หญิง 45 ปี กินยาพิษ ซึม หน้าแดง ชีพจรเร็ว รูม่านตาขยาย วินิจฉัยอะไร?
อัพเดทล่าสุด: 15 ธ.ค. 2025
60 ผู้เข้าชม
ผู้ป่วยหญิงอายุ 45 ปี กินยาอะไรไม่รู้มา 2 ชั่วโมง ตรวจร่างกาย: อุณหภูมิ 38°C ชีพจร 130 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 140/90 mmHg ซึม หน้าแดง ปอดปลอดโปร่ง ลำไส้เคลื่อนไหวลดลง รูม่านตา 4 mm ตอบสนองต่อแสง
A. ยาอะมิทริปทีลีน
B. ยาแอมเฟตามีน
C. ยาไดอะซีแพม
D. ยากลุ่มโอปิออยด์
E. สารออร์กาโนฟอสเฟต
ตอบ A. ยาอะมิทริปทีลีน (Amitriptyline)
จากอาการผู้ป่วยหญิงอายุ 45 ปี ที่กินยาอะไรไม่รู้มา 2 ชั่วโมง ตรวจร่างกายพบไข้ 38 องศาเซลเซียส ชีพจรเร็ว 130 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตสูง 140/90 มิลลิเมตรปรอท ภาวะซึม (stupor) หน้าแดง (flushing) ปอดปลอดโปร่ง ลำไส้เคลื่อนไหวลดลง (decreased bowel sounds) และรูม่านตาขยาย 4 มิลลิเมตร ตอบสนองต่อแสง อาการทั้งหมดนี้ประกอบกันเป็นกลุ่มอาการที่ชัดเจนและสอดคล้องกับ กลุ่มอาการพิษจากสารแอนติโคลิเนอร์จิก (Anticholinergic Toxidrome)
เมื่อพิจารณาตัวเลือกยาที่เป็นไปได้ A. ยาอะมิทริปทีลีน (Amitriptyline) เป็นสาเหตุที่มีความน่าจะเป็นสูงที่สุด
เหตุผลเชิงลึกทางการแพทย์ที่เลือกอะมิทริปทีลีน:
1. กลไกการออกฤทธิ์และพิษวิทยา:
อะมิทริปทีลีนเป็น tricyclic antidepressant (TCA) ที่ออกฤทธิ์ยับยั้ง muscarinic acetylcholine receptors
ทำให้เกิดกลุ่มอาการแอนติโคลิเนอร์จิกแบบครบถ้วน
นอกจากนี้ยังยับยั้ง sodium channels ในหัวใจ ทำให้เกิด cardiac toxicity
2. ลักษณะทางคลินิกที่สอดคล้องกับแอนติโคลิเนอร์จิกท็อกซิโดรม:
Hot as a hare: มีไข้จาก inability to sweat
Red as a beet: หน้าแดงจาก vasodilation
Dry as a bone: ผิวหนังและเยื่อบุแห้ง (แม้ไม่ระบุชัดเจนแต่ inferred จากอาการอื่น)
Blind as a bat: ม่านตาขยายและมองไม่ชัด
Mad as a hatter: สับสน ซึม ภาวะ altered mental status
Full as a flask: urinary retention (แม้ไม่ระบุแต่เป็นลักษณะเฉพาะ)
3. อาการอื่นๆ ที่สนับสนุน:
ลำไส้เคลื่อนไหวลดลงจากภาวะ paralytic ileus
ความดันโลหิตสูงและชีพจรเร็วจากการบล็อก parasympathetic tone
ภาวะซึมจากฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลาง
การวินิจฉัยแยกโรคกับตัวเลือกอื่นๆ:
B. แอมเฟตามีน: ทำให้เกิด sympathetic overactivity แต่ไม่ทำให้ซึมและม่านตาควรขยายมากกว่า
C. ไดอะซีแพม: ทำให้ซึมแต่ไม่ทำให้มีไข้ หน้าแดง หรือม่านตาขยาย
D. โอปิออยด์: ทำให้ซึมและกดการหายใจ แต่ม่านตาจะห่างไม่ขยาย
E. ออร์กาโนฟอสเฟต: ทำให้เกิด cholinergic crisis ซึ่งมีอาการตรงข้ามกันทั้งหมด
การจัดการผู้ป่วยอย่างเร่งด่วน:
การประเมินและรักษาทางเดินหายใจ เนื่องจากอาจมีภาวะกดการหายใจร่วม
การล้างท้อง เนื่องจากยังอยู่ในระยะ 2 ชั่วโมงหลังกินยา
ให้ activated charcoal เพื่อดูดซับยาที่เหลืออยู่
ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เนื่องจาก TCA ทำให้เกิด QRS widening และ arrhythmia
พิจารณาให้ sodium bicarbonate หากมี QRS กว้างกว่า 100 มิลลิวินาที
การรักษาประคับประคอง อาการอื่นๆ
กลไกการเกิดอาการเฉพาะ:
ไข้เกิดจากการไม่สามารถระบายความร้อนผ่านการขับเหงื่อ
ม่านตาขยายจากการบล็อก muscarinic receptors ที่ pupillary sphincter muscle
ลำไส้เคลื่อนไหวลดลงจากการบล็อก parasympathetic stimulation
ภาวะซึมจากฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลาง
โดยสรุป then อะมิทริปทีลีนเป็นสาเหตุที่น่าจะเป็นที่สุด เนื่องจากทำให้เกิดกลุ่มอาการแอนติโคลิเนอร์จิกที่ครบถ้วนและสอดคล้องกับอาการทางคลินิกทั้งหมดที่พบในผู้ป่วยรายนี้
A. ยาอะมิทริปทีลีน
B. ยาแอมเฟตามีน
C. ยาไดอะซีแพม
D. ยากลุ่มโอปิออยด์
E. สารออร์กาโนฟอสเฟต
ตอบ A. ยาอะมิทริปทีลีน (Amitriptyline)
จากอาการผู้ป่วยหญิงอายุ 45 ปี ที่กินยาอะไรไม่รู้มา 2 ชั่วโมง ตรวจร่างกายพบไข้ 38 องศาเซลเซียส ชีพจรเร็ว 130 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตสูง 140/90 มิลลิเมตรปรอท ภาวะซึม (stupor) หน้าแดง (flushing) ปอดปลอดโปร่ง ลำไส้เคลื่อนไหวลดลง (decreased bowel sounds) และรูม่านตาขยาย 4 มิลลิเมตร ตอบสนองต่อแสง อาการทั้งหมดนี้ประกอบกันเป็นกลุ่มอาการที่ชัดเจนและสอดคล้องกับ กลุ่มอาการพิษจากสารแอนติโคลิเนอร์จิก (Anticholinergic Toxidrome)
เมื่อพิจารณาตัวเลือกยาที่เป็นไปได้ A. ยาอะมิทริปทีลีน (Amitriptyline) เป็นสาเหตุที่มีความน่าจะเป็นสูงที่สุด
เหตุผลเชิงลึกทางการแพทย์ที่เลือกอะมิทริปทีลีน:
1. กลไกการออกฤทธิ์และพิษวิทยา:
อะมิทริปทีลีนเป็น tricyclic antidepressant (TCA) ที่ออกฤทธิ์ยับยั้ง muscarinic acetylcholine receptors
ทำให้เกิดกลุ่มอาการแอนติโคลิเนอร์จิกแบบครบถ้วน
นอกจากนี้ยังยับยั้ง sodium channels ในหัวใจ ทำให้เกิด cardiac toxicity
2. ลักษณะทางคลินิกที่สอดคล้องกับแอนติโคลิเนอร์จิกท็อกซิโดรม:
Hot as a hare: มีไข้จาก inability to sweat
Red as a beet: หน้าแดงจาก vasodilation
Dry as a bone: ผิวหนังและเยื่อบุแห้ง (แม้ไม่ระบุชัดเจนแต่ inferred จากอาการอื่น)
Blind as a bat: ม่านตาขยายและมองไม่ชัด
Mad as a hatter: สับสน ซึม ภาวะ altered mental status
Full as a flask: urinary retention (แม้ไม่ระบุแต่เป็นลักษณะเฉพาะ)
3. อาการอื่นๆ ที่สนับสนุน:
ลำไส้เคลื่อนไหวลดลงจากภาวะ paralytic ileus
ความดันโลหิตสูงและชีพจรเร็วจากการบล็อก parasympathetic tone
ภาวะซึมจากฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลาง
การวินิจฉัยแยกโรคกับตัวเลือกอื่นๆ:
B. แอมเฟตามีน: ทำให้เกิด sympathetic overactivity แต่ไม่ทำให้ซึมและม่านตาควรขยายมากกว่า
C. ไดอะซีแพม: ทำให้ซึมแต่ไม่ทำให้มีไข้ หน้าแดง หรือม่านตาขยาย
D. โอปิออยด์: ทำให้ซึมและกดการหายใจ แต่ม่านตาจะห่างไม่ขยาย
E. ออร์กาโนฟอสเฟต: ทำให้เกิด cholinergic crisis ซึ่งมีอาการตรงข้ามกันทั้งหมด
การจัดการผู้ป่วยอย่างเร่งด่วน:
การประเมินและรักษาทางเดินหายใจ เนื่องจากอาจมีภาวะกดการหายใจร่วม
การล้างท้อง เนื่องจากยังอยู่ในระยะ 2 ชั่วโมงหลังกินยา
ให้ activated charcoal เพื่อดูดซับยาที่เหลืออยู่
ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เนื่องจาก TCA ทำให้เกิด QRS widening และ arrhythmia
พิจารณาให้ sodium bicarbonate หากมี QRS กว้างกว่า 100 มิลลิวินาที
การรักษาประคับประคอง อาการอื่นๆ
กลไกการเกิดอาการเฉพาะ:
ไข้เกิดจากการไม่สามารถระบายความร้อนผ่านการขับเหงื่อ
ม่านตาขยายจากการบล็อก muscarinic receptors ที่ pupillary sphincter muscle
ลำไส้เคลื่อนไหวลดลงจากการบล็อก parasympathetic stimulation
ภาวะซึมจากฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลาง
โดยสรุป then อะมิทริปทีลีนเป็นสาเหตุที่น่าจะเป็นที่สุด เนื่องจากทำให้เกิดกลุ่มอาการแอนติโคลิเนอร์จิกที่ครบถ้วนและสอดคล้องกับอาการทางคลินิกทั้งหมดที่พบในผู้ป่วยรายนี้
บทความที่เกี่ยวข้อง
ฝึกทำข้อสอบ MEQ เรื่อง Acute Kidney Injury (AKI) ตัวอย่างโจทย์ภาวะไตวายเฉียบพลัน ครอบคลุมการแยกสาเหตุ pre-renal, intra-renal, post-renal, การแปลผล urine electrolytes และ fractional excretion of sodium (FENa), การให้ fluid resuscitation, การปรับขนาดยาตาม eGFR, และข้อบ่งชี้ในการฟอกเลือดด่วน
ฝึกทำข้อสอบ MEQ เรื่อง Acute Decompensated Heart Failure ตัวอย่างโจทย์ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ครอบคลุมการประเมิน volume overload vs low perfusion, การให้ยาขับปัสสาวะ Furosemide, การปรับยาในผู้ป่วย hypotensive, การให้ inotropes และ vasodilator อย่างเหมาะสม รวมถึงการให้คำแนะนำผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน
ฝึกทำข้อสอบ MEQ เรื่อง Thyrotoxicosis ตัวอย่างโจทย์ภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษ ตั้งแต่การซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อแยกสาเหตุ, การแปลผล thyroid function test, การเลือกใช้ยา methimazole, PTU, beta-blocker, และการจัดการภาวะ thyroid storm ที่รุนแรง เหมาะสำหรับแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์
