การตรวจวินิจฉัยการบาดเจ็บหลอดเลือดแดงจากกระสุนปืน?

ผู้ป่วยชายอายุ 28 ปี บาดเจ็บจากกระสุนปืนที่แขนขวาการตรวจร่างกาย: รู้สึกตัวดี ตอบสนองดี ความดันโลหิต 130/80 mmHg แขนขวา: มีแผลกระจายขนาด 8 ซม. ที่แขนและไหล่ คลำชีพจรที่ข้อมือ (ulnar และ radial) ไม่ได้ การตรวจสืบค้นที่เหมาะสมคืออะไร?
ก. CT angiography ของแขนขวา
ข. MRI แขนขวา
ค. Conventional angiography
ง. X-ray แขนและไหล่
จ. Ultrasound Doppler ทั่วไป

เฉลย: ก. CT angiography ของแขนขวา

เหตุผล:ภาวะฉุกเฉินทางหลอดเลือด: อาการคลำชีพจรที่ข้อมือไม่ได้หลังบาดเจ็บรุนแรง เป็น "hard sign" ของการบาดเจ็บที่หลอดเลือดแดง (arterial injury) ซึ่งต้องได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างเร่งด่วน เพื่อป้องกันภาวะแขนขาดเลือดถาวร
CT angiography (CTA) เป็นการตรวจที่มีความไวและความจำเพาะสูง (>90%) สำหรับการบาดเจ็บของหลอดเลือด ใช้เวลารวดเร็ว (ไม่กี่นาที) และสามารถเห็นภาพหลอดเลือดแบบ 3 มิติ รวมถึงเห็นความสัมพันธ์กับกระดูก เนื้อเยื่อ และตำแหน่งของเศษกระสุนเหมาะกับสถานการณ์ฉุกเฉิน: CTA ทำได้เร็วในห้องฉุกเฉิน ช่วยวางแผนการผ่าตัดได้ทันท่วงที (Golden period ของการบาดเจ็บหลอดเลือดมักอยู่ที่ 4-6 ชั่วโมง)
เปรียบเทียบกับตัวเลือกอื่น:
ข. MRI: ใช้เวลานานกว่า และมักไม่ใช่การตรวจลำดับแรกในภาวะฉุกเฉิน อาจมีข้อห้ามหากมีเศษโลหะหรือไม่มั่นใจในชนิดของกระสุน
ค. Conventional angiography: ถือเป็น gold standard แต่เป็นการตรวจแบบ invasive ใช้เวลามากกว่า และมักใช้เมื่อ CTA ไม่ชัดเจนหรือเพื่อการรักษา (เช่น การอุดหลอดเลือด)
ง. X-ray: จำเป็นต้องทำเพื่อดูการหักของกระดูกหรือตำแหน่งเศษกระสุน แต่ไม่สามารถประเมินการบาดเจ็บของหลอดเลือดได้ จึงไม่เพียงพอต่อการตัดสินใจรักษาในกรณีนี้
จ. Ultrasound Doppler: มีประโยชน์สำหรับการตรวจหา arterial flow และทำได้เร็ว แต่มีข้อจำกัดในผู้ป่วยบาดเจ็บรุนแรง เช่น บวมมาก แผลเปิด อาจให้ผลลบลวง (false negative) ได้ และขึ้นกับทักษะของผู้ทำการตรวจ CTA ให้ข้อมูลที่ครอบคลุมและเชื่อถือได้มากกว่าในฐานะการตรวจแรก
สรุป: ในผู้ป่วยที่มี hard sign ของการบาดเจ็บหลอดเลือดแดงหลังบาดเจ็บจากกระสุนปืน CT angiography เป็นการตรวจสืบค้นที่เหมาะสมและรวดเร็วที่สุดในปัจจุบัน เพื่อยืนยันการวินิจฉัย ระบุตำแหน่งและลักษณะการบาดเจ็บ และวางแผนการผ่าตัดซ่อมแซมหลอดเลือดอย่างเร่งด่วน
จากการประเมินผู้ป่วยชายอายุ 28 ปี ที่ได้รับบาดเจ็บจากกระสุนปืนที่แขนขวา โดยมีการตรวจพบแผลกระจายขนาด 8 เซนติเมตรที่บริเวณแขนและไหล่ร่วมกับการคลำไม่พบชีพจรที่เส้นเลือดแดงอัลนาร์และเรเดียล ซึ่งเป็นสัญญาณบ่งชี้ถึงภาวะขาดเลือดที่รุนแรงของแขนข้างนั้น สถานการณ์นี้จัดเป็นภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรมหลอดเลือดที่ต้องได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างเร่งด่วน
กลไกการบาดเจ็บจากกระสุนปืนประกอบด้วยผลกระทบหลายระดับ ได้แก่ ผลโดยตรงจากกระสุนที่ทำลายเนื้อเยื่อตามทางผ่าน ผลจากการกระแทกที่ทำให้เกิดคลื่นความดันทำลายเนื้อเยื่อโดยรอบ และผลจากการสร้างช่องว่างชั่วคราวที่ดึงเนื้อเยื่อข้างเคียงออกจากกัน การบาดเจ็บของหลอดเลือดแดงอาจเกิดจากการถูกตัดขาดโดยตรง การถูกกดทับจากเลือดคั่งหรือบวมของเนื้อเยื่อรอบข้าง หรือการหักของกระดูกที่ไปกดทับหลอดเลือด
การตรวจสืบค้นที่เหมาะสมและควรทำเป็นลำดับแรกคือการตรวจอัลตราซาวนด์หลอดเลือดแบบดอปเปลอร์ วิธีการนี้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดแดงหลักที่แขน including เส้นเลือดแดงเบรคิอัล เรเดียล และอัลนาร์ สามารถประเมินความเร็วและรูปแบบของการไหลเวียนเลือด รวมถึงระบุตำแหน่งที่เกิดการอุดตันหรือการบาดเจ็บของหลอดเลือด
หากการตรวจอัลตราซาวนด์ดอปเปลอร์ไม่ชัดเจนหรือต้องการข้อมูลที่ละเอียดมากขึ้น ควรพิจารณาการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดหรือซีทีแองจิโอกราฟี การตรวจนี้ให้ภาพสามมิติของหลอดเลือดทั้งหมดที่แขน สามารถแสดงตำแหน่งที่แน่นอนของการบาดเจ็บ ขนาดและขอบเขตของหลอดเลือดที่เสียหาย และความสัมพันธ์กับโครงสร้างรอบข้างเช่น กระดูก เส้นประสาท และกล้ามเนื้อ
ในบางสถานการณ์อาจจำเป็นต้องทำการตรวจสวนหลอดเลือดแดงหรือคอนเวนชันนัลแองจิโอกราฟี ซึ่งนอกจากจะช่วยวินิจฉัยแล้วยังสามารถให้การรักษาเบื้องต้นเช่น การอุดหลอดเลือดที่เลือดออก หรือการขยายหลอดเลือดที่ตีบได้ในเวลาเดียวกัน
นอกจากการประเมินระบบหลอดเลือดแล้ว ควรส่งตรวจเอกซเรย์แขนเพื่อดูว่ามีกระดูกหักหรือเศษกระสุนค้างอยู่หรือไม่ เนื่องจากกระดูกหักอาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่กดทับหลอดเลือด หรือต้องการการรักษาร่วมกับการซ่อมแซมหลอดเลือด
การตรวจระบบประสาทมีความสำคัญเนื่องจากเส้นประสาทอัลนาร์และมีเดียนที่อยู่ใกล้เคียงอาจได้รับบาดเจ็บร่วมด้วย ควรประเมินความรู้สึกและกำลังกล้ามเนื้อที่มือและนิ้ว เพื่อวางแผนการรักษาและพยากรณ์การฟื้นตัวของหน้าที่การทำงาน
ระหว่างรอการตรวจเพิ่มเติม ควรให้การดูแลเบื้องต้นการทำความสะอาดแผลและปิดด้วยผ้าสะอาด การให้ยาปฏิชีวนะชนิดครอบคลุมเชื้อเพื่อป้องกันการติดเชื้อ การให้วัคซีนป้องกันบาดทะยักหากจำเป็น และการประเมินสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด
เวลาที่แขนขาดเลือดมีผลอย่างมากต่อการพยากรณ์โรค โดยทั่วไปหากขาดเลือดนานกว่า 6 ชั่วโมง โอกาสที่เนื้อเยื่อจะฟื้นตัวเต็มที่จะลดลงอย่างมาก ดังนั้นความรวดเร็วในการส่งต่อเพื่อการรักษาจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง
การรักษาหลักประกอบด้วยการผ่าตัดเพื่อซ่อมแซมหลอดเลือดที่บาดเจ็บ โดยอาจทำการตัดส่วนที่เสียหายออกแล้วต่อหลอดเลือดใหม่ หรือใช้เส้นเลือดจากตำแหน่งอื่นมาแทนที่ รวมถึงการตัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วออกเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
หลังการผ่าตัดต้องติดตามการไหลเวียนเลือดที่แขนอย่างใกล้ชิด ดูแลแผลผ่าตัด และเริ่มกายภาพบำบัดตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อฟื้นฟูการทำงานของแขนและมือ