การจัดการภาวะครรภ์เป็นพิษที่อายุครรภ์ครบกำหนด?
7 ผู้เข้าชม
ผู้ป่วยหญิงอายุ 42 ปี ตั้งครรภ์ที่ 4 อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ มีความดันโลหิตสูง 160/100 mmHg พบโปรตีนในปัสสาวะ 3+ ปากมดลูกเริ่มมีการเปลี่ยนแปลง และ NST ปกติ การจัดการรักษาที่เหมาะสมและเร่งด่วนที่สุดในขณะนี้คืออะไร?
ก. รับไว้สังเกตอาการในโรงพยาบาล ให้ยาลดความดันและติดตามอาการอย่างใกล้ชิด รอการเจ็บครรภ์คลอดตามธรรมชาติ
ข. รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ให้ยา Magnesium sulfate เพื่อป้องกันการชัก ให้ยาลดความดัน และวางแผนยุติการตั้งครรภ์โดยการชักนำการคลอดทันที
ค. รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ให้ยา Magnesium sulfate และยาลดความดัน จากนั้นนัดติดตามอาการเป็นรายวันแบบผู้ป่วยนอก
ง. ทำการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง (Cesarean section) ทันที เนื่องจากเป็นภาวะรุนแรงและอายุครรภ์ครบกำหนด
เฉลย: ข. รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ให้ยา Magnesium sulfate เพื่อป้องกันการชัก ให้ยาลดความดัน และวางแผนยุติการตั้งครรภ์โดยการชักนำการคลอดทันที
คำอธิบาย:
การวินิจฉัย: ผู้ป่วยมีเกณฑ์การวินิจฉัย ภาวะครรภ์เป็นพิษระดับรุนแรง (Severe Preeclampsia) ชัดเจน ได้แก่
ความดันโลหิต systolic 160 mmHg หรือ diastolic 110 mmHg (วัดซ้ำห่างกัน 4 ชั่วโมง)
มีโปรตีนในปัสสาวะจำนวนมาก (3+ โดยการตรวจ dipstick)
อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ถือเป็น ครรภ์ครบกำหนด (Term)
หลักการรักษา: การรักษาเดียวที่ได้ผลสำหรับภาวะครรภ์เป็นพิษคือ "การยุติการตั้งครรภ์" เพื่อกำจัดสาเหตุซึ่งคือรก โดยพิจารณาจากสมดุลระหว่างความรุนแรงของโรคในมารดาและความพร้อมของทารก
ในกรณีนี้: อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ (ครบกำหนด) ทารกมีพัฒนาการสมบูรณ์และมีชีวิตรอดได้ดีนอกครรภ์ ร่วมกับโรคมี ความรุนแรงระดับสูง ดังนั้น ข้อบ่งชี้ในการยุติการตั้งครรภ์จึงชัดเจนและต้องทำทันที
การจัดการเร่งด่วน (ในชั่วโมงแรก):
ป้องกันการชัก: ให้ Magnesium sulfate ทางเส้นเลือดทันที (Loading dose 4-6 กรัม ตามด้วย maintenance dose) เพื่อป้องกันการเกิด Eclampsia (ภาวะชักจากครรภ์เป็นพิษ)
ควบคุมความดันโลหิต: ให้ยาลดความดัน เช่น Labetalol, Nifedipine ทางปากหรือเส้นเลือด เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง เช่น เส้นเลือดในสมองแตก
วางแผนการคลอด: เนื่องจากปากมดลูกเริ่มมีการเปลี่ยนแปลง (อาจนุ่มและบางบางส่วน) และทารก NST ปกติ การชักนำการคลอด (Induction of labor) จึงเป็นทางเลือกแรก (First-line management) เพื่อให้คลอดทางช่องคลอด
การดูแลระหว่างคลอด: ต้องดูแลในห้องคลอดหรือห้องผ่าตัด โดยติดตามสัญญาณชีพมารดาและตรวจติดตามสภาพทารก (Continuous fetal monitoring) อย่างใกล้ชิด
ทำไมไม่เลือกช้อยอื่น:
ก. ผิด เพราะการรอคอยคลอดตามธรรมชาติในภาวะรุนแรงแบบนี้มีความเสี่ยงสูงที่โรคจะรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็ว นำไปสู่ Eclampsia, HELLP syndrome, รกลอกตัวก่อนกำหนด หรืออันตรายต่อมารดาและทารก
ค. ผิด เพราะ ห้าม ดูแลแบบผู้ป่วยนอกในภาวะครรภ์เป็นพิษระดับรุนแรง ผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดในโรงพยาบาลเท่านั้น
ง. ผิด เพราะไม่ใช่การรักษาแรกเริ่มทันทีในกรณีนี้ การผ่าตัดคลอดจะทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ เช่น การชักนำการคลอดล้มเหลว, มีสัญญาณทารกขาดออกซิเจน (Fetal distress), อาการมารดาแย่ลงอย่างรวดเร็ว, หรือมีข้อห้ามในการคลอดทางช่องคลอด โดยทั่วไปจะพยายามชักนำการคลอดทางช่องคลอดก่อนหากสภาพปากมดลูกเอื้ออำนวยและทารกปลอดภัย
สรุป: การจัดการที่ถูกต้องคือ การรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล ให้การรักษาเพื่อป้องกันและควบคุมภาวะแทรกซ้อน (ด้วย MgSO4 และยาลดความดัน) พร้อมทั้ง วางแผนยุติการตั้งครรภ์โดยเร็วด้วยการชักนำการคลอด เนื่องจากอายุครรภ์ครบกำหนดและโรคมีระดับความรุนแรงสูง
ก. รับไว้สังเกตอาการในโรงพยาบาล ให้ยาลดความดันและติดตามอาการอย่างใกล้ชิด รอการเจ็บครรภ์คลอดตามธรรมชาติ
ข. รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ให้ยา Magnesium sulfate เพื่อป้องกันการชัก ให้ยาลดความดัน และวางแผนยุติการตั้งครรภ์โดยการชักนำการคลอดทันที
ค. รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ให้ยา Magnesium sulfate และยาลดความดัน จากนั้นนัดติดตามอาการเป็นรายวันแบบผู้ป่วยนอก
ง. ทำการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง (Cesarean section) ทันที เนื่องจากเป็นภาวะรุนแรงและอายุครรภ์ครบกำหนด
เฉลย: ข. รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ให้ยา Magnesium sulfate เพื่อป้องกันการชัก ให้ยาลดความดัน และวางแผนยุติการตั้งครรภ์โดยการชักนำการคลอดทันที
คำอธิบาย:
การวินิจฉัย: ผู้ป่วยมีเกณฑ์การวินิจฉัย ภาวะครรภ์เป็นพิษระดับรุนแรง (Severe Preeclampsia) ชัดเจน ได้แก่
ความดันโลหิต systolic 160 mmHg หรือ diastolic 110 mmHg (วัดซ้ำห่างกัน 4 ชั่วโมง)
มีโปรตีนในปัสสาวะจำนวนมาก (3+ โดยการตรวจ dipstick)
อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ถือเป็น ครรภ์ครบกำหนด (Term)
หลักการรักษา: การรักษาเดียวที่ได้ผลสำหรับภาวะครรภ์เป็นพิษคือ "การยุติการตั้งครรภ์" เพื่อกำจัดสาเหตุซึ่งคือรก โดยพิจารณาจากสมดุลระหว่างความรุนแรงของโรคในมารดาและความพร้อมของทารก
ในกรณีนี้: อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ (ครบกำหนด) ทารกมีพัฒนาการสมบูรณ์และมีชีวิตรอดได้ดีนอกครรภ์ ร่วมกับโรคมี ความรุนแรงระดับสูง ดังนั้น ข้อบ่งชี้ในการยุติการตั้งครรภ์จึงชัดเจนและต้องทำทันที
การจัดการเร่งด่วน (ในชั่วโมงแรก):
ป้องกันการชัก: ให้ Magnesium sulfate ทางเส้นเลือดทันที (Loading dose 4-6 กรัม ตามด้วย maintenance dose) เพื่อป้องกันการเกิด Eclampsia (ภาวะชักจากครรภ์เป็นพิษ)
ควบคุมความดันโลหิต: ให้ยาลดความดัน เช่น Labetalol, Nifedipine ทางปากหรือเส้นเลือด เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง เช่น เส้นเลือดในสมองแตก
วางแผนการคลอด: เนื่องจากปากมดลูกเริ่มมีการเปลี่ยนแปลง (อาจนุ่มและบางบางส่วน) และทารก NST ปกติ การชักนำการคลอด (Induction of labor) จึงเป็นทางเลือกแรก (First-line management) เพื่อให้คลอดทางช่องคลอด
การดูแลระหว่างคลอด: ต้องดูแลในห้องคลอดหรือห้องผ่าตัด โดยติดตามสัญญาณชีพมารดาและตรวจติดตามสภาพทารก (Continuous fetal monitoring) อย่างใกล้ชิด
ทำไมไม่เลือกช้อยอื่น:
ก. ผิด เพราะการรอคอยคลอดตามธรรมชาติในภาวะรุนแรงแบบนี้มีความเสี่ยงสูงที่โรคจะรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็ว นำไปสู่ Eclampsia, HELLP syndrome, รกลอกตัวก่อนกำหนด หรืออันตรายต่อมารดาและทารก
ค. ผิด เพราะ ห้าม ดูแลแบบผู้ป่วยนอกในภาวะครรภ์เป็นพิษระดับรุนแรง ผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดในโรงพยาบาลเท่านั้น
ง. ผิด เพราะไม่ใช่การรักษาแรกเริ่มทันทีในกรณีนี้ การผ่าตัดคลอดจะทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ เช่น การชักนำการคลอดล้มเหลว, มีสัญญาณทารกขาดออกซิเจน (Fetal distress), อาการมารดาแย่ลงอย่างรวดเร็ว, หรือมีข้อห้ามในการคลอดทางช่องคลอด โดยทั่วไปจะพยายามชักนำการคลอดทางช่องคลอดก่อนหากสภาพปากมดลูกเอื้ออำนวยและทารกปลอดภัย
สรุป: การจัดการที่ถูกต้องคือ การรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล ให้การรักษาเพื่อป้องกันและควบคุมภาวะแทรกซ้อน (ด้วย MgSO4 และยาลดความดัน) พร้อมทั้ง วางแผนยุติการตั้งครรภ์โดยเร็วด้วยการชักนำการคลอด เนื่องจากอายุครรภ์ครบกำหนดและโรคมีระดับความรุนแรงสูง
บทความที่เกี่ยวข้อง
มารดาที่มีผลตรวจ VDRL และ FTA-ABS reactive (เป็นบวก) เมื่อ 2 เดือนก่อนคลอด และได้รับยา erythromycin เป็นเวลา 2 สัปดาห์ก่อนคลอด ทารกแรกเกิดควรได้รับการจัดการดูแลอย่างไร?
ผู้ป่วยหญิงอายุ 30 ปี ตั้งครรภ์ มีประวัติปวดศีรษะบ่อยๆ เห็นแสงวูบวาบ แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นไมเกรน วิธีรักษาที่เหมาะสมและปลอดภัยที่สุดในผู้ป่วยรายนี้ (ขณะตั้งครรภ์) คือข้อใด?
ผู้ป่วยชายอายุ 28 ปี บาดเจ็บจากกระสุนปืนที่แขนขวา การตรวจร่างกาย: รู้สึกตัวดี ตอบสนองดี ความดันโลหิต 130/80 mmHg แขนขวา: มีแผลกระจายขนาด 8 ซม. ที่แขนและไหล่ คลำชีพจรที่ข้อมือ (ulnar และ radial) ไม่ได้ การตรวจสืบค้นที่เหมาะสมคืออะไร?
