เฉลย:โรคเลปโตสไปโรซิส (Leptospirosis) หรือ โรคฉี่หนู อาการ การรักษา และการป้องกันที่ควรรู้

เฉลยละเอียด MEQ: Leptospirosis

เฉลยตอนที่ 1: การซักประวัติเพิ่มเติม (15 คะแนน)
ข้อ
ประเด็น
รายละเอียด
เหตุผล/กลไก
คะแนน
1
ประวัติการสัมผัสน้ำ/ดินปนเปื้ อน
ลุยน้ำท่วม ทำนา ระยะเวลา ความถี่
Leptospira เข้าร่างกายผ่านผิวหนังที่มี แผล/เยื่อเมือก เมื่อสัมผัสน้ำ/ดินปนเปื้อนปั สสาวะสัตว์
3
2
ประวัติบาดแผลที่ผิวหนัง
แผลที่เท้า ขา มือ ขณะทำนา
เป็นประตูเข้าของ spirochete ผ่านรอยถลอก
2
3
ประวัติสัมผัสสัตว์
สัมผัสหนู สุนัข วัว ควาย
สัตว์ที่เป็น reservoir host โดยเฉพาะหนู ขับเชื้อทางปัสสาวะ
2
4
ลักษณะปัสสาวะ
สี ปริมาณ เลือดปน
ประเมิน AKI จาก tubulointerstitial nephritis
2
5
ประวัติเลือดออกผิดปกติ
เลือดกำเดา เลือดออกตามไรฟัน จ้ำเลือด
Hemorrhagic manifestation จาก vasculitis + thrombocytopenia
3
6
อาการทางระบบหายใจ
ไอเป็นเลือด เหนื่อยหอบ
Pulmonary hemorrhage เป็นภาวะแทรกซ้อนรุนแรง อัตราตายสูง
3
เฉลยตอนที่ 2: การตรวจร่างกายและการวินิจฉัย (15 คะแนน)
2.1 การตรวจร่างกาย (8 คะแนน):
ข้อ
การตรวจ
รายละเอียดและกลไก
คะแนน
1
Conjunctival suffusion
ตาแดงจากหลอดเลือดฝอย conjunctiva ขยาย ไม่มีหนอง - pathognomonic sign
2
2
Jaundice (ดีซ่าน)
ตรวจตาขาว ผิวหนัง - hepatocellular damage, bilirubin สูงแต่ transaminase ไม่สูงมาก
2
3
Calf tenderness
กดเจ็บน่อง จาก myositis โดย Leptospira ทำลายเซลล์กล้ามเนื้อ
2
4
Hepatomegaly
ตับโต กดเจ็บ จาก hepatic inflammation
1
5
Lung crackles/rhonchi
เสียงปอดผิดปกติ bilateral จาก pulmonary hemorrhage/ARDS
1
2.2 การวินิจฉัยเบื้องต้น: Severe Leptospirosis (Weil's disease) (3 คะแนน)
เหตุผล: (1) ไข้สูงเฉียบพลัน + ปวดน่อง (2) ดีซ่าน + ไตวายเฉียบพลัน (hepatorenal syndrome ของ Weil's disease) (3) ประวัติสัมผัสปัจจัยเสี่ยง: ทำนา ลุยน้ำ มีหนู (4) ไอเป็นเลือด สงสัย pulmonary hemorrhage
2.3 Differential diagnosis (4 คะแนน, ข้อละ 1):
โรค
เหตุผล
Scrub typhus
ไข้เฉียบพลัน ทำนา แต่มักมี eschar ไม่ค่อยมีดีซ่านรุนแรง
Severe malaria
ไข้ ดีซ่าน ไตวาย แต่ต้องมีประวัติพื้นที่มาลาเรี ย ดู blood smear
Acute viral hepatitis
ดีซ่าน แต่ transaminase สูงมากกว่า (>1,000) ไม่ค่อยมี AKI รุนแรง
Hantavirus
ไข้ ไตวาย pulmonary involvement แต่พบน้อยในไทย
เฉลยตอนที่ 3: การแปลผลและการตรวจยืนยัน (15 คะแนน)
3.1 การแปลผล (10 คะแนน):
ผิดปกติ
ค่า
กลไก/ความสำคัญ
คะแนน
Leukocytosis + neutrophilia
WBC 18,500 (N 88%)
การติดเชื้อแบคทีเรีย กระตุ้น innate immunity
1
Thrombocytopenia
Plt 48,000
Vasculitis → platelet consumption + DIC-like process
1
AKI
BUN 68, Cr 5.8
Tubulointerstitial nephritis + rhabdomyolysis
2
Conjugated hyperbilirubinemia
TB 18.6, DB 14.2
Hepatocyte damage + cholestasis แต่ AST/ALT ไม่สูงมาก (ต่างจาก viral hepatitis)
2
Elevated CPK
2,850
Rhabdomyolysis จากเชื้อทำลาย skeletal muscle
1
Hyperkalemia
K 5.6
AKI + rhabdomyolysis (K หลุดจากเซลล์กล้ามเนื้อ)
1
Hyponatremia
Na 131
SIADH-like + third spacing จาก capillary leak
1
Proteinuria + granular cast
Protein 3+, cast +
Tubular injury → muddy brown cast จาก ATN
1
3.2 การตรวจยืนยัน (5 คะแนน):
1. Leptospira IgM (ELISA) - ตรวจแอนติบอดีที่ร่างกายสร้างต่ อเชื้อ ให้ผลบวกได้ตั้งแต่วันที่ 5-7 (2 คะแนน)
2. MAT (Microscopic Agglutination Test) - gold standard, ดู rising titer (paired sera) เพิ่มขึ้น 4 เท่า (2 คะแนน)
3. Leptospira PCR (blood/urine) - ตรวจ DNA โดยตรง sensitivity สูงในสัปดาห์แรก (1 คะแนน)
เฉลยตอนที่ 4: การรักษา (15 คะแนน)
4.1 การรักษาจำเพาะ (6 คะแนน):
• Penicillin G 1.5 MU IV q6h x 7 วัน (first-line) — ยับยั้ง cell wall synthesis โดยจับ PBPs (3 คะแนน)
• หรือ Ceftriaxone 1 g IV OD x 7 วัน (alternative) — 3rd-gen cephalosporin ยับยั้ง cell wall synthesis (2 คะแนน)
• หรือ Doxycycline 100 mg IV/PO q12h (สำหรับ mild-moderate) — ยับยั้ง 30S ribosome (1 คะแนน)
 ระวัง Jarisch-Herxheimer reaction หลังให้ยา 4-6 ชม.
4.2 การรักษาประคับประคอง (9 คะแนน):
ข้อ
การรักษา
เหตุผล
คะแนน
1
Fluid resuscitation (NSS/RL IV อย่างระมัดระวัง)
แก้ขาดน้ำ แต่ระวัง fluid overload เพราะ AKI + pulmonary hemorrhage
2
2
Monitor urine output (Foley, q1h)
ประเมินไตและ fluid adequacy เป้าหมาย >0.5 mL/kg/hr
1
3
Correct hyperkalemia (CaGluconate, RI+D50W, Kayexalate)
K 5.6 → ป้องกัน cardiac arrhythmia
2
4
Respiratory support (O₂, เตรียม ventilator)
Pulmonary hemorrhage + low SpO₂
2
5
Blood products PRN + Vitamin K IV
แก้ซีด + thrombocytopenia + coagulopathy จาก liver dysfunction
2
เฉลยตอนที่ 5: การจัดการภาวะแทรกซ้อน (15 คะแนน)
5.1 ภาวะแทรกซ้อน (6 คะแนน):
ภาวะ
หลักฐาน
กลไก
คะแนน
Pulmonary hemorrhage/ARDS
SpO₂ 85%, PaO₂ 52, ไอเลือด
Pulmonary vasculitis → alveolar hemorrhage + capillary leak → ARDS
2
Severe metabolic acidosis
pH 7.28, HCO₃ 15, PaCO₂ 32
Lactic acidosis + uremic acidosis จาก AKI
2
Oliguric AKI worsening
Cr 7.2, UO 80mL/12hr
Progressive tubulointerstitial nephritis + ATN
1
Severe hyperkalemia
K 6.2
AKI + acidosis (H⁺/K⁺ exchange) + tissue destruction
1
5.2 การจัดการ (9 คะแนน):
ภาวะ
การจัดการ
คะแนน
Pulmonary hemorrhage/ARDS
Intubation + lung protective ventilation (TV 6mL/kg, PEEP สูง) พิจารณา pulse methylprednisolone 500-1000mg IV x 3 วัน
3
Metabolic acidosis
NaHCO₃ IV ถ้า pH <7.2 + แก้ underlying cause ถ้าไม่ตอบสนอง → dialysis
2
AKI + Hyperkalemia
Emergency hemodialysis (indication: refractory hyperkalemia + oliguria + severe acidosis) ระหว่างรอ: CaGluconate 10% 10mL IV, RI 10U + D50W, Kayexalate
3
Coagulopathy
FFP ถ้า active bleeding + prolonged PT, Vitamin K IV, Platelet ถ้า Plt <20,000 + bleeding
1
เฉลยตอนที่ 6: การนัดติดตามและคำแนะนำ (10 คะแนน)
6.1 การนัดติดตาม (4 คะแนน):
• นัด 1 สัปดาห์: ตรวจ BUN, Cr, electrolytes, CBC, LFT ติดตามการฟื้นตัว (1)
• นัด 2 สัปดาห์ + 1 เดือน: ติดตาม renal function จนกว่า Cr ปกติ (2-3 เดือน) (1)
• ตรวจ urinalysis ติดตาม proteinuria (1)
• ส่ง MAT convalescent titer ที่ 2-4 สัปดาห์ ยืนยันวินิจฉัย (1)
6.2 คำแนะนำผู้ป่วย (3 คะแนน):
• สังเกตอาการ: ไข้กลับสูง ปัสสาวะน้อย บวม เหนื่อย → กลับมาพบแพทย์ (1)
• ป้องกัน: สวมรองเท้าบูท ถุงมือ เมื่อลุยน้ำ/ทำนา (1)
• รับประทานยาครบ ดื่มน้ำเพียงพอ พักผ่อน งดแอลกอฮอล์จนตับฟื้น + แจ้ง สธ. (1)
6.3 มาตรการป้องกันชุมชน (3 คะแนน):
• กำจัดหนูและแหล่งรังโรค: วางยาเบื่อหนู ดูแลความสะอาด (1)
• ให้ความรู้ชุมชน: PPE, ล้างร่างกายหลังสัมผัสน้ำ (1)
• Doxycycline prophylaxis 200mg PO/สัปดาห์ ในกลุ่มเสี่ยงช่วงน้ำท่วม + รายงาน 506 (1)
 สรุปคะแนนรวม
ตอน
หัวข้อ
คะแนน
1
การซักประวัติเพิ่มเติม
15
2
การตรวจร่างกายและการวินิจฉั ยเบื้องต้น
15
3
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติ การและการแปลผล
15
4
การรักษา
15
5
การจัดการภาวะแทรกซ้อน
15
6
การนัดติดตามและคำแนะนำ
10
รวม
85
เกณฑ์ผ่าน 60% = 51 คะแนน