หญิง 45 ปี กินยาพิษ ซึม หน้าแดง ชีพจรเร็ว รูม่านตาขยาย วินิจฉัยอะไร?
3 ผู้เข้าชม
ผู้ป่วยหญิงอายุ 45 ปี กินยาอะไรไม่รู้มา 2 ชั่วโมง ตรวจร่างกาย: อุณหภูมิ 38°C ชีพจร 130 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 140/90 mmHg ซึม หน้าแดง ปอดปลอดโปร่ง ลำไส้เคลื่อนไหวลดลง รูม่านตา 4 mm ตอบสนองต่อแสง
A. ยาอะมิทริปทีลีน
B. ยาแอมเฟตามีน
C. ยาไดอะซีแพม
D. ยากลุ่มโอปิออยด์
E. สารออร์กาโนฟอสเฟต
ตอบ A. ยาอะมิทริปทีลีน (Amitriptyline)
จากอาการผู้ป่วยหญิงอายุ 45 ปี ที่กินยาอะไรไม่รู้มา 2 ชั่วโมง ตรวจร่างกายพบไข้ 38 องศาเซลเซียส ชีพจรเร็ว 130 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตสูง 140/90 มิลลิเมตรปรอท ภาวะซึม (stupor) หน้าแดง (flushing) ปอดปลอดโปร่ง ลำไส้เคลื่อนไหวลดลง (decreased bowel sounds) และรูม่านตาขยาย 4 มิลลิเมตร ตอบสนองต่อแสง อาการทั้งหมดนี้ประกอบกันเป็นกลุ่มอาการที่ชัดเจนและสอดคล้องกับ กลุ่มอาการพิษจากสารแอนติโคลิเนอร์จิก (Anticholinergic Toxidrome)
เมื่อพิจารณาตัวเลือกยาที่เป็นไปได้ A. ยาอะมิทริปทีลีน (Amitriptyline) เป็นสาเหตุที่มีความน่าจะเป็นสูงที่สุด
เหตุผลเชิงลึกทางการแพทย์ที่เลือกอะมิทริปทีลีน:
1. กลไกการออกฤทธิ์และพิษวิทยา:
อะมิทริปทีลีนเป็น tricyclic antidepressant (TCA) ที่ออกฤทธิ์ยับยั้ง muscarinic acetylcholine receptors
ทำให้เกิดกลุ่มอาการแอนติโคลิเนอร์จิกแบบครบถ้วน
นอกจากนี้ยังยับยั้ง sodium channels ในหัวใจ ทำให้เกิด cardiac toxicity
2. ลักษณะทางคลินิกที่สอดคล้องกับแอนติโคลิเนอร์จิกท็อกซิโดรม:
Hot as a hare: มีไข้จาก inability to sweat
Red as a beet: หน้าแดงจาก vasodilation
Dry as a bone: ผิวหนังและเยื่อบุแห้ง (แม้ไม่ระบุชัดเจนแต่ inferred จากอาการอื่น)
Blind as a bat: ม่านตาขยายและมองไม่ชัด
Mad as a hatter: สับสน ซึม ภาวะ altered mental status
Full as a flask: urinary retention (แม้ไม่ระบุแต่เป็นลักษณะเฉพาะ)
3. อาการอื่นๆ ที่สนับสนุน:
ลำไส้เคลื่อนไหวลดลงจากภาวะ paralytic ileus
ความดันโลหิตสูงและชีพจรเร็วจากการบล็อก parasympathetic tone
ภาวะซึมจากฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลาง
การวินิจฉัยแยกโรคกับตัวเลือกอื่นๆ:
B. แอมเฟตามีน: ทำให้เกิด sympathetic overactivity แต่ไม่ทำให้ซึมและม่านตาควรขยายมากกว่า
C. ไดอะซีแพม: ทำให้ซึมแต่ไม่ทำให้มีไข้ หน้าแดง หรือม่านตาขยาย
D. โอปิออยด์: ทำให้ซึมและกดการหายใจ แต่ม่านตาจะห่างไม่ขยาย
E. ออร์กาโนฟอสเฟต: ทำให้เกิด cholinergic crisis ซึ่งมีอาการตรงข้ามกันทั้งหมด
การจัดการผู้ป่วยอย่างเร่งด่วน:
การประเมินและรักษาทางเดินหายใจ เนื่องจากอาจมีภาวะกดการหายใจร่วม
การล้างท้อง เนื่องจากยังอยู่ในระยะ 2 ชั่วโมงหลังกินยา
ให้ activated charcoal เพื่อดูดซับยาที่เหลืออยู่
ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เนื่องจาก TCA ทำให้เกิด QRS widening และ arrhythmia
พิจารณาให้ sodium bicarbonate หากมี QRS กว้างกว่า 100 มิลลิวินาที
การรักษาประคับประคอง อาการอื่นๆ
กลไกการเกิดอาการเฉพาะ:
ไข้เกิดจากการไม่สามารถระบายความร้อนผ่านการขับเหงื่อ
ม่านตาขยายจากการบล็อก muscarinic receptors ที่ pupillary sphincter muscle
ลำไส้เคลื่อนไหวลดลงจากการบล็อก parasympathetic stimulation
ภาวะซึมจากฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลาง
โดยสรุป then อะมิทริปทีลีนเป็นสาเหตุที่น่าจะเป็นที่สุด เนื่องจากทำให้เกิดกลุ่มอาการแอนติโคลิเนอร์จิกที่ครบถ้วนและสอดคล้องกับอาการทางคลินิกทั้งหมดที่พบในผู้ป่วยรายนี้
A. ยาอะมิทริปทีลีน
B. ยาแอมเฟตามีน
C. ยาไดอะซีแพม
D. ยากลุ่มโอปิออยด์
E. สารออร์กาโนฟอสเฟต
ตอบ A. ยาอะมิทริปทีลีน (Amitriptyline)
จากอาการผู้ป่วยหญิงอายุ 45 ปี ที่กินยาอะไรไม่รู้มา 2 ชั่วโมง ตรวจร่างกายพบไข้ 38 องศาเซลเซียส ชีพจรเร็ว 130 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตสูง 140/90 มิลลิเมตรปรอท ภาวะซึม (stupor) หน้าแดง (flushing) ปอดปลอดโปร่ง ลำไส้เคลื่อนไหวลดลง (decreased bowel sounds) และรูม่านตาขยาย 4 มิลลิเมตร ตอบสนองต่อแสง อาการทั้งหมดนี้ประกอบกันเป็นกลุ่มอาการที่ชัดเจนและสอดคล้องกับ กลุ่มอาการพิษจากสารแอนติโคลิเนอร์จิก (Anticholinergic Toxidrome)
เมื่อพิจารณาตัวเลือกยาที่เป็นไปได้ A. ยาอะมิทริปทีลีน (Amitriptyline) เป็นสาเหตุที่มีความน่าจะเป็นสูงที่สุด
เหตุผลเชิงลึกทางการแพทย์ที่เลือกอะมิทริปทีลีน:
1. กลไกการออกฤทธิ์และพิษวิทยา:
อะมิทริปทีลีนเป็น tricyclic antidepressant (TCA) ที่ออกฤทธิ์ยับยั้ง muscarinic acetylcholine receptors
ทำให้เกิดกลุ่มอาการแอนติโคลิเนอร์จิกแบบครบถ้วน
นอกจากนี้ยังยับยั้ง sodium channels ในหัวใจ ทำให้เกิด cardiac toxicity
2. ลักษณะทางคลินิกที่สอดคล้องกับแอนติโคลิเนอร์จิกท็อกซิโดรม:
Hot as a hare: มีไข้จาก inability to sweat
Red as a beet: หน้าแดงจาก vasodilation
Dry as a bone: ผิวหนังและเยื่อบุแห้ง (แม้ไม่ระบุชัดเจนแต่ inferred จากอาการอื่น)
Blind as a bat: ม่านตาขยายและมองไม่ชัด
Mad as a hatter: สับสน ซึม ภาวะ altered mental status
Full as a flask: urinary retention (แม้ไม่ระบุแต่เป็นลักษณะเฉพาะ)
3. อาการอื่นๆ ที่สนับสนุน:
ลำไส้เคลื่อนไหวลดลงจากภาวะ paralytic ileus
ความดันโลหิตสูงและชีพจรเร็วจากการบล็อก parasympathetic tone
ภาวะซึมจากฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลาง
การวินิจฉัยแยกโรคกับตัวเลือกอื่นๆ:
B. แอมเฟตามีน: ทำให้เกิด sympathetic overactivity แต่ไม่ทำให้ซึมและม่านตาควรขยายมากกว่า
C. ไดอะซีแพม: ทำให้ซึมแต่ไม่ทำให้มีไข้ หน้าแดง หรือม่านตาขยาย
D. โอปิออยด์: ทำให้ซึมและกดการหายใจ แต่ม่านตาจะห่างไม่ขยาย
E. ออร์กาโนฟอสเฟต: ทำให้เกิด cholinergic crisis ซึ่งมีอาการตรงข้ามกันทั้งหมด
การจัดการผู้ป่วยอย่างเร่งด่วน:
การประเมินและรักษาทางเดินหายใจ เนื่องจากอาจมีภาวะกดการหายใจร่วม
การล้างท้อง เนื่องจากยังอยู่ในระยะ 2 ชั่วโมงหลังกินยา
ให้ activated charcoal เพื่อดูดซับยาที่เหลืออยู่
ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เนื่องจาก TCA ทำให้เกิด QRS widening และ arrhythmia
พิจารณาให้ sodium bicarbonate หากมี QRS กว้างกว่า 100 มิลลิวินาที
การรักษาประคับประคอง อาการอื่นๆ
กลไกการเกิดอาการเฉพาะ:
ไข้เกิดจากการไม่สามารถระบายความร้อนผ่านการขับเหงื่อ
ม่านตาขยายจากการบล็อก muscarinic receptors ที่ pupillary sphincter muscle
ลำไส้เคลื่อนไหวลดลงจากการบล็อก parasympathetic stimulation
ภาวะซึมจากฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลาง
โดยสรุป then อะมิทริปทีลีนเป็นสาเหตุที่น่าจะเป็นที่สุด เนื่องจากทำให้เกิดกลุ่มอาการแอนติโคลิเนอร์จิกที่ครบถ้วนและสอดคล้องกับอาการทางคลินิกทั้งหมดที่พบในผู้ป่วยรายนี้
