ชาย 70 ปี COPD ใช้เครื่องช่วยหายใจ หายใจลำบากมากขึ้น หน้าอกซีกขวาสูง ลำคอเอียงซ้าย ความดันตก จัดการอย่างไร?
อัพเดทล่าสุด: 15 ธ.ค. 2025
66 ผู้เข้าชม
ผู้ป่วยชายอายุ 70 ปี มีโรคประจำตัวเป็น COPD มาโรงพยาบาลด้วยอาการ COPD รุนแรงฉับพลัน ใช้เครื่องช่วยหายใจ Birds ventilator ต่อมาอาการหายใจลำบากมากขึ้นเรื่อยๆ ตรวจร่างกาย: หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว ความดันโลหิต 90/70 mmHg หน้าอก: ซีกขวาสูงขึ้น การเคลื่อนไหวของหน้าอกและเสียงหายใจด้านขวาลดลง ลำคอเอียงไปด้านซ้าย เสียงก้องกว่าปกติเมื่อเคาะปอดด้านขวา?
A. เอกซเรย์ทรวงอก
B. การใส่ท่อระบายน้ำและอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอด
C. การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
D. ยาดอบูทามีน
ตอบ B. การใส่ท่อระบายน้ำและอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอด (ICD - Intercostal Chest Drain)
จากอาการผู้ป่วยชายอายุ 70 ปี ที่มีโรคประจำตัว COPD และกำลังใช้เครื่องช่วยหายใจ Birds ventilator เกิดอาการหายใจลำบากมากขึ้นเรื่อยๆ ตรวจร่างกายพบความดันโลหิตต่ำ 90/70 mmHg หน้าอกซีกขวาสูงขึ้น การเคลื่อนไหวของหน้าอกและเสียงหายใจด้านขวาลดลง ลำคอเอียงไปด้านซ้าย เสียงก้องกว่าปกติเมื่อเคาะปอดด้านขวา อาการทั้งหมดนี้ชี้ให้เห็นถึงภาวะฉุกเฉินที่คุกคามชีวิต นั่นคือ ภาวะโพรงเยื่อหุ้มปอดมีอากาศชนิดตึงเครียด (Tension Pneumothorax)
กลไกการเกิดภาวะนี้ในผู้ป่วย COPD ที่ใช้เครื่องช่วยหายใจเกิดจากอากาศรั่วจากถุงลมปอดที่เปราะบางเนื่องจากโรค COPD เข้าสู่ช่องเยื่อหุ้มปอด แต่ไม่สามารถระบายออกได้ ทำให้มีความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ความดันที่สูงนี้จะกดดันปอดข้างเดียวกันให้แฟบลง กดดัน mediastinum ให้เคลื่อนที่ไปด้านตรงข้าม และกดดันหลอดเลือดใหญ่ทำให้ venous return กลับสู่หัวใจลดลง ส่งผลให้ cardiac output ลดต่ำลงจนเกิด hemodynamic instability
เมื่อพิจารณาตัวเลือกการจัดการที่เหมาะสมที่สุด B. การใส่ท่อระบายน้ำและอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอด (ICD - Intercostal Chest Drain) เป็นการรักษาที่จำเป็นและเร่งด่วนที่สุด
เหตุผลเชิงลึกทางการแพทย์ที่เลือกการใส่ท่อระบายน้ำและอากาศ:
1. การแก้ไขสาเหตุโดยตรง:
การใส่ท่อระบายน้ำและอากาศจะปล่อยอากาศที่ค้างอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอดออกทันที
ลดความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดที่กำลังกดดันอวัยวะสำคัญ
ทำให้ปอดสามารถขยายตัวได้อีกครั้ง
2. อาการทางคลินิกที่บ่งชี้ความรุนแรง:
ความดันโลหิตต่ำ 90/70 mmHg บ่งชี้ hemodynamic compromise
ลำคอเอียงไปด้านซ้าย (tracheal shift) เป็น classic sign ของ tension pneumothorax
เสียงหายใจลดลงและเสียงก้องกว่าปกติเมื่อเคาะ
3. ความเร่งด่วนในการรักษา:
Tension pneumothorax เป็นภาวะที่ต้องรักษาก่อนตรวจเพิ่มเติม
หากรอการตรวจ CXR อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้
การพิจารณาตัวเลือกอื่นๆ:
A. เอกซเรย์ทรวงอก:
ใช้เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
แต่ไม่ควรทำก่อนการรักษาในกรณีที่สงสัย tension pneumothorax ชัดเจน
C. การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ:
สำคัญสำหรับรักษา hemodynamic stability
แต่ไม่แก้ไขสาเหตุหลักคือความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดที่สูง
D. ยาดอบูทามีน:
ใช้เพิ่ม cardiac output
แต่ไม่เหมาะสมเนื่องจากไม่ได้แก้ไขสาเหตุของ low cardiac output
แนวทางการจัดการผู้ป่วยอย่างครบถ้วน:
ใส่ท่อระบายน้ำและอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอดทันที ที่ด้านข้างของหน้าอกซีกขวา
ให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง เพื่อแก้ไข hypoxia
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เพื่อรักษาความดันโลหิต
ตรวจติดตามสัญญาณชีพ อย่างใกล้ชิด
ส่งตรวจ CXR หลังการรักษา เพื่อยืนยันตำแหน่งท่อและประสิทธิภาพการรักษา
ข้อควรระวัง:
ควรใช้เทคนิค sterile technique ในการใส่ท่อ
ตำแหน่งที่แนะนำคือบริเวณ mid-axillary line ช่วงระหว่างซี่โครงที่ 4-5
ต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิดหลังใส่ท่อ
โดยสรุป การใส่ท่อระบายน้ำและอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นการจัดการที่เหมาะสมที่สุด เนื่องจากเป็น definitive treatment สำหรับ tension pneumothorax และสามารถแก้ไขทั้ง respiratory distress และ hemodynamic instability ได้อย่างรวดเร็ว
A. เอกซเรย์ทรวงอก
B. การใส่ท่อระบายน้ำและอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอด
C. การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
D. ยาดอบูทามีน
ตอบ B. การใส่ท่อระบายน้ำและอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอด (ICD - Intercostal Chest Drain)
จากอาการผู้ป่วยชายอายุ 70 ปี ที่มีโรคประจำตัว COPD และกำลังใช้เครื่องช่วยหายใจ Birds ventilator เกิดอาการหายใจลำบากมากขึ้นเรื่อยๆ ตรวจร่างกายพบความดันโลหิตต่ำ 90/70 mmHg หน้าอกซีกขวาสูงขึ้น การเคลื่อนไหวของหน้าอกและเสียงหายใจด้านขวาลดลง ลำคอเอียงไปด้านซ้าย เสียงก้องกว่าปกติเมื่อเคาะปอดด้านขวา อาการทั้งหมดนี้ชี้ให้เห็นถึงภาวะฉุกเฉินที่คุกคามชีวิต นั่นคือ ภาวะโพรงเยื่อหุ้มปอดมีอากาศชนิดตึงเครียด (Tension Pneumothorax)
กลไกการเกิดภาวะนี้ในผู้ป่วย COPD ที่ใช้เครื่องช่วยหายใจเกิดจากอากาศรั่วจากถุงลมปอดที่เปราะบางเนื่องจากโรค COPD เข้าสู่ช่องเยื่อหุ้มปอด แต่ไม่สามารถระบายออกได้ ทำให้มีความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ความดันที่สูงนี้จะกดดันปอดข้างเดียวกันให้แฟบลง กดดัน mediastinum ให้เคลื่อนที่ไปด้านตรงข้าม และกดดันหลอดเลือดใหญ่ทำให้ venous return กลับสู่หัวใจลดลง ส่งผลให้ cardiac output ลดต่ำลงจนเกิด hemodynamic instability
เมื่อพิจารณาตัวเลือกการจัดการที่เหมาะสมที่สุด B. การใส่ท่อระบายน้ำและอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอด (ICD - Intercostal Chest Drain) เป็นการรักษาที่จำเป็นและเร่งด่วนที่สุด
เหตุผลเชิงลึกทางการแพทย์ที่เลือกการใส่ท่อระบายน้ำและอากาศ:
1. การแก้ไขสาเหตุโดยตรง:
การใส่ท่อระบายน้ำและอากาศจะปล่อยอากาศที่ค้างอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอดออกทันที
ลดความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดที่กำลังกดดันอวัยวะสำคัญ
ทำให้ปอดสามารถขยายตัวได้อีกครั้ง
2. อาการทางคลินิกที่บ่งชี้ความรุนแรง:
ความดันโลหิตต่ำ 90/70 mmHg บ่งชี้ hemodynamic compromise
ลำคอเอียงไปด้านซ้าย (tracheal shift) เป็น classic sign ของ tension pneumothorax
เสียงหายใจลดลงและเสียงก้องกว่าปกติเมื่อเคาะ
3. ความเร่งด่วนในการรักษา:
Tension pneumothorax เป็นภาวะที่ต้องรักษาก่อนตรวจเพิ่มเติม
หากรอการตรวจ CXR อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้
การพิจารณาตัวเลือกอื่นๆ:
A. เอกซเรย์ทรวงอก:
ใช้เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
แต่ไม่ควรทำก่อนการรักษาในกรณีที่สงสัย tension pneumothorax ชัดเจน
C. การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ:
สำคัญสำหรับรักษา hemodynamic stability
แต่ไม่แก้ไขสาเหตุหลักคือความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดที่สูง
D. ยาดอบูทามีน:
ใช้เพิ่ม cardiac output
แต่ไม่เหมาะสมเนื่องจากไม่ได้แก้ไขสาเหตุของ low cardiac output
แนวทางการจัดการผู้ป่วยอย่างครบถ้วน:
ใส่ท่อระบายน้ำและอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอดทันที ที่ด้านข้างของหน้าอกซีกขวา
ให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง เพื่อแก้ไข hypoxia
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เพื่อรักษาความดันโลหิต
ตรวจติดตามสัญญาณชีพ อย่างใกล้ชิด
ส่งตรวจ CXR หลังการรักษา เพื่อยืนยันตำแหน่งท่อและประสิทธิภาพการรักษา
ข้อควรระวัง:
ควรใช้เทคนิค sterile technique ในการใส่ท่อ
ตำแหน่งที่แนะนำคือบริเวณ mid-axillary line ช่วงระหว่างซี่โครงที่ 4-5
ต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิดหลังใส่ท่อ
โดยสรุป การใส่ท่อระบายน้ำและอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นการจัดการที่เหมาะสมที่สุด เนื่องจากเป็น definitive treatment สำหรับ tension pneumothorax และสามารถแก้ไขทั้ง respiratory distress และ hemodynamic instability ได้อย่างรวดเร็ว
บทความที่เกี่ยวข้อง
ฝึกทำข้อสอบ MEQ เรื่อง Acute Kidney Injury (AKI) ตัวอย่างโจทย์ภาวะไตวายเฉียบพลัน ครอบคลุมการแยกสาเหตุ pre-renal, intra-renal, post-renal, การแปลผล urine electrolytes และ fractional excretion of sodium (FENa), การให้ fluid resuscitation, การปรับขนาดยาตาม eGFR, และข้อบ่งชี้ในการฟอกเลือดด่วน
ฝึกทำข้อสอบ MEQ เรื่อง Acute Decompensated Heart Failure ตัวอย่างโจทย์ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ครอบคลุมการประเมิน volume overload vs low perfusion, การให้ยาขับปัสสาวะ Furosemide, การปรับยาในผู้ป่วย hypotensive, การให้ inotropes และ vasodilator อย่างเหมาะสม รวมถึงการให้คำแนะนำผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน
ฝึกทำข้อสอบ MEQ เรื่อง Thyrotoxicosis ตัวอย่างโจทย์ภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษ ตั้งแต่การซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อแยกสาเหตุ, การแปลผล thyroid function test, การเลือกใช้ยา methimazole, PTU, beta-blocker, และการจัดการภาวะ thyroid storm ที่รุนแรง เหมาะสำหรับแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์
