เฉลย: Diabetic Ketoacidosis (DKA) — ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันที่อันตรายถึงชีวิต ผู้ป่วยเบาหวานต้องรู้

เฉลยและเกณฑ์การให้คะแนน

เฉลย ตอนที่ 1: การซักประวัติเพิ่มเติม

1.ประวัติเบาหวานในครอบครัว (Family history of DM) — ผู้ป่วยอายุน้อย มี classic triad ของ DM → Type 1 DM มี genetic predisposition (HLA-DR3, DR4)
2.ประวัติโรคภูมิคุ้มกัน (Autoimmune diseases) — Type 1 DM สัมพันธ์กับ Hashimoto's thyroiditis, Addison's disease, Celiac disease (Autoimmune Polyglandular Syndrome)
3.ประวัติการติดเชื้อเร็วๆ นี้ (Recent infection) — การติดเชื้อเป็น precipitating factor ที่พบบ่อยที่สุดของ DKA (30-50%) จาก counter-regulatory hormones ที่เพิ่มขึ้น
4.ประวัติการดื่มสุรา/สารเสพติด — แยก alcoholic ketoacidosis, starvation ketoacidosis; cocaine/amphetamine อาจเป็น precipitant
5.ระยะเวลาของ polyuria/polydipsia — ช่วยแยก new-onset DM vs known DM ที่ขาดยา
6.ประวัติการรับประทานอาหารและน้ำ — ประเมิน dehydration, electrolyte imbalance, วางแผนให้สารน้ำ
7.ประวัติยาที่อาจทำให้เกิด hyperglycemia — corticosteroids, SGLT2 inhibitors (euglycemic DKA), atypical antipsychotics

ข้อ ประเด็น คะแนน
1
ประวัติ DM ครอบครัว + เหตุผล
2
2
โรคภูมิคุ้มกัน + เหตุผล
2
3
การติดเชื้อเร็วๆ นี้ + เหตุผล
3
4
สุรา/สารเสพติด + เหตุผล
2
5
ระยะเวลา polyuria/polydipsia
2
6
ประวัติอาหาร/น้ำ
2
7
ยาที่เป็นสาเหตุ
2
รวม
15
เฉลย ตอนที่ 2: การตรวจร่างกายและวินิจฉัย
2.1 Physical findings:
Kussmaul breathing — respiratory compensation for metabolic acidosis (peripheral chemoreceptors กระตุ้นจาก H⁺)
Fruity breath odor — acetone ระเหยผ่านปอด (จาก spontaneous decarboxylation ของ acetoacetate)
Signs of dehydration — skin turgor ลดลง, ริมฝีปากแห้ง, mucous membrane แห้ง (จาก osmotic diuresis → สูญเสียน้ำ 5-7 L)
Tachycardia + Hypotension — hypovolemia → decreased preload → compensatory sympathetic activation
Altered mental status — hyperosmolality → brain dehydration + acidosis ต่อ CNS
Diffuse abdominal tenderness — gastroparesis/ileus จาก acidosis (พบ 50% ใน DKA)
2.2 วินิจฉัย: Diabetic Ketoacidosis (DKA) ใน new-onset Type 1 DM — อายุน้อย, classic triad, Kussmaul breathing, severe dehydration, no known DM
2.3 Lab: Capillary glucose, VBG/ABG, Electrolytes (Na⁺ K⁺ Cl⁻), Serum ketones (BHB), BUN/Cr, CBC, Serum osmolality, UA, HbA1c, ECG
ข้อ.  ประเด็น.   คะแนน
2.1
Physical findings 5 ข้อ + กลไก
5
2.2
วินิจฉัย DKA (2) + เหตุผล ≥3 ข้อ (3)
5
2.3
Lab ≥6 รายการ
5
รวม
15
เฉลย ตอนที่ 3: การแปลผล Lab
3.1 การแปลผลและคำนวณ:
Glucose 480 → hyperglycemia ยืนยัน DKA (เกณฑ์ > 250)
pH 7.12 + HCO₃⁻ 8 → severe metabolic acidosis
Anion Gap = 128 - (95+8) = 25 → HAGMA จาก ketoacids
Corrected Na⁺ = 128 + 1.6×[(480-100)/100] = 134 mEq/L → มี dilutional hyponatremia + true free water deficit
Winter's formula: Expected pCO₂ = 1.5(8)+8 = 20 mmHg → appropriate respiratory compensation
Delta-Delta = (25-12)/(24-8) = 13/16 = 0.81 → pure HAGMA (อาจมี mild NAGMA ร่วม)
K⁺ 5.8 → hyperkalemia จาก acidosis shift แต่ total body K⁺ ต่ำ (insulin deficiency + osmotic diuresis)
BUN/Cr 32/1.8 = ratio 17.8 → prerenal azotemia จาก dehydration
BHB 8.2 → ยืนยัน ketosis รุนแรง
HbA1c 12.5% → DM ที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยมาอย่ างน้อย 2-3 เดือน
WBC 18,000 → leukocytosis จาก stress response (ไม่จำเป็นต้องมี infection; ถ้า >25,000/bandemia ต้องสงสัย infection)
3.2 วินิจฉัยสมบูรณ์: Severe DKA in new-onset Type 1 DM
เกณฑ์ ADA
Mild
Moderate
Severe
ผู้ป่วยนี้
Glucose
>250
>250
>250
480
pH
7.25-7.30
7.00-7.24
<7.00
7.12
HCO₃⁻
15-18
10-14.9
<10
8 (Severe)
AG
>10
>12
>12
25
Mental
Alert
Alert/Drowsy
Stupor/Coma
Drowsy
เฉลย ตอนที่ 4: การรักษา
4.1 แผนการรักษา:
ขั้นที่ 1: IV Fluid
NSS 1,000-1,500 mL IV ใน 1 ชม.แรก (15-20 mL/kg) → แก้ hypovolemia, เพิ่ม perfusion, ลด glucose
ต่อด้วย NSS 250-500 mL/hr (corrected Na⁺ 134 ยังต่ำ → ให้ NSS ต่อ)
เมื่อ glucose ถึง 200-250 → เปลี่ยนเป็น D5 0.45% NaCl (ป้องกัน hypoglycemia ขณะยัง clear ketones)
ขั้นที่ 2: K⁺ Replacement
K⁺ = 5.8 → ยังไม่ให้ K⁺ ทันที (ให้เมื่อ < 5.3)
เตรียม KCl 20-40 mEq/L ใน IV fluid เมื่อ K⁺ เริ่มลดลง
ถ้า K⁺ < 3.3 → hold insulin, ให้ KCl 40 mEq/hr จน K⁺ > 3.3
กลไก: insulin กระตุ้น Na⁺/K⁺-ATPase + แก้ acidosis → K⁺ เข้าเซลล์
ขั้นที่ 3: Insulin
Regular Insulin IV drip 0.1 unit/kg/hr = 6 units/hr (อาจ bolus 0.1 unit/kg ก่อน)
กลไก: ยับยั้ง lipolysis → ลด ketogenesis, กระตุ้น glucose uptake (GLUT4), ยับยั้ง gluconeogenesis
เป้าหมาย: glucose ลด 50-70 mg/dL/hr; เมื่อถึง 200-250 → ลดเหลือ 0.02-0.05 unit/kg/hr + D5
ขั้นที่ 4: Bicarbonate — pH 7.12 → ไม่จำเป็น (ADA: ให้เมื่อ pH < 6.9 เท่านั้น)
4.2 Monitoring: glucose q1h, electrolytes q2-4h, VBG q2-4h, BHB q2-4h, urine output q1h, vital signs q1-2h, GCS q1-2h, fluid I/O balance, continuous ECG

เฉลย ตอนที่ 5: ภาวะแทรกซ้อน
5.1 Hypokalemia (K⁺ 3.2)
สาเหตุ: insulin → Na⁺/K⁺-ATPase → K⁺ shift เข้าเซลล์; แก้ acidosis → H⁺/K⁺ exchange กลับ; fluid dilution; renal K⁺ loss; total body K⁺ ต่ำอยู่แล้ว
ECG: Flattened T waves + U waves = classic hypokalemia findings
5.2 การจัดการ:
K⁺ < 3.3 → hold/ลด insulin; KCl 40 mEq/hr IV (central line) หรือ 20 mEq/hr×2 lines (peripheral)
เปลี่ยน IV เป็น D5 half-saline (glucose 220 ใกล้เป้า)
ติดตาม K⁺ ทุก 1-2 ชม., continuous ECG monitoring
เป้าหมาย K⁺ > 3.5 ก่อน restart insulin full dose
5.3 ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ:
Cerebral edema — ลด osmolality เร็วเกินไป → ป้องกัน: glucose ลดไม่เกิน 50-70/hr, ไม่ให้ hypotonic fluid เร็ว
Hypoglycemia — insulin ไม่ลดขนาด → ป้องกัน: glucose q1h, D5 เมื่อ glucose <250, ปรับ insulin rate
Hyperchloremic NAGMA — NSS มากเกินไป → ป้องกัน: พิจารณา balanced crystalloid, ติดตาม AG
Pulmonary edema — fluid overload → ป้องกัน: ติดตาม I/O, lung auscultation
VTE — dehydration/immobilization → ป้องกัน: adequate hydration, early mobilization
เฉลย ตอนที่ 6: นัดติดตามและคำแนะนำ
6.1 เปลี่ยน IV → SC insulin (Basal-Bolus):
เกณฑ์ resolution: pH >7.3, HCO₃⁻ >18, AG <14, glucose <200, BHB <0.6, ทานได้ → ✓ ครบ
TDD = 0.5 unit/kg/day = 30 units/day
Basal: Insulin Glargine 15 units SC ก่อนนอน (long-acting, 24 hr, no peak)
Bolus: Insulin Lispro/Aspart 5 units SC ก่อนอาหาร 3 มื้อ (rapid-acting, onset 15 min)
Overlap: ฉีด SC basal ≥2-4 ชม. ก่อนหยุด IV drip → ห้ามหยุด IV ก่อน SC
6.2 คำแนะนำก่อนจำหน่าย:
Insulin self-injection — เทคนิคฉีด SC, ตำแหน่งหมุนเวียน, เก็บรักษา (ตู้เย็น 2-8°C)
SMBG — ตรวจน้ำตาล ≥4 ครั้ง/วัน, เป้าหมาย FPG 80-130, 2hr PP <180, จดบันทึก
Sick day rules — ห้ามหยุด insulin, ตรวจ glucose q2-4h, ตรวจ ketones ถ้า glucose >300, ดื่มน้ำเพียงพอ
Hypoglycemia management — อาการ: สั่น ใจสั่น เหงื่อออก; Rule of 15; พกน้ำตาลติดตัว
Nutrition — CHO counting, ไม่ข้ามมื้อ, low GI foods, พบ dietitian
Exercise — ตรวจ glucose ก่อน-หลัง; glucose >250+ketones → ห้ามออกกำลัง
งดสูบบุหรี่ — เพิ่ม CV risk ใน DM; ส่งปรึกษาคลินิกอดบุหรี่
6.3 แผนนัดติดตาม:
นัด 1-2 สัปดาห์ (ปรับ insulin, ดู SMBG) → จากนั้นทุก 1-3 เดือน → เป้า HbA1c <7%
ยืนยัน Type 1: Anti-GAD Ab, Anti-IA2, Fasting C-peptide, ZnT8 Ab
Screening autoimmune: TFT (TSH, FT4), Anti-TPO, Celiac screen (Anti-tTG IgA)
Baseline complications: Lipid profile, UACR, Dilated fundoscopy, Foot exam
ส่งปรึกษา: DM educator, Dietitian, จักษุแพทย์, จิตแพทย์ (ถ้าจำเป็น)
ข้อ.  ประเด็น.  คะแนน
6.1
เกณฑ์ resolution + Basal-Bolus + Overlap
4
6.2
คำแนะนำ ≥5 ข้อ
4
6.3
นัดติดตาม + Lab ยืนยัน + Screening + สหสาขา
4
รวม
12
 สรุปคะแนนรวม
ตอน
สมรรถนะ
คะแนน
1
History Taking + Medical Knowledge
15
2
Physical Exam + Clinical Reasoning + Investigation
15
3
Data Interpretation + Calculation + Diagnosis
15
4
Patient Management + Pharmacotherapy
15
5
Complication Management + Patient Safety
15
6
Patient Education + Follow-up + Preventive Care
12
รวม
87
เกณฑ์ผ่าน 60%
53 คะแนน