน้ำดี

คำถามที่ 2 (ตอนที่ 2)
คำถาม:

จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย ให้ระบุกลุ่มอาการ (syndrome) ที่ผู้ป่วยเป็น พร้อมให้เหตุผล (ครบทุกอาการ)
ให้ประเมินความรุนแรงของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ตามเกณฑ์ Sepsis-3 (qSOFA, SOFA) พร้อมให้เหตุผล
คุณจะให้การรักษาเบื้องต้น (Resuscitation) อย่างไรใน 1 ชั่วโมงแรก? (ระบุแนวทางการให้สารน้ำ การให้ยาปฏิชีวนะ และการตรวจเพิ่มเติม)
เฉลย:

กลุ่มอาการ (syndrome) ที่ผู้ป่วยเป็น:

Acute Cholangitis with Septic Shock

เหตุผล (ครบทุกอาการ):

Charcot's triad (ครบทั้ง 3 ข้อ):

ไข้ (Fever) : อุณหภูมิ 39.8°C หนาวสั่น
ปวดท้อง (RUQ pain) : tenderness ที่ RUQ, Murphy's sign positive
ตัวเหลือง (Jaundice) : มี jaundice ที่ตาและตัวชัดเจน
Reynolds' pentad (Charcot's triad + 2 ข้อต่อไปนี้):

ซึม สับสน (Altered mental status) : GCS 12
ความดันโลหิตต่ำ (Hypotension) : BP 80/50 mmHg (septic shock)
** signs of sepsis**:

Tachycardia (HR 130)
Tachypnea (RR 28)
Signs of hypoperfusion: capillary refill > 3 วินาที, skin turgor ลดลง
การประเมินความรุนแรงตามเกณฑ์ Sepsis-3:

qSOFA (quick SOFA):

Respiratory rate ≥ 22/min: RR 28 → 1 คะแนน
Systolic BP ≤ 100 mmHg: SBP 80 → 1 คะแนน
Altered mental status: GCS 12 → 1 คะแนน
qSOFA = 3 คะแนน
ความหมาย: qSOFA ≥ 2 บ่งชี้ถึงความเสี่ยงสูงต่อ outcomes ที่ไม่ดีในผู้ป่วยที่สงสัย sepsis

SOFA score (โดยประมาณ):
ระบบ
ค่าที่วัดได้
คะแนน
Respiratory
PaO2/FiO2 ยังไม่มี (O2 sat 93% room air → PaO2 ≈ 70, FiO2 0.21 → ratio ≈ 333)
1
Coagulation
Platelet 60,000/µL
2
Liver
Bilirubin 8.5 mg/dL (จาก lab)
3
Cardiovascular
MAP < 70, ต้องใช้ vasopressor (SBP 80, MAP ≈ 57)
3
CNS
GCS 12
2
Renal
Cr 2.0 mg/dL
2
SOFA รวม
13 คะแนน
ความหมาย: SOFA score ≥ 2 บ่งชี้ organ dysfunction ผู้ป่วยรายนี้มี SOFA 13 คะแนน บ่งชี้ organ dysfunction หลายระบบรุนแรง

การรักษาเบื้องต้นใน 1 ชั่วโมงแรก (Hour-1 Bundle):
1. ให้สารน้ำ (Fluid resuscitation):

ให้ Isotonic crystalloid (0.9% NSS หรือ RLS) ในอัตราเร็ว 30 มล./กก. ภายใน 3 ชั่วโมงแรก
สำหรับผู้ป่วยหนัก 60 กก. = 1,800 มล. ใน 3 ชั่วโมง
ในชั่วโมงแรก ควรให้อย่างน้อย 1,000-1,500 มล. อย่างรวดเร็ว (ให้เป็น bolus ครั้งละ 500 มล. ใน 15-30 นาที แล้วประเมินซ้ำ)
เหตุผล: เพิ่ม preload, cardiac output, และ tissue perfusion ลด lactate และป้องกัน AKI

2. ตรวจเพิ่มเติม (Diagnostic studies):

Blood culture: 2 sets จากคนละตำแหน่ง ก่อนให้ยาปฏิชีวนะ
Lactic acid: เพื่อประเมิน severity และ tissue hypoperfusion
CBC with differential: ดู WBC, Hb, Platelet
Electrolytes, BUN/Cr, LFT: ประเมิน AKI, metabolic status, biliary obstruction
Amylase/Lipase: แยก pancreatitis ร่วม
Right upper quadrant ultrasound: ด่วนที่สุด เพื่อหา CBD stone, biliary dilatation
3. ให้ยาปฏิชีวนะ (Antibiotics):

ให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำทันที ภายใน 1 ชั่วโมง หลังจากได้ blood culture
เลือก empirical antibiotics ครอบคลุมเชื้อ Gram-negative rods และ anaerobes ที่พบบ่อยใน biliary tract infection:

Piperacillin-tazobactam 4.5 gm IV ทุก 6 ชั่วโมง
หรือ Ceftriaxone 2 gm IV + Metronidazole 500 mg IV
หรือ Carbapenem (เช่น Ertapenem, Meropenem) ในรายที่รุนแรงหรือสงสัย MDR
เหตุผล: เริ่มยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมโดยเร็วที่สุด ลด mortality และ morbidity

4. ติดตามและประเมินซ้ำ (Monitor and reassess):

ติดตามสัญญาณชีพ (BP, HR, RR, O2 sat) ทุก 15-30 นาที
ติดตาม urine output (ใส่ Foley catheter)
ติดตามระดับความรู้สึกตัว
ประเมิน response to fluid resuscitation: MAP ≥ 65 mmHg, HR ลดลง, urine output > 0.5 มล./กก./ชม.
5. เตรียมทำหัตถการ (Prepare for intervention):

แจ้งทีมสหสาขา: อายุรแพทย์, ศัลยแพทย์, แพทย์ระบบทางเดินอาหาร (สำหรับ ERCP)
เตรียมผู้ป่วยสำหรับ urgent biliary drainage


คำถามที่ 3 (ตอนที่ 3)
คำถาม:
แปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ได้ พร้อมระบุการวินิจฉัยที่สมบูรณ์ (Specific diagnosis)
รูปแบบของ liver function test ที่พบเป็นแบบใด? (obstructive vs hepatocellular) และบอกความสำคัญของ direct bilirubin ที่สูง
จากผลการตรวจ ให้คำนวณ qSOFA และ SOFA score (โดยประมาณ) เพื่อประเมิน organ dysfunction
เฉลย:

การแปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ:
การตรวจ
ผล
การแปลผล
WBC
22,000/µL (Neutrophil 95%)
Leukocytosis รุนแรง, neutrophilia → การติดเชื้อแบคทีเรียรุนแรง
Platelet
60,000/µL
Thrombocytopenia → sepsis-induced coagulopathy, DIC
BUN/Cr
45/2.0 mg/dL (จาก baseline 0.8)
AKI (Cr เพิ่มขึ้น 2.5 เท่า) จาก sepsis และ dehydration
Total bilirubin
8.5 mg/dL
ภาวะตัวเหลืองรุนแรง
Direct bilirubin
6.2 mg/dL
Direct bilirubin > 50% ของ total → obstructive jaundice
Alkaline phosphatase
450 U/L
สูงมาก → biliary obstruction
AST/ALT
120/95 U/L
สูงเล็กน้อย (อาจจาก biliary injury หรือ hepatocellular damage บ้าง)
Lactic acid
5.2 mmol/L
สูง → tissue hypoperfusion, severe sepsis
Amylase/Lipase
ปกติ
ไม่มี pancreatitis ร่วม
การวินิจฉัยที่สมบูรณ์:
Acute cholangitis with septic shock, obstructive jaundice secondary to choledocholithiasis, acute kidney injury (AKI) stage 2, and sepsis-induced coagulopathy

รูปแบบของ liver function test:

เป็นแบบ Obstructive pattern (cholestatic pattern)

ลักษณะ:

Alkaline phosphatase สูงมาก (> 3 เท่าของปกติ)
Direct bilirubin สูง (> 50% ของ total bilirubin)
AST/ALT สูงเพียงเล็กน้อย (อาจ < 200-300)
ความสำคัญของ direct bilirubin ที่สูง:

Direct bilirubin (conjugated bilirubin) ที่สูง (> 50% ของ total) บ่งชี้ถึง ภาวะท่อน้ำดีอุดตัน (biliary obstruction) เนื่องจาก:

Bilirubin ถูกนำเข้าสู่ hepatocyte และถูก conjugated แล้ว
แต่ไม่สามารถถูกขับออกทางท่อน้ำดีได้เพราะมีการอุดกั้น
จึง regurgitate กลับเข้าสู่กระแสเลือดในรูป direct bilirubin
สาเหตุ: ในผู้ป่วยรายนี้คือนิ่วในท่อน้ำดีร่วม (choledocholithiasis)

การคำนวณ qSOFA และ SOFA score:

qSOFA (quick SOFA):

Respiratory rate ≥ 22/min: RR 28 → 1 คะแนน
Systolic BP ≤ 100 mmHg: SBP 80 → 1 คะแนน
Altered mental status: GCS 12 → 1 คะแนน
qSOFA = 3 คะแนน
SOFA score (โดยประมาณ):

คำถามที่ 4 (ตอนที่ 4)
คำถาม:

จากสถานการณ์ที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น คุณสงสัยภาวะใด? (ระบุการวินิจฉัย)
หลักการสำคัญในการรักษาภาวะนี้คืออะไร? (ระบุ 3 หลักการ พร้อมเหตุผล)
คุณจะให้การรักษาเพิ่มเติมอย่างไร? (ระบุหัตถการที่ต้องทำ พร้อมเหตุผลและความเร่งด่วน)
เฉลย:

การวินิจฉัย:

Severe acute cholangitis with septic shock ไม่ตอบสนองต่อ medical treatment (Fluid-refractory septic shock จาก biliary source)

เกณฑ์:

หลังจากให้สารน้ำ 30 มล./กก. แล้ว (约 1,800 มล.) ผู้ป่วยยังคงมี MAP < 65 mmHg
ต้องเริ่ม vasopressor
มี evidence of biliary obstruction (CBD stone, biliary dilatation)
หลักการสำคัญในการรักษา (3 หลักการ):

หลักการที่ 1: Resuscitation (การกู้ชีพ)

ให้สารน้ำและ vasopressor เพื่อรักษา tissue perfusion จนกว่าจะสามารถกำจัดแหล่งติดเชื้อได้

เหตุผล: septic shock ทำให้เกิด hypoperfusion และ organ failure การรักษา hemodynamic stability เป็นพื้นฐานสำคัญก่อนทำหัตถการ

หลักการที่ 2: Source control (การควบคุมแหล่งติดเชื้อ)

กำจัดแหล่งติดเชื้อด้วยการระบายหนองออกจากท่อน้ำดี (biliary drainage) โดยเร็วที่สุด

เหตุผล: ใน biliary sepsis แหล่งติดเชื้อคือหนองที่คั่งอยู่ในท่อน้ำดีจาการอุดตัน การให้ยาปฏิชีวนะอย่างเดียวไม่พอ เพราะยาซึมผ่านเข้าไปในท่อน้ำดีที่อุดตันได้ไม่ดี การระบายหนองออกเป็นการรักษาที่ definitive

หลักการที่ 3: Antimicrobial therapy (การให้ยาปฏิชีวนะ)

ให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม ครอบคลุมเชื้อที่เป็นไปได้ และปรับตามผล culture

เหตุผล: ยาปฏิชีวนะช่วยกำจัดเชื้อในกระแสเลือดและเนื้อเยื่อ ร่วมกับการระบายหนอง

การรักษาเพิ่มเติม:

หัตถการ: Emergency biliary drainage

วิธีที่ 1: ERCP with sphincterotomy and stone extraction (การส่องกล้องผ่านท่อน้ำดี) - วิธีแรกที่เลือก

ทำโดยแพทย์ระบบทางเดินอาหาร
ผ่านกล้องเข้าไปในลำไส้เล็กส่วนต้น (duodenum) หา papilla
ใส่สายสวนเข้าไปในท่อน้ำดี (cannulation)
ตัดกล้ามเนื้อหูรูด (sphincterotomy)
เอานิ่วออก (stone extraction) ด้วย basket หรือ balloon
ใส่ท่อระบาย (stent หรือ nasobiliary drain) ถ้าจำเป็น
ความเร่งด่วน: ทำทันที (urgent/emergent) ภายใน 24 ชั่วโมง (ideally < 24 ชม.) ยิ่งเร็วยิ่งดี

เหตุผล:

ระบายหนองออกจากท่อน้ำดี (pus under pressure)
ลด bacterial load
ลด endotoxin ในกระแสเลือด
ทำให้ septic shock ดีขึ้นอย่างรวดเร็ว
วิธีที่ 2: Percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) - กรณีไม่สามารถทำ ERCP ได้

ทำโดยรังสีแพทย์ intervention
ใส่เข็มผ่านผิวหนังและตับเข้าไปในท่อน้ำดี
ใส่ท่อระบาย (drainage catheter) คาทิ้งไว้
วิธีที่ 3: Surgical drainage - ในรายที่ไม่สามารถทำทั้งสองวิธีข้างต้น หรือมีข้อบ่งชี้อื่น

คำถามที่ 5 (ตอนที่ 5)
คำถาม:

อธิบายขั้นตอนของ ERCP อย่างคร่าวๆ และบอกวัตถุประสงค์ในการรักษาผู้ป่วยรายนี้
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจาก ERCP มีอะไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 4 ภาวะ)
หลังจากทำ ERCP แล้ว ควรติดตามผู้ป่วยอย่างไรในช่วง 24-48 ชั่วโมงแรก? (ระบุ parameters ที่ต้องติดตาม)
เฉลย:

ขั้นตอนของ ERCP (คร่าวๆ):

การเตรียมผู้ป่วย: ผู้ป่วยต้องงดน้ำงดอาหาร (NPO) ให้ยาระงับความรู้สึก (conscious sedation หรือ general anesthesia)
การใส่กล้อง: แพทย์ใส่ duodenoscope (กล้องส่องลำไส้เล็กส่วนต้น) ผ่านปาก หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ไปจนถึง duodenum ส่วนที่ 2
หา major papilla: หาตำแหน่งของ papilla of Vater (ทางเปิดของท่อน้ำดีและท่อตับอ่อน)
Cannulation: ใส่สายสวน (catheter) เข้าไปในท่อน้ำดี (bile duct) ผ่านทาง papilla
Cholangiography: ฉีด contrast เข้าไปในท่อน้ำดี แล้วถ่ายภาพรังสีเพื่อดูนิ่ว ตำแหน่งที่อุดตัน และขนาดของท่อน้ำดี
Sphincterotomy: ใช้ไฟฟ้าตัดกล้ามเนื้อหูรูด (sphincter of Oddi) เพื่อเปิดทางให้นิ่วออกได้
Stone extraction: ใช้ basket หรือ balloon ดึงนิ่วออกจากท่อน้ำดี
ใส่ stent (ถ้าจำเป็น): ถ้ามีนิ่วขนาดใหญ่หรือไม่สามารถเอาออกหมด ใส่ plastic stent ไว้เพื่อระบายน้ำดี
ตรวจสอบ: ฉีด contrast ซ้ำเพื่อดูว่าไม่มีนิ่วเหลือ และน้ำดีไหลได้ดี
วัตถุประสงค์ในการรักษาผู้ป่วยรายนี้:

ระบายหนองออกจากท่อน้ำดี (biliary drainage)
เอาสาเหตุของการอุดตัน (นิ่ว) ออก
ลด bacterial load และ endotoxin ในกระแสเลือด
แก้ไข obstructive jaundice
รักษา septic shock
ภาวะแทรกซ้อนของ ERCP (อย่างน้อย 4 ภาวะ):

คำถามที่ 6 (ตอนที่ 6)
คำถาม:

ในการเตรียมผู้ป่วยกลับบ้าน คุณจะให้คำแนะนำในการป้องกันการเกิดนิ่วในถุงน้ำดีซ้ำ อย่างไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 4 ข้อ)
ผู้ป่วยรายนี้มีความจำเป็นต้องผ่าตัดถุงน้ำดี (Cholecystectomy) หรือไม่? ให้เหตุผลประกอบ
ควรนัดติดตามผู้ป่วยอย่างไร? (ระบุการนัดและการตรวจที่ควรทำ)

เฉลย:

คำแนะนำในการป้องกันการเกิดนิ่วในถุงน้ำดีซ้ำ (อย่างน้อย 4 ข้อ):

ข้อที่ 1: ควบคุมน้ำหนักและหลีกเลี่ยงการลดน้ำหนักเร็วเกินไป

แนะนำให้ลดน้ำหนักอย่างช้าๆ (0.5-1 กก./สัปดาห์) หากมีน้ำหนักเกิน หลีกเลี่ยงการอดอาหารหรือลดน้ำหนักอย่างรวดเร็ว ซึ่งจะทำให้น้ำดีเข้มข้นและเพิ่มความเสี่ยงต่อนิ่ว

เหตุผล: ภาวะอ้วนและการลดน้ำหนักเร็วเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญของนิ่วในถุงน้ำดี

ข้อที่ 2: รับประทานอาหารที่มีกากใยสูงและไขมันดี

เพิ่มผัก ผลไม้ ธัญพืชไม่ขัดสี
รับประทานไขมันดีในปริมาณพอเหมาะ (เช่น น้ำมันมะกอก ปลาที่มีโอเมก้า 3)
หลีกเลี่ยงอาหารไขมันสูง ของทอด ของมัน
เหตุผล: อาหารที่มีกากใยสูงช่วยลด cholesterol ในน้ำดี ไขมันดีช่วยให้ถุงน้ำดีบีบตัวเป็นปกติ

ข้อที่ 3: รับประทานอาหารให้เป็นเวลา

ไม่ข้ามมื้ออาหาร โดยเฉพาะมื้อเช้า การรับประทานอาหารเป็นเวลาช่วยให้ถุงน้ำดีบีบตัวเป็นปกติ

เหตุผล: การอดอาหารหรือข้ามมื้ออาหารทำให้น้ำดีคั่งในถุงน้ำดีนานขึ้น เพิ่มความเสี่ยงต่อการตกตะกอนเป็นนิ่ว

ข้อที่ 4: ออกกำลังกายสม่ำเสมอ

ออกกำลังกายแบบแอโรบิก 30 นาที อย่างน้อย 5 วัน/สัปดาห์

เหตุผล: การออกกำลังกายช่วยควบคุมน้ำหนักและลดความเสี่ยงต่อนิ่ว

ข้อที่ 5: หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ

ควบคุมโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง
หลีกเลี่ยงยาบางชนิดที่เพิ่มความเสี่ยงต่อนิ่ว (เช่น ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน, ยาลดไขมันกลุ่ม fibrate) ปรึกษาแพทย์ก่อนใช้

ข้อที่ 6: ดื่มน้ำให้เพียงพอ

ดื่มน้ำวันละ 6-8 แก้ว ช่วยให้น้ำดีไม่เข้มข้นเกินไป

ความจำเป็นในการผ่าตัดถุงน้ำดี (Cholecystectomy):

ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับการผ่าตัดถุงน้ำดี (Cholecystectomy)

เหตุผล:

มีนิ่วในถุงน้ำดีหลายก้อน (จาก ultrasound) ซึ่งเป็นแหล่งกำเนิดของนิ่วที่หลุดไปอุดตันท่อน้ำดี
มีประวัติ acute cholangitis ซึ่งเป็นภาวะรุนแรงที่คุกคามชีวิต หากปล่อยถุงน้ำดีไว้ มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดนิ่วซ้ำและ cholangitis ซ้ำอีก
ป้องกัน recurrence: การตัดถุงน้ำดีออกช่วยกำจัดแหล่งกำเนิดนิ่ว ป้องกันการเกิด cholangitis, pancreatitis, และ cholecystitis ในอนาคต
มาตรฐานการรักษา: หลังจากทำ ERCP และ stone extraction แล้ว การทำ cholecystectomy เป็น definitive treatment
ระยะเวลาผ่าตัด:

ทำหลังจากผู้ป่วยหายจาก sepsis แล้ว ( 2-4 สัปดาห์)
ในรายที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ (high surgical risk) อาจพิจารณาใส่ stent คาท่อน้ำดีไว้
การนัดติดตามผู้ป่วย:

นัดครั้งแรก: 2 สัปดาห์ หลังจำหน่าย

การตรวจที่ควรทำ:

LFT (bilirubin, ALP, AST, ALT): เพื่อดู trend ว่ากลับสู่ปกติหรือไม่
CBC: ดู WBC, platelet
Renal function: BUN/Cr (ประเมิน recovery จาก AKI)
Nutritional assessment: โดยเฉพาะถ้ามีน้ำหนักลด
นัดครั้งที่สอง: 4-6 สัปดาห์ (ก่อนผ่าตัด)

การตรวจ:

LFT ซ้ำ (ควร normal)
Right upper quadrant ultrasound: ประเมินถุงน้ำดี ก่อนผ่าตัด
Pre-operative evaluation: EKG, CXR, anesthetic assessment
การนัดผ่าตัด:

ส่งปรึกษาศัลยแพทย์ เพื่อวางแผน laparoscopic cholecystectomy
นัดผ่าตัดใน 4-6 สัปดาห์ หลังจำหน่าย (after full recovery from sepsis)
การนัดระยะยาว:

หลังผ่าตัด นัดติดตาม 2-4 สัปดาห์ เพื่อดูแผลผ่าตัดและอาการ
ถ้าไม่มี complications อาจนัดทุก 6-12 เดือน กับอายุรแพทย์ เพื่อติดตามโรคประจำตัวอื่นๆ