โรคกิแลง บาร์แร ซินโดรม (Guillain-Barré Syndrome)

สถานการณ์ผู้ป่วย (Clinical Scenario)
ชายไทย อายุ 35 ปี อาชีพพนักงานบริษัท มาห้องฉุกเฉินด้วยอาการอ่ อนแรงของขาทั้งสองข้าง 3 วัน ค่อยๆ ลุกลามขึ้นมาที่แขนทั้งสองข้าง เดินลำบาก ต้องใช้คนพยุง มีอาการชาปลายมือปลายเท้าร่วมด้ วย ไม่มีไข้ ไม่ปวดศีรษะ ไม่มีปัญหาการกลืนหรื อหายใจลำบาก
สัญญาณชีพ: BT 37.0°C, BP 130/80 mmHg, HR 88/min, RR 18/min, O₂ sat 98% RA

ตอนที่ 1: การซักประวัติเพิ่มเติม (15 คะแนน)
คำถาม: จากข้อมูลเบื้องต้นข้างต้น ท่านต้องการซักประวัติเพิ่มเติ มในประเด็นใดบ้าง จงระบุอย่างน้อย 6 ประเด็น พร้อมให้เหตุผลว่าประวัติแต่ ละข้อมีความสำคัญอย่างไร
ตอนที่ 2: การตรวจร่างกายและการวินิจฉั ยเบื้องต้น (15 คะแนน)
ข้อมูลเพิ่มเติม: ซักประวัติได้ว่า 2 สัปดาห์ก่อนมีอาการท้องเสียเป็ นน้ำ 3 วัน หายเอง หลังจากนั้นเริ่มมี อาการชาปลายเท้าทั้งสองข้าง ตามด้วยอ่อนแรงขาทั้งสองข้าง ค่อยๆ ลุกลามขึ้นมาที่แขน มีอาการปวดหลังและปวดน่องร่วมด้ วย ไม่มีอาการทางการหายใจ ไม่มีปัญหาการกลืน

คำถาม:
ก. จงระบุการตรวจร่ างกายทางระบบประสาทที่สำคัญ อย่างน้อย 5 ข้อ พร้อมระบุผลที่คาดว่าจะพบ (8 คะแนน)
ข. การวินิจฉัยเบื้องต้นที่น่ าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร (2 คะแนน)
ค. การตรวจเพิ่มเติมที่จำเป็นมี อะไรบ้าง อย่างน้อย 4 ข้อ (5 คะแนน)

ตอนที่ 3: การแปลผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ (15 คะแนน)
ข้อมูลเพิ่มเติม: ผลตรวจร่างกาย: Motor power — bilateral LE 3/5, UE 4/5; DTR absent ทุกตำแหน่ง; Plantar response — flexor bilateral; Sensory — decreased pinprick and vibration in glove-and-stocking pattern; Cranial nerves — bilateral facial weakness (House-Brackmann grade III)

การตรวจ
ผล
ค่าปกติ
CSF Protein
185 mg/dL
15-45 mg/dL
CSF WBC
3 cells/μL
0-5 cells/μL
CSF Glucose
65 mg/dL
40-70 mg/dL
CSF Gram stain
No organism seen
-
Hb
14.2 g/dL
13-17 g/dL
WBC
8,500/μL
4,500-11,000/μL
BUN / Cr
15 / 0.9 mg/dL
7-20 / 0.7-1.3
Na / K
140 / 4.0 mEq/L
135-145 / 3.5-5.0
FVC
2.1 L (55% predicted)
>80% predicted
NCS
Prolonged distal latency, reduced CV, conduction block
-
คำถาม:
ก. จงแปลผล CSF และอธิบายความสำคัญ (5 คะแนน)
ข. จงแปลผล NCS และระบุ subtype ของ GBS (5 คะแนน)
ค. จงแปลผล FVC และอธิบายนัยสำคัญทางคลินิก (3 คะแนน)
ง. การวินิจฉัยสมบูรณ์คืออะไร (2 คะแนน)
ตอนที่ 4: การรักษา (15 คะแนน)
คำถาม: จงวางแผนการรักษาผู้ป่วยรายนี้ โดยระบุ
ก. การรักษาจำเพาะ (specific treatment) พร้อมขนาดยา วิธีการให้ และกลไกการออกฤทธิ์ (8 คะแนน)
ข. การรักษาประคับประคอง (supportive treatment) อย่างน้อย 4 ข้อ (7 คะแนน)
ตอนที่ 5: การจัดการภาวะแทรกซ้อน (15 คะแนน)
ข้อมูลเพิ่มเติม: หลังรักษาด้วย IVIG วันที่ 3 ผู้ป่วยมีอาการแย่ลง กำลังกล้ามเนื้อขาลดลงเป็น 1/5 ทั้งสองข้าง แขน 2/5 หายใจเหนื่อยมากขึ้น นอนราบไม่ได้ FVC ลดลงเหลือ 12 mL/kg (850 mL) O₂ sat 92% room air, HR สลับระหว่าง 120/min กับ 50/min, BP สลับระหว่าง 180/100 กับ 90/60 mmHg
คำถาม:
ก. วิเคราะห์สถานการณ์และระบุ ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น (5 คะแนน)
ข. จงวางแผนการจัดการเร่งด่วน ตามลำดับความสำคัญ (7 คะแนน)
ค. หลัง intubation ผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้นหลังให้ IVIG ครบ 5 วัน ควรทำอย่างไรต่อ (3 คะแนน)
ตอนที่ 6: การนัดติดตาม คำแนะนำผู้ป่วย และการป้องกัน (12 คะแนน)
ข้อมูลเพิ่มเติม: หลังทำ plasmapheresis ผู้ป่วยค่อยๆ ดีขึ้น สามารถ wean ventilator ได้หลัง 2 สัปดาห์ extubation สำเร็จ กำลังกล้ามเนื้อดีขึ้นเป็น LE 3/5, UE 4/5 สามารถนั่งได้แต่ยังเดินไม่ได้ เตรียมจำหน่ายจากโรงพยาบาล
คำถาม:
ก. จงวางแผนการนัดติดตามหลังจำหน่ าย (4 คะแนน)
ข. จงให้คำแนะนำผู้ป่วยและญาติ อย่างน้อย 4 ข้อ (5 คะแนน)
ค. จงระบุมาตรการป้องกันการกลับเป็ นซ้ำ (3 คะแนน)

เฉลย:คลิก