ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดในเด็ก (Pediatric Sepsis)

ตัวอย่างข้อสอบ MEQ: ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดในเด็ก (Pediatric Sepsis)

ตอนที่ 1: การนำเสนอผู้ป่วยและการซักประวัติ
เคส: วันจันทร์ เวลา 10.00 น. คุณเป็นแพทย์เวรในห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลทั่วไปแห่งหนึ่ง พยาบาลแจ้งว่ามีผู้ป่วยเด็กหญิงอายุ 10 เดือน ถูกนำส่งด้วยอาการ ไข้สูง 3 วัน ร่วมกับ ซึมลง กินนมได้น้อยมารดาแจ้งว่าวันนี้เด็กเริ่มมี มือเท้าเย็น ตัวลาย

คำถามที่ 1 (ข้อที่ 1/6)
จากอาการนำและประวัติเบื้องต้นนี้ สิ่งแรกที่คุณต้องประเมินและดำเนินการคืออะไร? (ระบุ 3 สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรกสุด พร้อมเหตุผล) และคุณจะซักประวัติเพิ่มเติมจากมารดาในประเด็นสำคัญใดบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ประเด็น)
(เวลาในการตอบ: 8 นาที)

ตอนที่ 2: การตรวจร่างกายและการประเมินเบื้องต้น
ข้อมูลเพิ่มเติม: จากการซักประวัติมารดาได้ข้อมูลดังนี้
ไข้สูง 39-40°C ตลอด 3 วัน กินยาลดไข้แล้วไข้ลงบ้าง
ซึมลง กินนมได้น้อยลง (ปกติกิน 4-5 ออนซ์/มื้อ เหลือ 1-2 ออนซ์/มื้อ)
ปัสสาวะน้อยลง (เปลี่ยนผ้าอ้อม 1-2 ครั้ง/วัน จากปกติ 5-6 ครั้ง)
ไม่มีไอ ไม่มีน้ำมูก ไม่มีอาเจียน ไม่มีท้องเสีย
ไม่มีประวัติชัก
ผลตรวจร่างกายเบื้องต้น:
สัญญาณชีพ: อุณหภูมิ 39.5°C, BP 75/40 mmHg, PR 180/min, RR 50/min, O2 sat 92% room air
ระดับความรู้สึกตัว: ซึม ปลุกรู้บ้าง ร้องกวน (AVPU = P)
capillary refill time: 4 วินาที
ผิวหนัง: mottling (ตัวลาย) ชัดเจน, ปลายมือปลายเท้าเย็น
ตรวจระบบอื่น: chest clear, no meningeal sign, no rash

คำถามที่ 2 (ข้อที่ 2/6)
จากข้อมูลประวัติและตรวจร่างกาย ให้ประเมิน ภาวะช็อก ในเด็ก พร้อมให้เหตุผล
จงคำนวณ ปริมาณสารน้ำที่ต้องให้ในชั่วโมงแรก (เด็กหนัก 8 กก.)
คุณจะให้การรักษาเบื้องต้น (Resuscitation) อย่างไรใน 1 ชั่วโมงแรก? (ระบุแนวทางการให้สารน้ำ การให้ยาปฏิชีวนะ และการตรวจเพิ่มเติม)
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)

ตอนที่ 3: ผลการตรวจและการวินิจฉัย
ผลการตรวจ:
Complete Blood Count (CBC): WBC 2,500 cells/µL (Neutrophil 20%, Lymphocyte 70%), Hb 9 g/dL, Platelet 80,000/µL
Blood chemistry: Glucose 45 mg/dL, Na 130 mEq/L, K 5.0 mEq/L, BUN 25 mg/dL, Cr 0.8 mg/dL
Lactic acid: 5.5 mmol/L
Blood gas: pH 7.25, HCO3 12 mEq/L, pCO2 25 mmHg
Urinalysis: normal
Chest X-ray: normal

คำถามที่ 3 (ข้อที่ 3/6)
แปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ได้ พร้อมระบุ ความผิดปกติที่พบ (อย่างน้อย 4 ข้อ)
จากผลการตรวจ ให้ระบุ การวินิจฉัยที่สมบูรณ์ (Specific diagnosis) และให้เหตุผล
การตรวจเพิ่มเติมที่ควรส่งเพื่อหาสาเหตุของไข้ในเด็กวัยนี้มีอะไรบ้าง?
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 4: การรักษาและการติดตาม
ข้อมูลต่อเนื่อง: หลังจากให้สารน้ำ 40 มล./กก. ใน 1 ชั่วโมงแรก ผู้ป่วยยังมี BP 70/38 mmHg, capillary refill 3 วินาที, ตัวลาย, ซึมลง

คำถามที่ 4 (ข้อที่ 4/6)
จากสถานการณ์ที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้ำ คุณสงสัยภาวะใด? (ระบุการวินิจฉัย)
คุณจะให้การรักษาเพิ่มเติมอย่างไร? (ระบุยากลุ่มที่ต้องให้ พร้อมชื่อยา ขนาด และวิธีให้)
ควรติดตามผู้ป่วยอย่างไรในช่วง 24 ชั่วโมงถัดไป? (ระบุ parameters ที่ต้องติดตาม)
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 5: การหาแหล่งติดเชื้อและการรักษาเฉพาะทาง
ข้อมูลต่อเนื่อง: หลังจากให้ vasopressor และยาปฏิชีวนะ empirical ผู้ป่วยเริ่มมี BP ดีขึ้น แต่ยังมีไข้สูง ผล blood culture ขึ้น Gram-positive cocci

คำถามที่ 5 (ข้อที่ 5/6)
แหล่งติดเชื้อที่พบบ่อยในเด็กวัย 10 เดือน ที่ทำให้เกิด sepsis มีอะไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 4 แหล่ง)
การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ empirical ในเด็ก sepsis ควรครอบคลุมเชื้ออะไรบ้าง? (ระบุเชื้อและตัวอย่างยา)
ถ้าผล culture ขึ้น Staphylococcus aureus ควรให้การรักษาอย่างไร?
(เวลาในการตอบ: 10 นาที)

ตอนที่ 6: การป้องกันและการดูแลระยะยาว
ข้อมูลต่อเนื่อง: หลังจากรักษาในโรงพยาบาล 10 วัน ผู้ป่วยอาการดีขึ้น ไม่มีไข้ กินได้ ซึมหาย แพทย์วางแผนจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน

คำถามที่ 6 (ข้อที่ 6/6)
ในการเตรียมผู้ป่วยกลับบ้าน คุณจะให้ คำแนะนำแก่มารดาในการสังเกตอาการติดเชื้อรุนแรง(warning signs) ในเด็กอย่างไรบ้าง? (ระบุอย่างน้อย 5 ข้อ)
ควรนัดติดตามผู้ป่วยอย่างไร? (ระบุการนัดและการตรวจที่ควรทำ)
ควรพิจารณาให้วัคซีนอะไรเพิ่มเติมแก่เด็กเพื่อป้องกันการติดเชื้อรุนแรง?
(เวลาในการตอบ: 12 นาที)

เฉลย: คลิก